胰十二指腸切除術(shù)后患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理的研究

陶飛雪 駱小慶 傅榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院膽膽外科，安徽 巢湖 238000)

胰十二指腸切除術(shù)后患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理的研究

陶飛雪 駱小慶 傅榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院膽膽外科，安徽 巢湖 238000)

目的總結(jié)采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者康復(fù)的效果。方法對(duì)10例胰十二指腸切除術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理，觀(guān)察其護(hù)理效果。結(jié)果9例患者預(yù)期內(nèi)康復(fù)出院，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后康復(fù)出院。所有患者術(shù)后住院時(shí)間為(16±3)d。結(jié)論預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理對(duì)降低胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和促進(jìn)患者身心舒適有積極的意義，有利于患者康復(fù)，能提高護(hù)理質(zhì)量。

胰十二指腸切除術(shù); 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理; 舒適護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹部周?chē)鷲盒阅[瘤的唯一手段，但是因該手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，術(shù)后置管多，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后患者易發(fā)生諸多護(hù)理并發(fā)癥和舒適度的改變。鑒于此，我們對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者實(shí)施了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例患者，男5例，女5例，年齡52～72歲，其中胰腺惡性腫瘤4例，壺腹部癌1例，十二指腸惡性腫瘤2例，膽總管惡性腫瘤3例，均于全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。

1.2結(jié)果 通過(guò)對(duì)10例胰十二指腸切除術(shù)后患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理， 1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極的抗感染治療后康復(fù)出院，9例患者無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，均康復(fù)出院，所有患者術(shù)后住院時(shí)間(16±3)d。術(shù)后患者的滿(mǎn)意率高達(dá)98.8%。

2 護(hù)理

2.1心理方面的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后患者體力明顯不足，往往擔(dān)心自己的預(yù)后，又因創(chuàng)傷引起的疼痛，患者心理上存在著不同程度的焦慮。因此我們術(shù)后安排專(zhuān)人陪護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，每1～2 h到床旁與患者溝通1次，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)心理上的不適，并給予有效的心理安慰與支持，隨時(shí)解決患者的需求。另外在各種操作過(guò)程中注意語(yǔ)言溝通的技巧，如注意自己的語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)，面帶微笑，進(jìn)行目光接觸，注意通過(guò)護(hù)理人員的面部表情和手式等非語(yǔ)言技巧向患者傳達(dá)戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)積極的心理干預(yù)和心理舒適護(hù)理，本組10例患者術(shù)后至出院均保持情緒平穩(wěn)，積極樂(lè)觀(guān)地接受治療，無(wú)一例出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙。

2.2生理方面的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理

2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，往往生活不能自理。(1)護(hù)士加強(qiáng)患者生活能力(ADL)的評(píng)估。(2)協(xié)肋患者做好口腔護(hù)理，每日2次；定時(shí)用溫鹽水漱口，保持口腔清潔、濕潤(rùn)。(3)皮膚護(hù)理：溫水擦浴每日1次；及時(shí)更換污染的病員服和床單，24 h保持床單元和病員服清潔、干燥、平整。(4)會(huì)陰護(hù)理：每日用碘伏擦洗會(huì)陰2次，每次大便后用溫水洗凈肛門(mén)和會(huì)陰部。因基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，患者舒適感有所增加，本組患者無(wú)一例發(fā)生口腔或泌尿系感染，10例患者皮膚均清潔、完整。

2.2.2臥位護(hù)理 (1)術(shù)后患者完全清醒且血壓平穩(wěn)時(shí)協(xié)助其取低半臥位。(2)每2 h協(xié)助患者翻身1次，定時(shí)按摩骨突部。(3)每1～2 h詢(xún)問(wèn)患者是否需要改變體位，隨時(shí)滿(mǎn)足患者的合理體位需求。(4)大關(guān)節(jié)部位給予墊小軟枕，保持患者舒適臥位。

2.2.3管道護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)后患者帶管較多，通常包括胃管、鼻腸管、腹腔引流管、腹腔雙套管、導(dǎo)尿管。管道護(hù)理是臨床護(hù)理的重點(diǎn)，護(hù)理不當(dāng)會(huì)發(fā)生意外撥管。(1)嚴(yán)格落實(shí)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。(2)妥善固定好每一根管道，尤其是胃管和鼻腸管要采用雙固定法(先用3M鼻貼采用“工”字形固定，再用細(xì)麻繩圍繞胃管和鼻腸管各一圈，分別打成活結(jié)后繞頭部一圈再打成活結(jié))，以防滑脫或移位。3M鼻貼受汗?jié)n影響有卷邊時(shí)隨時(shí)更換。3M鼻貼是布制品，透氣性能良好，患者感覺(jué)舒適。(3)了解各管道的位置、作用，標(biāo)上管道的刻度并帖上標(biāo)識(shí)，班班交接管道的刻度。(4)定時(shí)擠壓引流管保持通暢。注意各引流管引流液的量、色、性質(zhì)，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)肋處理。(5)胃腸減壓期間，常規(guī)給予霧化吸入2次/d或3次/d，同時(shí)定時(shí)給予溫鹽水漱口，以保持口咽喉部濕潤(rùn)，增加患者的舒適度。(6)加強(qiáng)管道安全知識(shí)教育，強(qiáng)調(diào)各管道的作用，以引起患者及家屬的重視，從而取得配合。(7)給患者翻身或治療時(shí)要注意防止管道滑脫，特別是在停止胃腸減壓，撥除胃管時(shí)須注意防止鼻腸管的滑脫[1]。通過(guò)對(duì)管道的綜合護(hù)理干預(yù)，本組患者無(wú)一例發(fā)生意外撥管。

2.2.4疼痛管理 胰十二指腸切除術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后有不同程度的疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)；因此術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理十分重要。(1)保持自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)通暢并正確使用。(2)術(shù)后血壓平穩(wěn)后協(xié)助取低半臥位，以減輕腹壁的張力。(3)鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疼痛的反應(yīng)(如哭泣、呻吟等)并表示理解，通過(guò)談心、看電視等方法分散患者注意力。(4)翻身時(shí)隨時(shí)調(diào)整好各引流管，避免重力牽拉造成引流管口疼痛。(5)教會(huì)患者身心放松療法，以緩解疼痛。通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，本組7例患者表現(xiàn)為輕微的疼痛或疼痛可以忍受，3例患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。

2.2.5預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成 DVT形成主要是因?yàn)檠簻徍脱焊吣隣顟B(tài)所致，因胰十指腸切除術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后常規(guī)使用止血藥，再加上術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生DVT[2]。DVT一旦形成，輕者將導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重者將引起肺栓塞，甚至?xí)?dǎo)致死亡，因此要積極預(yù)防DVT。預(yù)防DVT的護(hù)理方法：(1)術(shù)后盡早給予按摩雙下肢。(2)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，并講解活動(dòng)意義，以取得患者的配合。(3)定時(shí)協(xié)助患者翻身。(4)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。(5)避免在下肢輸液。(6)避免在同一部位反復(fù)穿刺。(7)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡，避免患者發(fā)生脫水而導(dǎo)致血液呈粘稠狀態(tài)。經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)，本組患者無(wú)一例DVT的發(fā)生。

2.2.6預(yù)防肺部感染 胰十二指腸切除術(shù)因切除范圍大、吻合口多，消化道重建復(fù)雜，易出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較為常見(jiàn)[3]，有報(bào)道稱(chēng)胰十二指腸切除術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為24.1%。因此，積極預(yù)防肺部感染，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后至關(guān)重要。采用的護(hù)理方法有：(1)保持病房溫度在18～24℃、濕度在50%～60%，每日早晚各通風(fēng)1次，每次30～60 min，限制陪護(hù)。為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、清潔的休養(yǎng)環(huán)境。(2)協(xié)助患者取半臥位，使隔肌下降，有利于肺擴(kuò)張。(3)定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的方法并講解其意義，以取得其配合。(4)常規(guī)給予霧化吸入2次/d或3次/d，讓痰液稀釋以便痰易咳出。(5)對(duì)于疼痛明顯不敢用力咳嗽的患者，教會(huì)患者在活動(dòng)前、咳嗽時(shí)使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)[5]。(6)對(duì)于體弱且無(wú)力咳嗽的危重患者，清理呼吸道無(wú)效時(shí)及時(shí)給予吸痰。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗感染治療后康復(fù)出院。

2.2.7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起患者腹脹、腹瀉、腹痛、電解質(zhì)紊亂和誤吸等并發(fā)癥，往往給患者增加痛苦，因此術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理十分重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理方法：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)士配置前清洗雙手，配置過(guò)程中注意無(wú)菌原則，營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后及時(shí)使用，如暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)保存，并在24 h內(nèi)使用，輸注時(shí)間不超過(guò)8 h，連續(xù)輸注的喂養(yǎng)管每24 h更換1次[6]。(2)協(xié)助患者取適合的體位，輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)抬高床頭30°～45°，輸注后協(xié)助患者取半臥位，以防誤吸或嘔吐。(3)采用電子輸液恒溫器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫，使?fàn)I養(yǎng)液溫度保持在37～38 ℃。(4)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵循速度由慢到快，濃度由低到高循序漸進(jìn)的原則，營(yíng)養(yǎng)液的速度一開(kāi)始選擇從20～30 mL/h逐漸加到50～80 mL/h。在輸注過(guò)程中密切觀(guān)察患者的感受，如有無(wú)腹痛、腹脹等不適，根據(jù)患者耐受情況隨時(shí)調(diào)整速度。(5)輸注營(yíng)養(yǎng)液前后或連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)每6～8 h用溫開(kāi)水30 mL脈沖式?jīng)_洗營(yíng)養(yǎng)管一次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔或細(xì)菌繁殖[7]。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理干預(yù)，本組患者有2例出現(xiàn)了腹脹，1例出現(xiàn)了腹痛，經(jīng)減慢速度、降低濃度，更換營(yíng)養(yǎng)液品種等對(duì)癥處理后癥狀緩解，10例患者無(wú)一例出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)管養(yǎng)阻塞或意外撥管。

2.3社會(huì)方面的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，需要親人和社會(huì)方面的長(zhǎng)時(shí)間的支持。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可緩沖應(yīng)激事件對(duì)患者情緒的影響[8]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視患者家屬和親友對(duì)患者的心理支持作用，鼓勵(lì)并指導(dǎo)其家屬、朋友、同事、同學(xué)關(guān)心和體貼患者，多給患者安慰和鼓勵(lì)；同時(shí)，也可分散患者對(duì)疼痛的注意力，從而減輕不適感覺(jué)。良好的社會(huì)支持，更能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低各種負(fù)性情緒的影響。本組患者均得到了親人和社會(huì)方面的支持。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及壺腹部周?chē)鷲盒阅[瘤的根治性手術(shù)方式，切除范圍包括部分胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上端、膽總管下段，同時(shí)清除相關(guān)淋巴結(jié)，再行膽總管、胰管、胃與空腸重建消化道[9]。由于該手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吻合口多，術(shù)后管道多，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生并發(fā)癥和舒適度的降低。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在現(xiàn)代臨床護(hù)理領(lǐng)域逐漸發(fā)展起來(lái)的新型護(hù)理理念，主要依據(jù)是護(hù)理人員從患者的基本病情以及護(hù)理人員對(duì)以往案例的處理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況做出推測(cè)和判斷，在早期預(yù)測(cè)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥做好防范措施。本組患者術(shù)后從預(yù)防口腔感染、泌尿系感染、肺部感染、意外撥管、DVT、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥等進(jìn)行針對(duì)性地預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)起到了積極的作用。舒適護(hù)理是通過(guò)對(duì)護(hù)理活動(dòng)的預(yù)見(jiàn)干預(yù)，使患者在心理、生理、社會(huì)交往等方面達(dá)到愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度[10]。舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員以患者舒適為考慮重點(diǎn)，是一種新的護(hù)理理念，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的延伸，強(qiáng)化護(hù)理的內(nèi)涵服務(wù)，是患者易于接受的護(hù)理模式；它的主要目的就是讓患者身心處在最舒適的狀態(tài)下接受治療，獲得心理和生理上的滿(mǎn)足感，對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿(mǎn)信心，利于促進(jìn)疾病的康復(fù)，是衡量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平的有效標(biāo)準(zhǔn)[11]。舒適護(hù)理運(yùn)用于胰十二指腸切除術(shù)后患者顯得尤為重要。因患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間胃腸減壓，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷引起的疼痛、較長(zhǎng)時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、各引流管牽拉等因素的存在，往往給患者在心理、生理等方面帶來(lái)諸多不適。因此保持患者口鼻咽喉部舒適、臥位的舒適和身心的舒適對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)至關(guān)重要。舒適護(hù)理措施的落實(shí)能明顯改變患者的各種不適，進(jìn)而提高患者的舒適度，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)。舒適護(hù)理不僅為患者提供了人性化的服務(wù)，增加患者的舒適度，一定程度上也緩解了疾病帶來(lái)的痛苦。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理運(yùn)用于胰十二指腸切除術(shù)后患者，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，又能增加大手術(shù)后患者的舒適度，二者合用更加有利于患者的康復(fù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也提高了患者的滿(mǎn)意度。

綜上所述，對(duì)胰十二指腸術(shù)后患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合舒適護(hù)理，可有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者的舒適度，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得臨床推廣。

余鴻，王理瑛.胰十二指腸切除術(shù)后2種不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑并發(fā)癥的臨床觀(guān)察與護(hù)理[J]].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38(5)：646-648.

[2] 劉梅，蔣敏君，劉芳.一例胰十二指腸切除術(shù)后腹腔出血再次手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(18)：1728-1729.

[3] 張?zhí)?，徐建威，趙玉沛.胰腺癌根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則[J]].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2013，7(3)：172-175.

[4] 崔志剛，崔乃強(qiáng). 胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J]].山東醫(yī)藥，2013，53(42)：71-73.

[5] 劉瑋楠，徐雪蕾.胰十二指腸切除術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(10)：931-933.

[6] 張燦，劉婷.胰十二指腸切除術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間安全護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，35(2)：117-119.

[7] 夏瑾.胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(17)：1591-1593.

[8] 程召地.胰十二指腸切除術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管病人的舒適護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(17)：1587-1588.

[9] 孫葉飛，李華.38例胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(1)743-746.

[10] 洪琳.舒適護(hù)理運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)理的探討[J]].中華護(hù)理雜志，2002，37(8)：583-584.

[11] 祁佩娟.舒適護(hù)理在急診鼻胃管留置中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2012，5(10)：51-52.

Pancreaticoduodenectomy; Predictive care; Comfortable care

R473.57

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.023

陶飛雪(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

2017-03-02)