重度混合型便秘患者行結(jié)腸次全切除直腸懸吊盆底重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

徐妍 李玉瑋 王俊英 丁彥

(天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300121)

重度混合型便秘患者行結(jié)腸次全切除直腸懸吊盆底重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

徐妍 李玉瑋 王俊英 丁彥

(天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300121)

目的探討重度混合型便秘患者行結(jié)腸次全切除直腸懸吊盆底重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性分析并總結(jié)2015年4月-2016年2月我院肛腸外科收治的18例重度混合型便秘患者行結(jié)腸次全切除直腸懸吊盆底重建術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果18例患者經(jīng)積極手術(shù)治療及認(rèn)真落實(shí)圍術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理對(duì)策，均取得滿意的效果。結(jié)論對(duì)患者制定個(gè)體化的護(hù)理措施，術(shù)前注重患者的心理護(hù)理和腸道準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合術(shù)者操作，密切觀察患圍術(shù)期生命體征變化，術(shù)后加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)改善臨床癥狀，加強(qiáng)健康宣教和康復(fù)護(hù)理，可有效保證重度混合型便秘患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

混合型便秘； 結(jié)腸次全切除術(shù)； 直腸懸吊盆底重建術(shù)； 圍術(shù)期護(hù)理

Mixed constipation; Colon subtotal resection; Rectal suspension pelvic floor reconstruction; Peri-operative nursing

目前我國(guó)功能性便秘的發(fā)病率為約為7%～10%，近年來(lái)呈不斷上升趨勢(shì)，常見(jiàn)病理分型為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[1]。重度混合型便秘常見(jiàn)病因?yàn)榕璧咨窠?jīng)、韌帶、肌肉功能障礙以及結(jié)直腸肛管結(jié)構(gòu)、動(dòng)力異常等，除了具有嚴(yán)重頑固性的的排便障礙、排便不凈、明顯肛門(mén)下墜、疼痛感等臨床癥狀和體征外，通常還合并不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，治療非常棘手[2]。目前對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的重度混合型便秘多采用外科手術(shù)治療，我院肛腸外科2015年4月-2016年2月采用結(jié)腸次全切除逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)加直腸懸吊盆底重建術(shù)治療重度混合型便秘患者18例，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，均取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月-2016年2月我院肛腸外科收治的18例重度混合型便秘患者，其中男6例，女12例，年齡46～65歲，平均年齡55歲，均為內(nèi)科保守治療無(wú)效且有手術(shù)意愿者。均有嚴(yán)重的腹痛腹脹、排便困難、排便不凈，肛門(mén)墜脹感且疼痛臨床癥狀；不使用瀉劑時(shí)排便<2次/周。18例患者病程時(shí)長(zhǎng)6～13年，平均病程10年，其中有5例患者需輔用間斷灌腸或開(kāi)塞露協(xié)助排便。所有患者均入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，術(shù)前常規(guī)行以下檢查。(1)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：18例患者均回報(bào)結(jié)腸傳輸緩慢，標(biāo)記物排出時(shí)間8～15 d(結(jié)腸傳輸試驗(yàn)正常時(shí)間約為72 h)。(2)動(dòng)態(tài)排糞造影或盆腔四重造影：18例患者造影回報(bào)中提示合并有直腸前膨出8例、直腸黏膜內(nèi)脫垂6例、盆底腹膜疝3例、恥骨直腸及肌痙攣1例。(3)電子結(jié)腸鏡檢查：18例患者均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。(4)鋇灌腸：18例患者發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)1例、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)4例。

1.2手術(shù)方法 本組所有患者均在氣管插管全身麻醉下行實(shí)施結(jié)腸次全切除逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)加直腸懸吊、盆底重建術(shù)治療，患者均取截石位，取腹部正中開(kāi)口后，充分游離盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、近端部分直腸以及直腸上血管，提起乙狀結(jié)腸和直腸上段，于骶前間隙銳性分離直腸后壁至尾骨水平，游離直腸兩側(cè)至盆腔腹膜反折線下4 cm，游離直腸前壁至盆腔腹膜反折線下2 cm，充分提起直腸。保留回盲瓣上約6～9 cm離斷升結(jié)腸、骶髂處離斷直腸，行結(jié)腸次全切除、闌尾切除術(shù)。吻合器兩端連接升結(jié)腸和直腸殘端，旋緊吻合器，使回盲部完全進(jìn)入盆腔，確保腸系膜無(wú)扭曲后逆蠕動(dòng)吻合直腸殘端和盲腸，手工縫合升結(jié)腸殘端，沖洗創(chuàng)面；上提直腸，將中下段直腸與盆底壁層腹膜縫合，將直腸系膜懸吊于直腸上血管斷端，重建盆底腹膜反折。本組有3例合并盆底腹膜疝患者需修補(bǔ)疝口，檢查直腸變直張力適中后運(yùn)用預(yù)防腸粘連生物制劑，隨后沖洗并放置腹腔引流管于Donglas腔，逐層關(guān)閉腹腔，縫合切口[3]。

1.3結(jié)果 本組18例患者手術(shù)時(shí)間180～240 min，平均時(shí)長(zhǎng)215 min；術(shù)后住院時(shí)間11～14 d，平均住院時(shí)間13 d。18例患者術(shù)后均無(wú)腹腔出血、感染、吻合口斷裂、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生2例腸粘連，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、灌腸后迅速緩解。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉1例，后經(jīng)服用止瀉劑、及時(shí)配合醫(yī)師調(diào)整護(hù)理方案后明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，其中術(shù)后3個(gè)月平均排便次數(shù)為4次/d，以糊狀不成形半稀水樣便為主；術(shù)后6個(gè)月平均排便次數(shù)為3次/d，糊狀、略成形軟便為主；術(shù)后12個(gè)月平均排便次數(shù)為2次/d，以成型軟便為主。18例患者術(shù)后康復(fù)良好，11例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，7例患者非常滿意；其中3例患者術(shù)后1年內(nèi)仍感盆腔墜脹感并間斷應(yīng)用瀉藥，但生活質(zhì)量均明顯提高。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前及時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者的病情變化、既往治療過(guò)程、有無(wú)其他內(nèi)科合并癥等。由于便秘的病因非常復(fù)雜，因此術(shù)前需要全面檢查，包括結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、四重造影、電子結(jié)腸鏡檢查、鋇灌腸等，檢查項(xiàng)目多、時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)需要腸道準(zhǔn)備。術(shù)前協(xié)助主管醫(yī)師評(píng)估患者各器官的功能以及患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。對(duì)6例高血壓患者采取降壓治療，并密切關(guān)注術(shù)前血壓變化；對(duì)5例冠心病患者給予吸氧、利尿等對(duì)癥及支持治療和護(hù)理；對(duì)3例糖尿病患者動(dòng)態(tài)觀察血糖變化，調(diào)整口服降糖藥物劑量，合理安排飲食，術(shù)前輸注胰島素。對(duì)2例慢性支氣管炎患者做好吸氧、吸痰等護(hù)理。18例患者在積極的對(duì)癥治療和護(hù)理配合下，合并癥控制較為平穩(wěn)，均達(dá)到可耐受手術(shù)程度。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前72 h開(kāi)始進(jìn)食易消化的半流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收的抗菌藥物預(yù)防感染，每晚口服1次33%的硫酸鎂30 mL緩瀉劑。術(shù)前24 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，禁食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚行慢速、低位灌腸，排除腸內(nèi)積氣和糞便；術(shù)前8 h禁食禁水。手術(shù)部位備皮。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前合理布局，備齊手術(shù)所需用品、特殊器械、敷料、沖洗吸引系統(tǒng)、電凝電切系統(tǒng)。調(diào)試好各儀器參數(shù)后擺放于適當(dāng)位置。

2.2術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士在患者入室后進(jìn)行三方核對(duì)，建立上肢靜脈通道，連接好三通和靜脈延長(zhǎng)管，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉后做好各路管道的固定并確定其通暢性；對(duì)貼電極部位進(jìn)行備皮處理，避免患者術(shù)中出現(xiàn)灼傷；在體溫監(jiān)測(cè)下采用保溫毯調(diào)整溫度為患者保暖；上肢外展不超過(guò)90°，以防臂叢神經(jīng)受損；擺好膀胱截石位：將患者下移，使會(huì)陰部略超出背板下緣，將兩腿置于擱腿架上，約束帶固定在小腿并保持約束帶平整和松緊適宜。臀部墊一高5～10 cm軟墊，腰部懸空處墊軟墊，腘窩處墊海綿墊，注意平整無(wú)皺褶防止腓總神經(jīng)和局部組織受壓。腿套包腳，防接觸金屬托盤(pán)。手術(shù)開(kāi)始后在保證手術(shù)臺(tái)各類(lèi)無(wú)菌物品需要的同時(shí)，密切配合麻醉醫(yī)師觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，加強(qiáng)巡視，正確估計(jì)失血量，合理調(diào)整輸液速度。觀察患者下肢血液循環(huán)、皮膚溫度變化。手術(shù)結(jié)束先將一側(cè)下肢平放，約2 min再平放另一側(cè)下肢可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾。器械護(hù)士術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，動(dòng)態(tài)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)、快捷、有條不紊的積極配合術(shù)者手術(shù)操作，協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，安置電刀、吸引器等，檢查并試用電刀及吸引裝置性能，確保正常使用；腫瘤標(biāo)本切除后用無(wú)菌蒸餾水浸泡腹腔，手術(shù)用后的紗布統(tǒng)一投入地盆中，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料與縫針。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 結(jié)腸次全切除直腸懸吊盆底重建術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)畢回病房后給予低流量氧氣吸入，提高室溫至24～26 ℃，給予保暖預(yù)防低體溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)、出血等。嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察和詳細(xì)記錄其血壓、呼吸頻率、呼吸動(dòng)度、心率、脈搏血氧飽和度和體溫等生命體征變化情況和趨勢(shì)，對(duì)于合并內(nèi)科慢性疾患的患者結(jié)合其既往史注重心電圖、血糖等監(jiān)測(cè)和惡心、嘔吐、心慌、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀的觀察，預(yù)防心腦血管卒中、肺感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，做好交接班工作。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對(duì)、探視制度，安慰、鼓勵(lì)患者，耐心聽(tīng)取其主訴，結(jié)合術(shù)前宣教加強(qiáng)心理護(hù)理；保持病室安靜安全，每日定時(shí)通風(fēng)空氣消毒，避免患者咳嗽及增加腹壓動(dòng)作。指導(dǎo)患者和家屬臥床期間正確的定時(shí)拍背，以幫助患者咳痰以及日常的二便護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行提肛訓(xùn)練。飲食指導(dǎo)：術(shù)后24 h內(nèi)囑患者少食多餐，以流質(zhì)、高蛋白飲食為主；2～3 d后予半流質(zhì)飲食，患者肛門(mén)排氣后逐漸改半流質(zhì)飲食至普食，囑患者逐漸增加纖維素的含量。重度混合型便秘患者由于長(zhǎng)期腹脹，進(jìn)食較少，腸道吸收功能下降，本組18例患者術(shù)前均存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良狀況，遵醫(yī)囑進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腸道屏蔽功能，治療過(guò)程中護(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督患者服用方法和用量，保證營(yíng)養(yǎng)液次數(shù)和用量準(zhǔn)確，防止胃潴留。對(duì)其營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫器加溫，使?fàn)I養(yǎng)液的溫度和患者體內(nèi)溫度應(yīng)適宜，防止過(guò)量刺激腸道，引起胃腸痙攣；個(gè)體化調(diào)整脂肪乳等藥物的輸注速度，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。

2.3.2體位護(hù)理 18例患者術(shù)畢回病房后按照全身麻醉術(shù)后體位護(hù)理方法取去枕平臥位6 h，正確指導(dǎo)患者術(shù)后臥床的簡(jiǎn)單活動(dòng)和體位的變化，協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)四肢以及抬高臀部后平移，避免壓瘡的發(fā)生；術(shù)后6 h待生命體征平穩(wěn)后，可視患者病情改為半臥位，適度抬高床頭至30°左右，協(xié)助其翻身，觀察雙下肢有無(wú)疼痛、腫脹等表現(xiàn)，予2次/h按摩雙下肢，協(xié)助其抬高和伸曲，促進(jìn)血液循環(huán)和回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。24 h后鼓勵(lì)患者下床適量活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，為患者制訂個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃，本組18例患者均未出現(xiàn)壓瘡、下肢腫脹、靜脈血栓等并發(fā)癥，胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)正常。

2.3.3管道護(hù)理 術(shù)后妥善固定好靜脈通道、胃管、腹腔引流管和尿管并保證其通暢性，及時(shí)的記錄各管道、引流管內(nèi)容物的性狀、顏色和量的變化，觀察患者有無(wú)膀胱過(guò)度充盈和排尿困難、尿潴留，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知主管醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后待患者肛門(mén)排氣后拔除胃管。術(shù)后15～30 min及時(shí)擠壓腹腔引流管，使腹腔積液、積血順利排出，預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，控制每日飲水量在2 000 mL以上，下床活動(dòng)時(shí)妥善固定好尿管和靜脈通道，術(shù)后3 d拔除尿管，囑患者出現(xiàn)尿意立即如廁，避免膀胱過(guò)度充盈；指導(dǎo)患者訓(xùn)練膀胱肌的排尿功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

2.3.4皮膚護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹部皮膚切口以及陰道、臀部傷口敷料有無(wú)出血、滲血、血腫；按時(shí)換藥2次/d，由于手術(shù)吻合口在直腸內(nèi)，預(yù)防腸道分泌物經(jīng)肛門(mén)排出后直接污染切口和對(duì)肛周皮膚造成刺激，按時(shí)給予0.5%活力碘行清洗肛門(mén)和會(huì)陰處2次/d，擦洗后及時(shí)更換敷料，指導(dǎo)患者便后用溫水輕輕擦洗肛周后用軟紙擦干，保持肛門(mén)周?chē)つw清潔和干燥。術(shù)后4 h可協(xié)助患者取側(cè)臥位，減輕切口壓迫。及時(shí)更換消毒衛(wèi)生墊，預(yù)防感染。

2.3.5并發(fā)癥護(hù)理 由于手術(shù)切除了大部份結(jié)腸，使患者術(shù)后初期日排便次數(shù)明顯增多，多為水樣瀉；同時(shí)患者肛門(mén)及會(huì)陰部有不同程度的酸痛、墜脹等不適感，多是由于在直腸部位的手術(shù)操作而導(dǎo)致的直腸的刺激癥狀。同時(shí)由于手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激較為嚴(yán)重，患者因懼怕手術(shù)切口和肛門(mén)疼痛而不敢進(jìn)食和排泄，使患者在心理上產(chǎn)生焦慮和恐慌，嚴(yán)重者可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，加重水樣瀉，導(dǎo)致患者術(shù)后的康復(fù)遲緩，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[4]。術(shù)后72 h內(nèi)觀察大便的性狀，有無(wú)血便及肛門(mén)出血情況發(fā)生。本組病例中12例患者日排便次數(shù)為5～9次；5例患者日排便次數(shù)為11～13次；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉1例(日排便次數(shù)達(dá)到16次/d)，遵醫(yī)矚給予止瀉藥后排便次數(shù)均明顯減少。其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥，分析其原因可能與腹瀉相關(guān)，經(jīng)口服鉀片和改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配比，2 d后均明顯改善。18例患者均有不同程度的肛門(mén)墜脹感，3例患者傷口疼痛較為嚴(yán)重且明顯影響進(jìn)食和排便，經(jīng)適時(shí)的心理疏導(dǎo)和安慰，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生出現(xiàn)2例腸粘連，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，及時(shí)遵囑給予禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、灌腸治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注患者肛門(mén)排氣、排便情況、腸鳴音的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案配合治療后患者癥狀迅速緩解。

3 小結(jié)

在重度混合型便秘患者結(jié)腸次全切除加直腸懸吊盆底重建術(shù)治療過(guò)程中，采用科學(xué)、合理、個(gè)性化的圍術(shù)期護(hù)理措施的作用至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)向患者和家屬及時(shí)詳細(xì)講解和告知病情、手術(shù)方法以及預(yù)后，給予有效心理護(hù)理和疏導(dǎo)，提高患者依從性，術(shù)中積極配合術(shù)者操作，密切觀察患圍術(shù)期生命體征變化，術(shù)后嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化和有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，注重患者體位、管道和皮膚護(hù)理，及時(shí)調(diào)整飲食和治療方案，加強(qiáng)人性化護(hù)理和健康宣教，可以有效減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)效果和患者的圍手術(shù)期安全。

[1] 張小蓉.功能性便秘的護(hù)理現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(27):4836-4837.

[2] 張輝,龔龍波,呂孝鵬,等.腹腔鏡下結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療重度功能性便秘62例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,27(24):78-79.

[3] 楊貴義,江從慶,張亞杰,等.結(jié)腸切除直腸懸吊盆底抬高重建術(shù)治療重度混合型便秘的臨床分析[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2010,16(1):28-29.

[4] 張秋平,宇永軍,趙發(fā).結(jié)腸次全切除加盆底重建術(shù)治療復(fù)雜性便秘的護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31(5):602-604.

徐妍(1988-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.57,R574.62

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.020

2017-05-25)