居家老人壓瘡護理模式研究

李飛 宋美璇 嚴蓮 李顯蓉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人壓瘡護理模式研究

李飛1宋美璇2嚴蓮1李顯蓉2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人是壓瘡的敏感人群，各種因素的作用導(dǎo)致其壓瘡發(fā)生率持續(xù)在較高水平。居家護理作為一種經(jīng)濟有效、切實可行的護理實踐，對于降低居家老人壓瘡危害有重要意義。當前壓瘡居家護理主要包括以醫(yī)院門診為主體、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體及遠程護理等模式。盡管上述模式在實踐中還面臨著一系列現(xiàn)實的問題，但是通過多學(xué)科、多角色的積極參與和不斷探索，壓瘡居家護理模式有望進一步豐富和完善。

居家老人； 居家護理； 壓瘡； 摩擦力； 遠程護理； 護理模式

壓瘡(Pressure ulcer)是指皮膚或皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨窿突處，是壓力或聯(lián)合摩擦力、剪切力綜合作用的結(jié)果[1]。居家護理是把家庭作為主要的護理場所，以滿足老人和家庭健康需求為核心的服務(wù)模式[2]。受文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟和政策等多因素的影響，尤其是隨著人們生活水平、健康意識的提高，有相當一部分的壓瘡老人希望在家中也得到專業(yè)化、高質(zhì)量的壓瘡護理。研究[3]表明，老年是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，居家老人更是壓瘡發(fā)生的高危人群。而壓瘡一旦發(fā)生，會在很大程度上降低老人的生活質(zhì)量，增加疼痛和恐懼體驗，并常伴有感染和死亡率的升高，這給老人及照護者帶來沉重的心理負擔(dān)與經(jīng)濟壓力[4]。因此，居家老人壓瘡的危害需要引起醫(yī)護人員及社會的廣泛關(guān)注。居家護理作為壓瘡管理的一種有效途徑，對于提高老人生活質(zhì)量，控制壓瘡發(fā)生有著重要的經(jīng)濟和社會意義。鑒于此，本研究對居家老人壓瘡護理模式的開展情況進行了綜述，現(xiàn)報告如下。

1 居家老人壓瘡發(fā)生情況不容樂觀

壓瘡是一個全球性的健康問題，美國國家壓瘡專家小組的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示家庭護理人群的壓瘡發(fā)生率為0～29%[5]。壓瘡發(fā)生的風(fēng)險與年齡呈正相關(guān)，對于超過60歲的老人，年齡每增加10歲，發(fā)生壓瘡的可能性就增加20%，且高達70%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的人群[6]。Hahnel等[7]指出，壓瘡在老年人群中的發(fā)生率為0.8%～34%。而國內(nèi)學(xué)者張焱等[8]通過整群抽樣對近千名居家老人進行調(diào)查，結(jié)果顯示居家老人壓瘡發(fā)生率為25.8%。以上數(shù)據(jù)表明，居家老人的壓瘡發(fā)病率處于一個較高的水平?？偟膩碚f，目前國內(nèi)對于壓瘡的居家護理還處在一個探索階段，現(xiàn)有關(guān)于居家老人壓瘡護理模式的文獻也十分有限；當前針對院內(nèi)壓瘡管理的研究，將其推廣到社區(qū)和家庭的有效性還有待考證。因此，居家老人的壓瘡護理形勢嚴峻。

2 居家老人壓瘡高發(fā)原因分析

Diane等[9]研究顯示：居家老人是壓瘡的敏感人群，壓力、摩擦力、剪切力和潮濕是壓瘡發(fā)生的主要外部因素；而營養(yǎng)不良、皮膚改變等是壓瘡的促成因素，老人暴露于這些因素時發(fā)生壓瘡的風(fēng)險更大。另有研究[10]指出，如果是活動能力正常，其它危險因素很難促成壓瘡；因此移動障礙是居家老人發(fā)生壓瘡的重要高危因素，加之老人常有不同程度活動意愿的減退，長時間暴露于壓力刺激的可能性增加。最后，家庭社會因素在壓瘡進展中也起著重要作用。壓瘡的發(fā)生發(fā)展與照護者的行為和態(tài)度有著密切關(guān)聯(lián)。當前家庭的照護行為多停留在一般性的生活照護，極少涉及情感性支持和專業(yè)性壓瘡防護[11]。而社區(qū)護士的缺乏和衛(wèi)生保健體系的不完善也使得老人在罹患壓瘡后缺乏獲得相應(yīng)醫(yī)療資源的途徑。曾穎等[12]研究顯示：高學(xué)歷護士極少愿意從事社區(qū)護理工作，因而無法滿足長期照護老年人的需求，使得三級醫(yī)院的最新壓瘡知識和理念難以及時傳播到家庭和社區(qū)。因此上述因素的綜合作用，使得居家老人壓瘡發(fā)生率居高不下。

3 居家老人壓瘡護理模式

國外居家護理起步較早，發(fā)展較為成熟，主要是依靠其完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居家老人提供各項護理服務(wù)，尤其適用于各種慢性病的院外管理工作。如美國、澳大利亞等有其完善的居家護理流程和一整套壓瘡預(yù)防計劃，能夠有效篩查和追蹤社區(qū)及家庭中的壓瘡高危人群，并做出迅速的決策和處理，從而為居家老人提供壓瘡指導(dǎo)[13]。日本也逐漸發(fā)展出了專業(yè)化的居家護理服務(wù)-介護模式，即通過專業(yè)培訓(xùn)的介護師為居家老人提供服務(wù)[14]。我國借鑒國外經(jīng)驗，以20世紀80年代初創(chuàng)建家庭病床為標志，開始發(fā)展家庭護理。經(jīng)過多年實踐，居家護理服務(wù)的廣度和深度也在不斷的擴展。壓瘡作為一個全球性的健康難題和居家老人常見的并發(fā)癥，已逐漸被納入該服務(wù)體系之中?，F(xiàn)就當前壓瘡常見的居家護理模式，進行簡要總結(jié)。

3.1以傷口門診為中心的護理模式 該模式主要是以醫(yī)院或傷口門診為依托，以傷口、造口治療師為主體，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的資源為院外壓瘡人群提供治療和護理。如蘇天蘭等[15]采取患者定時到醫(yī)院復(fù)查或由家屬帶傷口照片等資料到醫(yī)院門診復(fù)診，由傷口治療師指導(dǎo)護理的方式，為患者提供專業(yè)化指導(dǎo)，結(jié)果顯示該模式解決了病人及家屬的后顧之憂，有利于傷口的愈合。當然，也有部分壓瘡患者來院是為了購買傷口護理產(chǎn)品，而非進行傷口處置。但是不管出于何種目的，該方式確實滿足了患者的健康需求，壓瘡處理過程中的安全性也得到了有效的保障，這在一定程度上避免了不必要的醫(yī)療糾紛。另外在門診進行壓瘡處理的過程中，可以把本院及門診就診的壓瘡患者納入統(tǒng)一管理，并借此機會為患者和照護者提供相關(guān)的健康宣教，充分調(diào)動其積極性，使之參與其中。如田素萍等[16]采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理對來院的居家老人進行壓瘡治療和護理，最終壓瘡愈合效果顯著，減輕了病人的家庭負擔(dān)。但是由于壓瘡的愈合時間漫長，患者定期來院換藥的依從性較低，治療過程的連續(xù)性無法保障；尤其是對于行動不便、地處偏遠、經(jīng)濟條件有限的老年患者，該模式也存在明顯的局限性。

3.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化是探索未來延續(xù)護理模式的試金石[17]，在國內(nèi)外逐漸被應(yīng)用于慢性疾病的管理。該模式重視社區(qū)和家庭的地位，通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭的聯(lián)動來保證護理的延續(xù)性。通過文獻回顧可知，目前該模式已廣泛運用于糖尿病、心血管疾病、造口等患者的護理中。如Li Ka等[18]將此模式在造口病人中的應(yīng)用進行回顧，得出結(jié)論是一體化的護理有利于患者享受無縫化診療服務(wù)，實現(xiàn)護理方式的變革。這為我們進一步開展居家老人的壓瘡護理提供了思考和借鑒。孟寶親等[19]通過開展三位一體的全程化護理對居家壓瘡危險人群進行管理，建立壓瘡危險人群居家護理管理小組，通過電話隨訪、門診咨詢、微信服務(wù)、入戶指導(dǎo)等方式構(gòu)建了一體化的居家護理模式，提高居家老人及其照顧者的壓瘡防護能力，降低了壓瘡發(fā)生率。該模式能夠保證三級醫(yī)院的管理理念和治療技術(shù)滲透到基層醫(yī)療機構(gòu)，充分發(fā)揮各級醫(yī)院及家庭的積極性；同時對患者的行為做到及時有效的干預(yù)，從而保證壓瘡治療的連續(xù)性。但是目前三級醫(yī)院普遍面臨著護理人員不足，護士工作壓力沉重的局面；社區(qū)護士也存在著數(shù)量不足，知識陳舊，觀念未及時更新的問題，而家庭功能也未得到充分發(fā)揮。因此如何協(xié)調(diào)各方，構(gòu)建利益相關(guān)的、靈活運轉(zhuǎn)的一體化的模式，也是當前面臨的重大難題。

3.3遠程護理模式 隨著網(wǎng)絡(luò)和電子通訊技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的護理人員將遠程醫(yī)療理念納入居家老人的壓瘡管理。遠程醫(yī)療(Telemedicine,TM)是解決慢性傷口問題的有效途徑之一，這一點已得到廣泛認可。遠程護理是隨著遠程醫(yī)療的發(fā)展而產(chǎn)生的，它是指在護理實踐中通過電子通訊技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對象提供的保健和護理服務(wù)[20]。遠程護理在未來的慢性傷口管理中有著巨大的價值和潛在優(yōu)勢，該模式能在很大程度上突破時空限制，減少病人入院次數(shù)和治療費用，提高患者的生活質(zhì)量；這對于活動障礙、地處偏遠地區(qū)及經(jīng)濟條件有限的老年患者尤其適用。目前該模式在發(fā)達國家已逐漸普遍應(yīng)用,正如Chanussot等[21]指出的，遠程傷口護理在慢性傷口管理中有其獨到優(yōu)勢，通過傳送圖像和進行視頻的方式，傷口護理專家能夠準確把握傷口進展，進行有效評估并指導(dǎo)處理；這能在很大程度地減少成本，提高患者生活質(zhì)量。借鑒國外經(jīng)驗，國內(nèi)甘華秀等[22]通過創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(微信、QQ、郵件、電話等)，為居家壓瘡患者提供遠程家庭護理，得出該模式有利于壓瘡愈合或好轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源的結(jié)論。當然，遠程護理在面對面人文關(guān)懷的缺失，不能達到預(yù)期效果等方面，確實存在一定的局限性，且基層護理人員對遠程護理的接受度有很大差異[23]。而對于適合遠程護理的居家人群的選擇也需慎重；居家老人必須首先經(jīng)過積極的院內(nèi)干預(yù)，且在一般狀況良好的情況下，才可考慮在家庭環(huán)境中進行壓瘡處理，否則可能會延誤患者病情，甚至危及患者生命。

4 壓瘡居家護理面臨的問題及對策

4.1多因素影響壓瘡居家護理的深入開展 由于我國居家護理起步較晚，發(fā)展速度慢，老人及其照護者對居家護理不夠了解，相關(guān)人員和機構(gòu)的職能還未得到有效發(fā)揮，使得該項工作在開展過程中還面臨著一系列現(xiàn)實的問題。首先，居家護理工作中所面臨的醫(yī)療風(fēng)險遠比在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部工作高,所負擔(dān)的責(zé)任相應(yīng)則更大[24]。處理壓瘡是一項無菌觀念要求較高的操作，醫(yī)務(wù)人員對照護者的依從性和護理過程缺乏有效的監(jiān)督，而通過居家護理平臺提供的健康信息和醫(yī)療服務(wù)一般未經(jīng)專業(yè)審查，難以考證其內(nèi)容是否完全正確。因此一旦老人出現(xiàn)感染或病情惡化等不良結(jié)局時，會出現(xiàn)相應(yīng)的責(zé)任糾紛，目前也缺乏有關(guān)的法律來規(guī)范護患雙方的權(quán)利義務(wù)[25]。其次，當前開展壓瘡護理,存在著社區(qū)護理人員不足，知識儲備不充分等問題，使得從事該項工作的護理人員綜合素質(zhì)不高，服務(wù)質(zhì)量有待提升[26]。而服務(wù)體系及社會保障制度的不健全是壓瘡老人接受居家護理服務(wù)的直接顧慮。即便是在美國等居家護理開展較為成熟的國家，在推進這項護理實踐時也面臨著類似的問題，如與醫(yī)院的治療和護理相比，其結(jié)局是否有差異；如何篩選適合居家護理的壓瘡人群；在此過程中產(chǎn)生的一系列費用如何計算又該由誰負擔(dān)等[27]。居家護理作為一項探索性的實踐模式，如何解決實踐過程中的這些難題，是提高護理服務(wù)質(zhì)量，維護壓瘡老人切身利益的關(guān)鍵。

4.2多角色參與促進壓瘡居家護理發(fā)展 壓瘡的居家護理涉及到傷口治療師、社區(qū)護士、照護者及壓瘡老人等多個角色，提供居家護理服務(wù)也需要多學(xué)科的交流與合作,而各種設(shè)施的完善、政策的制定，制度的保障也需要政府及社會的廣泛參與。因此必須對相關(guān)人員進行篩選，制定嚴格的準入條件，充分發(fā)揮各方的職能，以保證居家護理人員提供專業(yè)化的護理指導(dǎo)，照護者能夠?qū)⒆o理人員的指導(dǎo)意見落到實處，使居家老人在接受該項服務(wù)時的安全性和護理效果得到保障[28]。同時政府應(yīng)著力整合資源并優(yōu)化配置，以滿足居家老人的健康需求，并以健全的法律法規(guī)作為支撐來維護雙方的利益，使開展居家護理的風(fēng)險和糾紛降到最低[29]。最后，應(yīng)加大傷口護理人才和社區(qū)隊伍的建設(shè)，并進行合理的分配，更新護理人員的知識結(jié)構(gòu)和理念，以提升傷口護理的整體質(zhì)量和管理水平[30]。

綜上所述，由于多種因素的綜合作用，居家老人是壓瘡的高危人群，而居家護理是經(jīng)濟有效的壓瘡護理模式。目前的壓瘡護理主要有以醫(yī)院為主體或三位一體及遠程護理等模式。傷口護士和社區(qū)護士作為核心力量，主要通過電話隨訪、微信服務(wù)平臺、門診復(fù)診、家庭隨訪等多種途徑跟蹤壓瘡進程并提供相應(yīng)指導(dǎo)。而在今后的實踐中，伴隨著老齡化進程的加速，慢性病人的增多，居家護理需求的持續(xù)增長，居家壓瘡護理的經(jīng)濟和社會價值將進一步體現(xiàn)。尤其是當今提倡的“互聯(lián)網(wǎng)+”時代及各種APP、智能服務(wù)平臺的構(gòu)建，為護理工作者拓展了思路。隨著實踐的深入和經(jīng)驗的豐富，壓瘡居家護理的內(nèi)容和形式也將進一步豐富，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式逐步成為護理領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，而遠程護理也將進一步發(fā)揮其潛在優(yōu)勢。

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Home elderly; Home care; Pressure ulcers; Friction; Remote care; Nursing mode

R471，R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.009

李飛(1994-)，女，四川廣安，碩士在讀，研究方向：傷口造口護理

2017-05-28)