負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積頭皮缺損創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

洪慶華 趙玉桃

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 泰州 225300)

負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積頭皮缺損創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

洪慶華 趙玉桃

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 泰州 225300)

目的分析負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)在大面積頭皮缺損創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因，并探討相應(yīng)的護(hù)理措施。方法分析39例患者在進(jìn)行73例次創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流過程中出現(xiàn)影響引流效果的并發(fā)癥的原因，包括引流裝置漏氣、漏液，引流通路堵塞，負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)，封閉薄膜下積液，創(chuàng)面出血，創(chuàng)面感染等。在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮負(fù)壓封閉引流的療效。結(jié)果73例次創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療過程中，出現(xiàn)引流裝置漏氣、漏液55例次，引流通路堵塞發(fā)生30例次，負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)16例次，封閉薄膜下積液8例次，創(chuàng)面感染1例次，均獲及時處理。39例患者住院21～44 d，痊愈出院；術(shù)后隨訪6～12個月，恢復(fù)情況良好。結(jié)論減少和及時處理影響負(fù)壓封閉引流效果的并發(fā)癥，可充分發(fā)揮VSD技術(shù)的優(yōu)勢，為組織修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

負(fù)壓封閉引流； 頭皮缺損創(chuàng)面； 并發(fā)癥； 護(hù)理

Vacuum sealing drainage; Scalp defect; Complication; Nursing

負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)作為一種新的創(chuàng)面處理技術(shù)，運(yùn)用于大面積頭皮缺損創(chuàng)面中優(yōu)勢明顯，但在臨床應(yīng)用中存在較多并發(fā)癥[1]。我科在大面積頭皮缺損創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)的護(hù)理工作中，對各類并發(fā)癥進(jìn)行了原因分析，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年3月-2016年10月，我科收治大面積頭皮缺損患者39例，入院后均接受頭皮缺損創(chuàng)面VSD技術(shù)治療；其中男20例，女19例，年齡18～58歲。頭皮撕脫20例，頭部深度燒傷12例，頭部巨大腫瘤7例。頭皮軟組織缺損面積(20 cm×15 cm)～(60 cm×45 cm)。其中12例合并顱骨外露，顱骨外露面積(10 cm×7 cm)～(40 cm×30 cm)。每次創(chuàng)面運(yùn)用VSD時間為7～10 d。

1.2負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)的組成 (1)VSD醫(yī)用泡沫敷料：我科采用的是一種由高分子聚合材料聚乙烯組成的醫(yī)用泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))，呈海綿樣，色白無毒，有良好的透水性和生物相容性，質(zhì)地柔軟有彈性，塑形性極好，規(guī)格為15 cm×10 cm×0.9 cm，使用時可根據(jù)創(chuàng)面大小修剪或多塊拼湊。(2)生物半透膜(英國施樂公司生產(chǎn)，商品名“愛孚貼”)。(3)負(fù)壓源：醫(yī)院中心負(fù)壓，負(fù)壓控制在80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有學(xué)者建議早期負(fù)壓值以80～120 mmHg為宜[1]。

1.3負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)的安裝 將VSD一次性創(chuàng)面負(fù)壓引流材料修剪拼湊成合適大小覆蓋整個創(chuàng)面，妥善固定，根據(jù)創(chuàng)面大小置入適當(dāng)量引流管及沖洗管，透明貼膜封閉創(chuàng)面，接中心負(fù)壓持續(xù)吸引；沖洗管中以生理鹽水500 mL加慶大霉素24萬單位緩慢持續(xù)沖洗，7～10 d后更換負(fù)壓引流材料。

1.4方法 于VSD引流周期內(nèi)，每天對負(fù)壓的調(diào)節(jié)、裝置的密閉性、管道的通暢情況、創(chuàng)面有無感染出血等情況進(jìn)行記錄。管床護(hù)士填寫調(diào)查表，填寫內(nèi)容包括如何調(diào)節(jié)負(fù)壓、怎樣處理裝置漏氣及管道堵塞、正確觀察創(chuàng)面的出血、感染等[2]。

1.5結(jié)果 39例患者負(fù)壓治療7～28 d，平均16.5 d。其中17例行1次VSD后植皮，10例行2次VSD后植皮，12例行3次VSD后植皮。39例患者行VSD共73例次，住院21～44 d，痊愈出院；術(shù)后隨訪6～12個月，情況良好。

2 并發(fā)癥原因分析

2.1引流裝置漏氣、漏液 本組引流裝置漏氣、漏液共發(fā)生55例次。由于頭部為類球形，不易被VSD封閉薄膜敷貼；尤其大面積頭皮撕脫傷時，常累及雙耳耳廓、雙眼眉弓，表面不平整，較難使引流裝置完全封閉，易聽到明顯的“嘶嘶”漏氣聲，或見到?jīng)_洗液從雙耳耳廓、雙眼眉弓漏出。此時，應(yīng)尋找明顯漏氣漏液處，外用半透膜敷貼，同時調(diào)慢沖洗液滴速，調(diào)低中心負(fù)壓壓力。

2.2引流通路堵塞 本組引流通路堵塞發(fā)生30例次。堵塞部位以三通接頭附近最多，其次為負(fù)壓引流管。堵塞物為壞死組織、血凝塊和分泌物。預(yù)防通路堵塞方法是使用生理鹽水接沖洗管持續(xù)沖洗，保持引流通路的通暢。

2.3負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng) 我科頭皮缺損創(chuàng)面負(fù)壓控制在80～200 mmHg。本組共發(fā)生負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)16例次。其中有6例次因創(chuàng)面大、引流管道多導(dǎo)致負(fù)壓不穩(wěn)，多次自行下降至60 mmHg以下。出現(xiàn)該情況時，應(yīng)將多個引流管道分成兩組，分別接通兩個中心負(fù)壓，確保負(fù)壓值在80～200 mmHg，從而達(dá)到滿意的引流效果。另有10例次由于中心負(fù)壓源障礙或壓力不夠?qū)е仑?fù)壓失效，此種情況需要護(hù)理人員及時聯(lián)系后勤人員調(diào)試。

2.4封閉薄膜下積液 本組有8例次出現(xiàn)封閉薄膜下積液。其主要原因為負(fù)壓調(diào)節(jié)不當(dāng)、引流裝置漏氣、分泌物堵塞。因此，在護(hù)理時應(yīng)經(jīng)常觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否保持持續(xù)有效的狀態(tài)，若薄膜下出現(xiàn)液體積聚，應(yīng)立即通知醫(yī)生去除薄膜清除積液，重新用薄膜封閉。泡沫敷料和多側(cè)孔引流管有分泌物堵塞時，首先應(yīng)拆開三通接頭，用注射器逆行注入生理鹽水20mL浸泡10～15 min，再接負(fù)壓以吸引出分泌物，重復(fù)多次，直至泡沫敷料和引流管恢復(fù)負(fù)壓狀態(tài)。

2.5創(chuàng)面出血 此種情況發(fā)生較少。護(hù)理時需對患者引流物的性狀及引流量進(jìn)行嚴(yán)格觀察和記錄，若觀察負(fù)壓引流物為持續(xù)的新鮮血液，則證明創(chuàng)面止血不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)生手術(shù)止血。加強(qiáng)對患者生命體征的變化和血常規(guī)的監(jiān)測，如有心率偏快、血紅蛋白偏低應(yīng)及時通知醫(yī)生盡早處理。

2.6創(chuàng)面感染 本組有1例患者出現(xiàn)高熱癥狀，局部腫脹明顯，疼痛加劇，通知醫(yī)生打開封閉創(chuàng)面進(jìn)行檢查，見黃褐色分泌物較多，且有異味。分析原因為分泌物黏稠堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢，大量分泌物集聚創(chuàng)面，引起感染，予以重新更換引流裝置，取分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。

3 護(hù)理措施

3.1加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)及宣教 加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，制定臨床護(hù)理操作規(guī)范，將VSD技術(shù)作為年輕護(hù)士在職培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。向患者和家屬宣教持續(xù)負(fù)壓治療的重要性，指導(dǎo)床上翻身及頭頸功能鍛煉的方法。

3.2保持持續(xù)有效負(fù)壓吸引 對急性傷口通常早期采用持續(xù)性吸引治療48 h，以減少組織間隙積聚，利于引流，以后采取間隙吸引治療，以刺激細(xì)胞和組織生長[3]。持續(xù)封閉負(fù)壓引流可快速啟動修復(fù)過程、減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，降低膠原酶活性，減少細(xì)胞外基質(zhì)的損耗[4]。定期觀察負(fù)壓是否在有效范圍內(nèi)，當(dāng)創(chuàng)面大，負(fù)壓不夠時，可以采取輪替夾閉技術(shù)[5]，即夾閉一部分管道，保證另一部分足夠的負(fù)壓吸引，輪替進(jìn)行，以達(dá)到有效引流的目的。

3.3導(dǎo)管的維護(hù) 嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，如有壞死組織、血凝塊和分泌物堵塞管道造成引流不暢時，可緩慢注入生理鹽水沖洗，浸泡10 min左右后進(jìn)行抽吸，反復(fù)幾次直至引流通暢。為預(yù)防堵管，每日使用生理鹽水接沖洗管持續(xù)沖洗，可保持引流通暢。在治療過程中，準(zhǔn)確記錄引流量及引流液的顏色、性質(zhì)及引流液有無異味。

3.4保持負(fù)壓裝置密閉 緊密連接各管道并妥善固定，定期檢查各接口是否松動。使用英國施樂公司生產(chǎn)的生物半透膜(商品名“愛孚貼”)，貼膜前應(yīng)擦除血漬、油脂、皮屑，確保薄膜與皮膚粘貼緊密，薄膜超過創(chuàng)面3～5 cm。注意觀察半透膜區(qū)域的皮膚是否出現(xiàn)張力性水皰，水皰較小時可不處理，較大時應(yīng)抽吸皰內(nèi)的液體，保持局部清潔干燥，重新調(diào)整封閉區(qū)域。

3.5嚴(yán)密觀察泡沫敷料 在進(jìn)行負(fù)壓引流過程中須嚴(yán)密觀察敷料是否有明顯塌陷，有無液體聚集。如發(fā)現(xiàn)敷料隆起，潮濕有液體聚集，或敷料表面沾有黃綠色、綠膿色的污物時應(yīng)立即處理。此外，護(hù)理人員須密切觀察患者局部腫脹及生命體征的變化，如局部腫脹明顯，疼痛加劇，出現(xiàn)高熱癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行檢查。

4 小結(jié)

大面積頭皮缺損尤其合并顱骨外露治療難度比較大，負(fù)壓封閉引流技術(shù)的出現(xiàn)，有效地解決了軟組織缺損的難題。持續(xù)的負(fù)壓引流有效清除滲出物及壞死組織，可減少局部微環(huán)境細(xì)菌菌落總數(shù)，防止感染擴(kuò)散及毒素吸收。一次封閉引流可以保持有效引流較長時間，無需經(jīng)常換藥，既減輕患者的痛苦，也減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量[6]。VSD治療技術(shù)在擁有諸多優(yōu)點(diǎn)的同時也存在許多的并發(fā)癥，本文僅對本科室出現(xiàn)的常見并發(fā)癥進(jìn)行原因分析，提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，在臨床上一定程度地有效預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮VSD技術(shù)的優(yōu)勢，為頭皮缺損創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

[1] 周亞平.應(yīng)用負(fù)壓治療傷口的臨床實踐及進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2009,4(1)：10-12.

[2] 夏冬云.創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流效果不佳的原因分析與護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(4):26-28.

[3] Moran S G,Windham S T,Cross J M,et al.Vacuum assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation：A novel technique[J].J Wound Care,2003,12(6):212-213.

[4] 石冰,張萍,李望舟,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面中膠原酶活性的影響[J].中華整形外科雜志,2006,22(6):465-467.

[5] 楊雪艷.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(16):1529-1530.

[6] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓引流技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：2-5.

洪慶華(1977-)，女，江蘇泰州，本科，主管護(hù)師，研究方向：燒傷護(hù)理

趙玉桃，E-mail：3136152945@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.021

2017-04-09)