老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察與護(hù)理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察與護(hù)理

沈方英

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 探討老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的臨床觀察及護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)本院骨科2013年3月-2015年11月期間收治的123例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床觀察及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 123例老年股骨粗隆間骨折患者均成功完成手術(shù)治療，無(wú)因隱性失血而引起的死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 全面評(píng)估、加強(qiáng)管理、嚴(yán)密觀察、耐心細(xì)致、抗凝止血、措施到位是預(yù)防和治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血，促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

老年人； 股骨粗隆間骨折； 隱性失血； 護(hù)理

The aged; Intertrochanteric of femur; Hidden hemorrhage; Nursing

隱性失血是指發(fā)生在圍手術(shù)期的，根據(jù)患者病情及手術(shù)部位顯性出血的失血量以外的潛在但真實(shí)存在的失血[1]。隱性失血是股骨粗隆間骨折患者，特別是高齡患者，存在的一個(gè)重要隱患[2]。嚴(yán)重影響老年患者的康復(fù)，甚至危及生命。為此，我院骨科近年來(lái)特別加強(qiáng)了老年股骨粗隆間骨折患者隱性失血的觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防老年股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月-2015年11月我科共收治老年股骨粗隆間骨折患者123例，其中，男55例，女68 例；年齡60～93歲，平均年齡(75.4±4.9)歲；80歲以上的有38例，約占31%；123例患者其中被車撞傷55例，騎車摔傷18例，走路摔傷50例，所有病例均為新鮮單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折，入院檢查發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松、退行性關(guān)節(jié)病和不同程度的慢性疾患，且許多患者都是身患多病。123例患者中患有高血壓病63例，糖尿病23例，心血管疾病50例，慢支22例。

1.2 結(jié)果 本組123例老年股骨粗隆間骨折患者住院時(shí)間最少12 d，最長(zhǎng)25 d，平均為17.8 d；123例老年股骨粗隆間骨折患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，其中26例患者采取動(dòng)力髖螺釘髓外內(nèi)固定手術(shù)方式，67例患者采取髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方式，30例患者采取人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式；123例患者圍術(shù)期出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴、嗜睡39例，術(shù)后出現(xiàn)貧血癥狀18例，均及時(shí)查找原因，予以對(duì)癥處理并及時(shí)補(bǔ)充血容量和適時(shí)的靜脈輸血，改善患者全身臟器及局部軟組織血供，及時(shí)糾正患者的隱性失血，避免了休克和其他并發(fā)癥的發(fā)生；123例患者中有1例患者術(shù)后原有慢支急性發(fā)作，予加用抗生素及霧化吸入后癥狀好轉(zhuǎn)出院，3例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄，請(qǐng)精神科會(huì)診后予藥物及心理治療后情緒穩(wěn)定，2例患者術(shù)后血糖>15 mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科診療后，空腹血糖控制在8.2 mmol/L左右，其余患者均無(wú)肺部感染、骨折不愈合、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 全面認(rèn)真評(píng)估是基礎(chǔ) 隱性失血是老年股骨粗隆間骨折患者失血的主要原因，相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、體質(zhì)量以及原發(fā)病等因素對(duì)骨折術(shù)后隱性失血有著不可忽略的影響。因此，加強(qiáng)對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性失血的評(píng)估非常重要。這就要求臨床護(hù)士在接待患者入院時(shí)，必須全面仔細(xì)認(rèn)真的了解患者的病史基礎(chǔ)資料，針對(duì)發(fā)生隱性失血的相關(guān)因素，如：年齡、全身營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)貧血、有無(wú)身患其它慢性疾病、有無(wú)使用抗凝劑、骨折類型等，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，預(yù)估患者有可能發(fā)生的隱性失血狀況，以加強(qiáng)對(duì)患者隱性失血的臨床觀察，防治隱性失血所帶來(lái)的隱患。

2.2 加強(qiáng)圍術(shù)期管理是保證 由于老年股骨粗隆間骨折患者中多屬于老年骨質(zhì)疏松性骨折，患者經(jīng)常伴有其他多種疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于患者本身的疾病[4]，因此，加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的檢查、護(hù)理交接管理尤為重要。在患者因骨折造成術(shù)前隱性失血而處于貧血狀態(tài)又未及時(shí)得到糾正的情況下，如合并術(shù)中及術(shù)后出血，則會(huì)在短時(shí)間內(nèi)加重貧血狀態(tài)，從而誘發(fā)心肌梗死等嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥[5]。故在執(zhí)行術(shù)前常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，護(hù)士還要重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)前的血壓及血常規(guī)，尤其是血紅蛋白(Hb)的濃度，對(duì)綜合評(píng)估較差的高齡、女性和慢性心血管疾病等隱性失血量可能性較大的，術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血；對(duì)評(píng)估中患者有隱性失血傾向或危險(xiǎn)因素較高的患者要向手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行特別交班，以加強(qiáng)對(duì)患者的重點(diǎn)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止患者隱性失血的發(fā)生；術(shù)后認(rèn)真聽取手術(shù)護(hù)士的交班報(bào)告，了解患者術(shù)中出血量的多少，對(duì)因手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中止血不徹底，擴(kuò)髓失血等有可能造成術(shù)后持續(xù)失血的患者要特別做好記錄，醒目標(biāo)示，以提高當(dāng)班護(hù)士的關(guān)注度。

2.3 術(shù)后嚴(yán)密觀察是關(guān)鍵 隱性失血主要發(fā)生于術(shù)后前3 d，以術(shù)后當(dāng)天最為明顯；機(jī)體失血越多，紅細(xì)胞壓積(Hct)變化越明顯，提示Hct在一定程度上可以反映機(jī)體隱性失血量的變化[6]。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、皮膚黏膜、肢端腫脹、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等變化，注意患肢切口處敷料滲血情況，留置引流管的患者每日記錄引流夜的量、色、性狀，尤其要注意隱性失血發(fā)生的可能性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有眩暈、眼花、口渴，與其交談時(shí)反應(yīng)遲鈍、哈欠、嗜睡等表現(xiàn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)高度警惕，進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、以及血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積，如發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)該立即報(bào)告醫(yī)生，查找原因，適時(shí)補(bǔ)充血容量，防止患者隱性失血加重而發(fā)生休克。

2.4 做好抗凝止血是重點(diǎn) 抗凝和止血是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中的矛盾與難點(diǎn)，這是因?yàn)橐鹕铎o脈血栓形成(DVT)的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[7]。本組老年股骨粗隆間骨折患者多合并器官的生理退變和器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)前術(shù)后有因下肢活動(dòng)明顯減少而使下肢血流處于遲緩狀態(tài)，加之骨折與手術(shù)的創(chuàng)傷引起一些靜脈壁的損傷。因此，為預(yù)防肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生，預(yù)防性使用抗凝藥物已經(jīng)成為了圍手術(shù)期重要的預(yù)防措施[8]。而另一方面，由于抗凝藥物會(huì)改變凝血酶的活性，在抗血栓的同時(shí)也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇合適的抗凝藥物預(yù)防血栓對(duì)于圍術(shù)期隱性失血的影響顯得尤為重要。有研究[2]通過比較得出，低分子肝素對(duì)隱性出血的影響較小。為此，本組患者均于術(shù)后12 h開始使用低分子肝素鈉針40 mg皮下注射，用藥期間密切觀察患者一切與失血有關(guān)的臨床表現(xiàn)并注意藥物的相互作用及副作用，加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)及隱性失血量的早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估，避免低灌注和休克的發(fā)生。

3.5 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理是保障 老年股骨粗隆間骨折患者常是骨質(zhì)脆弱、身體虛弱的復(fù)合體，生活能力低下，且多有慢性疾患，良好的基礎(chǔ)護(hù)理是防止老年股骨粗隆間骨折患者的并發(fā)癥確保治療效果十分重要。責(zé)任護(hù)士要在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，提出個(gè)性化的護(hù)理方案，注重老年患者的心理精神護(hù)理，做到勤巡視、細(xì)觀察、多溝通，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，臥床期間保持患者呼吸道通暢，勤于翻身叩背，防止肺部并發(fā)癥，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行早期患肢功能鍛煉，密切關(guān)注Hb和Hct的變化，注意患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，積極預(yù)防和治療隱性失血引起的貧血，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 小結(jié)

隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年患者增多，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)的股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升[9]。由于隱性失血是老年股骨粗隆間骨折患者失血的主要原因，因此，加強(qiáng)對(duì)隱性失血的積極護(hù)理干預(yù)就顯得十分重要。通過對(duì)123例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床觀察及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，我們體會(huì)到全面認(rèn)真評(píng)估患者，制定個(gè)性化的方案，重視術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的交接管理，加強(qiáng)術(shù)后的嚴(yán)密觀察，及時(shí)注意患者有無(wú)隱性失血的發(fā)生，以及認(rèn)真無(wú)誤的執(zhí)行醫(yī)囑，做好抗凝和止血治療，基礎(chǔ)護(hù)理措施到位是預(yù)防和治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血，促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 朱寶林,王宏俊,譚詩(shī)平,等.股骨近端骨折圍手術(shù)期隱性失血及其對(duì)術(shù)后康復(fù)影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6):23-25.

[2] 高天君,楊達(dá)宇.圍手術(shù)期不同抗凝藥物對(duì)高齡股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓的影響分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(3):244-246.

[3] 侯國(guó)進(jìn),周方,張志山,等.不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的失血特點(diǎn)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,45(5):738-741.

[4] 張培訓(xùn),黨育,薛峰,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(9):785-787.

[5] 高明,王海濱,王軍,等.移位程度與手術(shù)方式對(duì)股骨頸骨折圍手術(shù)期失血量的影響[J].中華骨科雜志,2016,36(3):162-167.

[6] 郭穎,石建蕓,仇曉華,等.老年新鮮移位股骨頸骨折手術(shù)療效與隱性失血的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2016,38(1):79-81.

[7] 應(yīng)香云.股骨骨折病人下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(7):666-667.

[8] Smith EB, Parvizi J,Purtill JJ. Delayed surgery for patients with femur and hip fractures - risk of deep venous throm-bosis[J]. J Trauma ,2011,70(6):E113-116.

[9] 王英.老年股骨粗隆骨折PENA內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(1):74-75.

沈方英(1978-)，女，浙江湖州，本科，主管護(hù)師，從事骨科臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.019

2016-11-27)