經皮血管腔內球囊擴張術治療自體動靜脈內瘺狹窄的護理

文玉先 李運梅 李家蓮 徐立 莫國華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，廣西 桂林 541001)

經皮血管腔內球囊擴張術治療自體動靜脈內瘺狹窄的護理

文玉先 李運梅 李家蓮 徐立 莫國華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，廣西 桂林 541001)

目的探討經皮血管腔內數字減影造影及經皮腔內血管成形術治療自體動靜脈瘺功能不良的護理方法。方法對26例采用經皮血管腔內數字減影造影及經皮腔內血管成形術治療自體動靜脈瘺功能不良患者，在治療前后采取個性化的護理措施，綜合干預，并觀其護理效果。結果26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；成功病例3個月隨訪血流量均可達230～250 mL以上，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%；經積極處理后，并發(fā)癥均治愈，未影響內瘺的擴張效果。結論綜合全面、有個性化的護理及精湛的穿刺技術是手術成功及治療效果重要保障，并可以減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

球囊擴張術； 自體動靜脈內瘺； 經皮血管腔內數字減影造影； 護理

近年來，長期血液透析的患者逐年增加，而動靜脈內瘺是進入終末期腎病的維持性血液透析患者的生命線[1]，至今自體動靜脈內瘺(Arteriovenous fistula，AVF)仍是維持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管通路[2]。動靜脈內瘺的優(yōu)劣直接影響著患者的生活質量；然而很多腎功能衰竭患者因血管條件差，常伴隨其他多種疾病，血管反復穿刺損傷等原因導致造瘺后瘺口或引流靜脈側狹窄，是臨床常見的問題[3-5]。經皮腔內血管成形術(Percutaneous transluminal angiography，PTA)已成為動靜脈內瘺狹窄治療的首選方法，大大延長了內瘺的使用壽命，且可多次使用。此方法微創(chuàng)，能保持血管的解剖完整性，更為重要的是，最大限度地保障了血透患者的血管資源[6-8]。在我們所完成的處理中，所有患者術前均行經皮血管腔內數字減影造影(Digital subtraction angiograp，DSA)，通過DSA確定狹窄部位，同時進行擴張手術，并在治療前后采取針對性護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月-2015年11月我科經動脈途徑高壓球囊治療人工血管動靜脈內瘺狹窄的26例患者。其中男14例，女12例，年齡41～76歲；均采用橈動脈頭靜脈內瘺，行端側吻合，內瘺使用時間為18.0～60.6個月，平均25.2個月，每周透析2～3次。26例患者均合并不同程度的高血壓病，其中糖尿病腎病者3例，狼瘡性腎炎1例。26例患者均經血管彩色多普勒檢查(Color Doppler ultrasound，CDU)靜脈血流速度降低，提示通路狹窄。主要表現(xiàn)為瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見塌陷；內瘺處震顫減弱、血管雜音減弱，透析時表現(xiàn)為血流量不足，低于200 mL/min，瘺管抽空現(xiàn)象，有氣泡或動脈壓低，透析機頻繁報警，無法進行血液透析治療。

1.2方法

1.2.1造影 造影側肢體消毒鋪無菌巾，選用20G的留置針，以25°～35°以肘窩肱動脈搏動最明顯處為穿刺點，進到血管后將留置針套管全部送入血管內，再與造影導管連接做橈動脈、吻合口以及回流靜脈造影。造影證實有狹窄者進一步行 PTA治療。

1.2.2PTA治療 對造影證實內瘺血管狹窄并確定其部位后，將球囊定位于狹窄處，擴張狹窄段血管。先將泥鰍導絲經造瘺處的留置針送入并使之通過狹窄處，再更換0.036 cm或0.046 cm的導絲送入球囊導管，球囊直徑4～5 mm，擴張壓力14～16 atm(1atm=101.325 kPa)，連續(xù)擴張2～3次，每次持續(xù)時間1 min，術中給予肝素注射液0.5 mg/kg，術后口服貝前列素鈉片40 μg/d及阿斯匹林100 mg/d 抗凝。PTA手術成功標準[9]：術后造影證實狹窄率<30%，血流速度顯著增快。術后26例患者均每周2～3透析，隨訪期3～24個月，隨訪率100%。通過透析血流量改善情況，血管的充盈情況評估擴張效果。

1.3結果

1.3.1成功率 術后0～3 d內使用內瘺，3次透析結果滿意，血流量達220 mL，并無抽吸及氣泡現(xiàn)象，3個月隨訪血流量均可達230～250 mL。26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；失敗1例，失敗病例為患者血管條件差，擴張后仍未達到透析所需血流量，后予重做動靜脈內瘺。

1.3.2并發(fā)癥情況 球囊擴張后擴張?zhí)師o血管破裂、皮下淤血、血腫等情況發(fā)生。3例患者術后出現(xiàn)皮膚青紫，局部血腫及假性小動脈瘤，考慮是由于患者手臂過度運動，壓迫不到位，導致穿刺點出血。

2 護理

2.1術前護理 所有患者術前均行血管彩超檢查，排除橈動脈近端狹窄，證實內瘺尚未完全閉塞，同時測量瘺口處及靜脈側不同部位的血液流速，以及發(fā)現(xiàn)狹窄部位[10]。根據患者情況，需要血透的患者在術前一天進行，手術當天不行血透或必要時行無肝素透析。手術均在介入手術室完成，術前簽署知情同意書，做好宣教，備皮更衣，做好穿刺點定位。

2.2術中護理

2.2.1護士準備 提前將所需器械、藥品準備好，迅速建立靜脈通道，監(jiān)測及記錄患者的生命體征；觀察患者的病情，做好手術中的配合及意外情況的緊急處理準備，保證手術順利快速地進行，避免時間過長，對患者造成不必要的傷害。

2.2.2心理干預 動靜脈內瘺狹窄血管造影定位后即行PTA 治療是新近開展的項目，可以減少再次穿刺給患者帶來的疼痛及對血管的損傷。做好患者的心理疏導，消除患者的恐懼心理，避免因患者過度緊張，影響手術的順利進行。

2.2.3穿刺針的選擇 一般選擇 20 G 的留置針,因其針管內徑及套管長度合適，操作簡單、套管柔軟、在血管內留置時間長且不易穿破血管，不僅可以減少患者的疼痛，使患者的手臂肌肉放松，有利于穿刺，而且也能達到造影及PTA治療所需要的流速，減少對動脈的損傷。

2.2.4穿刺部位的選擇 上肢動靜脈內瘺狹窄造影及 PTA治療通常我們選擇的都是肱動脈。為了避免再次穿刺，減少患者的痛苦，節(jié)約護士的時間，最常用的是肘窩處的肱動脈。此處肱動脈的位置比較表淺，搏動明顯，相對較易穿刺，且肘窩處較易固定壓迫。但在生理解剖學上，此處肱動脈分支為橈動脈和尺動脈，如穿刺部位過低，有可能會穿入尺動脈，影響造影效果。所以在此處穿刺應先摸清動脈走向，盡量避免穿入尺動脈。上臂內側肱動脈使用較少，此處皮膚比較松弛，有較多的皮下脂肪，血管位置比較深，血管不易固定，因此容易導致血腫及假性動脈瘤，嚴重者需手術切開引流或截肢。

2.3術后護理

2.3.1一般護理 術后用輪椅或平車將患者送回病房，觀察患者的內瘺是否通暢，穿刺處是否出血、血腫、皮下淤血，包扎的敷料松緊度是否適當，肢體有無腫脹等。囑患者臥床休息4 h，術肢不能彎曲>30°,抬高術肢，以利于靜脈血回流，減少術肢腫脹。

2.3.2術后并發(fā)癥的護理 術后有血腫或出現(xiàn)假性動脈瘤，應盡早給予壓迫，壓迫至穿刺點不出血，能觸摸到內瘺血管的震顫為宜。同時給予冰敷，觀察腫脹的程度、性質，病人的主訴情況，止血后24 h內禁用熱敷，早期用50%的硫酸鎂濕敷或用土豆切薄片外敷消腫，注意保護穿刺點，避免感染。3～5 d后使用微波照射治療，促進血腫消散吸收。

2.3.3術后患者的宣教 告知患者每日監(jiān)測內瘺是否通暢，球囊擴張的部位，透析時告知血透室護士，血透穿刺在血管擴張?zhí)幍纳戏交蛳路?～3 cm處，更有利于內瘺的保護，避免過早再次狹窄；注意內瘺的保護，避免測血壓、提重物等；注意個人清潔衛(wèi)生，每次透析前后進行內瘺肢的清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，定期隨訪。

總之，與再次手術相比 ，PTA后即可用原血管進行血液透析，保護了有限的血管資源。目前PTA在一些發(fā)達國家逐漸代替了重復手術，成為內瘺狹窄首選的、安全及有效的治療方法。動靜脈內瘺狹窄在進行血管造影的同時進行球囊擴張術，既避免了再次穿刺給患者帶來的痛苦，又節(jié)約了醫(yī)護人員的操作時間，值得推廣。

Ai S J,Mcgrogan D,Van d V S,et al.Predictive models for arteriovenous fistula maturation[J].Journal of Vascular Access,2016,17(3):229-232.

[2] 王素艷,呂萍.喜療妥聯(lián)合木瓜酒對血液透析患者自體動靜脈內瘺功能的影響[J].中國民間療法，2015 (10):26-27.

[3] 馬素敏,付海飛.留置針動脈穿刺法在內瘺造影中應用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013 (1):113-114.

[4] Ju-Feng H,Hsin-Hua C,Lung-An H,et al.Vascular changes at the puncture segments of arteriovenous fistula for hemodialysis access.[J].Journal of Vascular Surgery,2010,52(3):669-673.

[5] 王葳，姜燕，王巍巍，等.血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的機制研究與防治進展[J].中國血液凈化，2012 (10):564-567.

[6] Asif A，Lenz O，Merrill D，et al.Percutaneous management of peria-nastomotlc stenosis in arteriovenotl 8 fistulae：nesults of a pros-pective study[J].Kidney hIt，2006,69：1904-1909.

[7] Ahmad I．Salvage of arteriovenous fistula by angioplasty of collateral veins establishing a new channel[J].J Vasc Access，2007,8(2):123-125.

[8] Kundu S，Clemens R，Aziza J，et al.Ultrahigh-pressure angioplasty versus the peripheral cutting balloon TM for treatment of stenoses in autogenous fistulas：comparison of immediate results[J].J Vasc Access，2010,11:303-311.

[9] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006,48(S1)：248-273.

[10] 龔娜，王靜，楊瓊，等.經靜脈途徑高壓球囊治療人工血管動靜脈內瘺狹窄的護理[J].護士進修雜志，2015,30(16)：1493-1494.

Balloon dilation； Arteriovenous fistula; Percutaneous transluminal digital subtraction angiography; Nursing

R473，R543

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.024

廣西教育廳科研項目一般項目(編號：13YB166)

文玉先(1979-)，女，廣西，本科，主管護師，從事臨床護理工作

李運梅，E-mail：1090732889@qq.com

2017-07-06)