規(guī)范化評(píng)估在胸部腫瘤病人放療毒副反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中的應(yīng)用

柳麗娜，孫 麗，周秀敏

規(guī)范化評(píng)估在胸部腫瘤病人放療毒副反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中的應(yīng)用

柳麗娜，孫 麗，周秀敏

[目的]探討規(guī)范化評(píng)估在胸部腫瘤病人放療毒副反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]2014年10月—2015年8月在胸部腫瘤2科隨機(jī)選取100例胸部腫瘤放療病人為對(duì)照組，采取常規(guī)護(hù)理；在胸部腫瘤4科隨機(jī)選取100例胸部腫瘤放療病人為觀察組，應(yīng)用護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)卡對(duì)病人進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，比較兩組病人放射性損傷毒副反應(yīng)發(fā)生情況。[結(jié)果]觀察組胸部放療病人放射性肺炎、放射性食管炎和放射性皮膚炎的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]胸部腫瘤病人放療期間給予規(guī)范化護(hù)理評(píng)估和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可降低病人放療毒副反應(yīng)的發(fā)生。

規(guī)范化護(hù)理；胸部腫瘤；放療；毒副反應(yīng)；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

胸部腫瘤是指發(fā)生在胸壁、縱隔、肺臟、食管的惡性腫瘤。放療是胸部腫瘤綜合治療中主要治療方式之一，在一定劑量范圍內(nèi)，劑量與療效呈正相關(guān)，但是在追求更佳療效的同時(shí)，隨著放療劑量的增加，不良反應(yīng)也隨之增加。放射性肺炎、食管炎和皮膚炎是胸部腫瘤放療的三大主要并發(fā)癥，直接影響治療療效和降低病人生活質(zhì)量。本研究通過(guò)建立放療評(píng)估卡，為病人實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理評(píng)估和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，降低了病人放療副反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年10月—2015年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心胸部腫瘤2科隨機(jī)選取100例胸部腫瘤放療病人為對(duì)照組，其中男78例，女22例；年齡19歲～80歲；肺癌81例，食管癌16例，其他疾病3例；放療總劑量36 Gy～70 Gy，放療次數(shù)18次～33次。在胸部腫瘤4科隨機(jī)選取100例胸部腫瘤放療病人為觀察組，其中男75例，女25例；年齡12歲～82歲；肺癌79例，食管癌14例，其他疾病7例；放療總劑量36 Gy～70 Gy，放療次數(shù)18次～33次。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)卡(見(jiàn)表1)對(duì)病人進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。比較病人放射性損傷情況，統(tǒng)計(jì)分析所得結(jié)果。

表1 胸部腫瘤放療護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)卡

1.2.1 毒副反應(yīng)定義、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理措施

1.2.1.1 放射性肺炎的定義、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理措施 放射性肺炎是由于在放療過(guò)程中,正常肺組織受到照射損傷而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)。根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組急性及晚期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，放射性肺損傷分為6 個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難；Ⅱ級(jí)：持續(xù)咳嗽需用麻醉性鎮(zhèn)咳藥，稍活動(dòng)即呼吸困難，但休息時(shí)無(wú)呼吸困難；Ⅲ級(jí)：重度咳嗽，對(duì)麻醉性鎮(zhèn)咳藥無(wú)效，或休息時(shí)呼吸困難，臨床或影像有急性放射性肺炎(radiation pneumonitis,RP)的證據(jù)，間斷吸氧或可能需皮質(zhì)激素治療；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣治療；Ⅴ級(jí)：致命性呼吸困難。處理措施：呼吸功能鍛煉、氧療、霧化吸入、激素治療、抗生素治療、維生素治療。

1.2.1.2 放射性食管炎的定義、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理措施 在胸部及頭頸部惡性腫瘤放療中,照射野內(nèi)正常食管黏膜發(fā)生充血水腫,臨床上表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后燒灼感、局部疼痛且進(jìn)食后加重,稱(chēng)為放射性食管炎。根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組放射性食管炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，放射性食管炎分為5個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥、非麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流飲食；Ⅱ級(jí)：中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)：重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重下降大于15%,需鼻飼或靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；Ⅳ級(jí)：完全梗阻，潰瘍、穿孔或瘺管形成。處理措施：霧化吸入、口服黏膜保護(hù)劑、口服局部止痛劑、激素治療、抗生素治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.1.3 放射性皮膚炎的定義、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理措施 根據(jù)美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組放射性皮膚炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，放射性皮膚炎分為5個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)：點(diǎn)或片狀紅斑或脫毛或干性脫皮或出汗減少；Ⅱ級(jí)：明顯紅斑或斑狀濕性脫皮或水腫；Ⅲ級(jí)：融合性濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)：潰瘍或出血、壞死。處理措施：應(yīng)用保濕乳液或爐甘石洗劑、比亞芬、人工細(xì)胞愈合膜、激素藥膏。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1.2.2.1 放療前的信息采集和健康教育指導(dǎo) 研究表明,放射性肺損傷是制約放療劑量提高的主要因素[2-4]，目前對(duì)放射性肺炎及其后形成的肺纖維化并無(wú)特效治療方法，因此預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生具有重要的臨床意義。放療前，首先做好病人病史和基本信息采集，過(guò)濾出有可能增加病人放療副反應(yīng)的因素，便于在放療實(shí)施的過(guò)程中重點(diǎn)觀察；其次，詳細(xì)向病人講解胸部放療的毒副反應(yīng)，生活、飲食各方面應(yīng)該注意的細(xì)節(jié)(如何保護(hù)放射野皮膚？如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉？飲食宜忌等)。根據(jù)美國(guó)護(hù)理專(zhuān)家?jiàn)W瑞姆于1971年首次提出自理學(xué)說(shuō)護(hù)理理論，用完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育3種基本護(hù)理方法來(lái)滿(mǎn)足病人的自理需求。將預(yù)防工作做到前面，教會(huì)病人自我觀察，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，最大限度地降低毒副反應(yīng)的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度。

1.2.2.2 放療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)措施 自病人開(kāi)始放療起，責(zé)任護(hù)士啟動(dòng)科室放療病人護(hù)理常規(guī)，定期參照胸部腫瘤放療護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)卡對(duì)病人的詳細(xì)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和處理。耐心傾聽(tīng)病人主訴，觀察咳嗽及咳痰情況、有無(wú)發(fā)熱，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)及時(shí)排查是否已出現(xiàn)放射性肺炎；當(dāng)病人出現(xiàn)胸骨后燒灼感或燒灼樣疼痛、反酸、吞咽困難和吞咽疼痛時(shí)，給予抗感染、激素靜脈治療，同時(shí)輔以慶大霉素、普魯卡因、維生素B12治療[5]，飯前給予利多卡因，幫助病人緩解進(jìn)食疼痛；放療前后使用醫(yī)用射線(xiàn)防護(hù)噴劑(奧克噴)進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，當(dāng)放射野皮膚出現(xiàn)異常時(shí)，可根據(jù)損傷的程度選用相應(yīng)的皮膚保護(hù)劑進(jìn)行積極的處理[6]。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)放射性皮膚損傷防護(hù)可采用具有清熱解毒、消炎止痛作用的藥物制劑及能清除自由基、限制表皮水分流失、防止皮膚干燥的產(chǎn)品；而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)放射性皮膚損傷的防治多采用具有活血化瘀、促進(jìn)局部新陳代謝作用的藥物制劑，可直接或間接促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和再上皮化，同時(shí)能促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)的新型敷料、生物制劑等[7-9]。放療過(guò)程中，加強(qiáng)病人及家屬的心理護(hù)理，由于放療周期長(zhǎng)、費(fèi)用貴，對(duì)于生活細(xì)節(jié)病人往往難以堅(jiān)持，忽視呼吸功能鍛煉[10]。研究表明：胸部腫瘤病人接受放療期間配合肺功能鍛煉可降低放射性肺炎的發(fā)生率。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人堅(jiān)持正確的生活習(xí)慣，戒煙限酒、合理進(jìn)食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等，并鼓勵(lì)家屬一起督促病人[11-12]。

1.2.2.3 放療后的繼續(xù)健康教育 指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理進(jìn)食，注意蛋白質(zhì)、維生素的補(bǔ)充；指導(dǎo)病人繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚3個(gè)月以上，不能因?yàn)榉暖熃Y(jié)束了而放松警惕；休養(yǎng)的同時(shí)適度活動(dòng)，如散步、深呼吸等；強(qiáng)調(diào)防寒保暖、預(yù)防感冒、戒煙限酒的重要性，定期復(fù)查[13-15]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

臨床護(hù)理過(guò)程中，部分胸部腫瘤病人因?yàn)榉暖熕鶐?lái)的副反應(yīng)沒(méi)能按計(jì)劃完成整個(gè)放療，直接影響治療效果，降低病人生活質(zhì)量。根據(jù)胸部放療病人急性放射性損傷的臨床表現(xiàn)、分級(jí)、治療和護(hù)理措施，制作胸部腫瘤病人護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)卡，提示護(hù)理人員各階段觀察重點(diǎn)，主動(dòng)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，能在一定程度上減輕放射性損傷嚴(yán)重程度及發(fā)生率，從而將放療副反應(yīng)的危害程度降到最低，使放療達(dá)到最好的效果。同時(shí)，及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)可提高病人對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同感和依從性，融洽護(hù)患關(guān)系，提高病人的滿(mǎn)意度，也使護(hù)理人員感受到職業(yè)榮譽(yù)感。

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(本文編輯張建華)

Application of standardized assessment in predictive nursing care of radiation toxicity in patients with chest tumor

Liu Lina,Sun Li,Zhou Xiumin

(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015年湖北省科技支撐計(jì)劃(軟科學(xué)研究類(lèi))項(xiàng)目，編號(hào)：2015BDF095。

柳麗娜，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；孫麗、周秀敏單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.018

1009-6493(2017)06-0701-03

2016-04-28；

2017-01-12)

引用信息 柳麗娜，孫麗，周秀敏.規(guī)范化評(píng)估在胸部腫瘤病人放療毒副反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(6)：701-703.