一例椎管內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤合并周?chē)嫔窠?jīng)炎患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214000)

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一例椎管內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤合并周?chē)嫔窠?jīng)炎患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理

廖招娣 王洪干 朱亭立 張麗娜

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214000)

總結(jié)分析1例椎管內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤合并周?chē)嫔窠?jīng)炎患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)包括：感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的觀察；排尿、排便障礙的康復(fù)訓(xùn)練；肢體功能康復(fù)鍛煉以及周?chē)嫔窠?jīng)炎的康復(fù)護(hù)理。該患者經(jīng)系統(tǒng)治療和康復(fù)護(hù)理后，效果滿(mǎn)意。

粒細(xì)胞肉瘤； 面神經(jīng)炎； 康復(fù)護(hù)理

Granulocytic sarcoma; Facial neuritis; Rehabilitation care

粒細(xì)胞肉瘤(Granulocytic sarcoma,GS)是一種罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)腫瘤，指幼稚粒細(xì)胞在髓外形成的局限性實(shí)體性腫瘤[1]。幾乎可以發(fā)生于身體的各個(gè)部位，常見(jiàn)累及骨骼、軟組織、淋巴結(jié)、皮膚、胃腸道及睪丸等[2]。GS發(fā)生于椎管內(nèi)極其罕見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生率為1.0%[3]。對(duì)于此類(lèi)患者，盡早對(duì)腫瘤進(jìn)行完全切除，及時(shí)解除脊髓壓迫是提高治愈效果的關(guān)鍵[4]。周?chē)嫔窠?jīng)炎是因莖乳突孔以上面神經(jīng)管內(nèi)神經(jīng)發(fā)生急性非化膿性炎癥而引起，為臨床常見(jiàn)疾病，誘發(fā)因素多為感受風(fēng)寒、病毒感染或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)引起局部血管痙攣所致[5]。單側(cè)發(fā)病者年發(fā)生率約為(15～30)/10萬(wàn)[6]，多數(shù)患者可以治愈，但部分患者病情較重、病程長(zhǎng)。粒細(xì)胞肉瘤合并周?chē)嫔窠?jīng)炎更加罕見(jiàn)。我科于2016年4月1日收治了1例椎管內(nèi)粒細(xì)胞肉瘤合并周?chē)嫔窠?jīng)炎的患者，該患者經(jīng)系統(tǒng)治療和康復(fù)護(hù)理后，效果滿(mǎn)意，術(shù)后16 d病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至血液科繼續(xù)治療?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，17歲，因“確診急性非淋巴細(xì)胞性白血病-M2a兩年余，突發(fā)雙下肢乏力2 d”于2016年3月29日入住血液科。入院胸腰椎MRI示：胸2～5水平椎管內(nèi)硬膜外占位，血腫可能。經(jīng)會(huì)診于2016年4月1日由血液科轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)帶入留置尿管一根。查體：體溫36.7 ℃，脈搏92次/min，呼吸16次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，GCS評(píng)分15分，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，進(jìn)食無(wú)嗆咳，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，乳頭平面以下深、淺感覺(jué)障礙，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，排尿、排便反射障礙，兩側(cè)巴氏征陽(yáng)性，布氏征、克氏征陰性。轉(zhuǎn)入后診斷：急性非淋巴細(xì)胞性白血病-M2a，椎管內(nèi)硬膜外占位，周?chē)悦嫔窠?jīng)炎。入科第1天血常規(guī)：WBC 5.7×109g/L，Hb 112 g/L，PLT 290×109g/L，分類(lèi)未見(jiàn)原幼細(xì)胞；凝血酶時(shí)間20.5 s，凝血酶原時(shí)間12.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06，活化部分凝血活酶時(shí)間31.5 s，纖維蛋白原6.07 g/L，抗凝血酶Ⅲ94.0%。給予脫水、止血、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療。入科3 d，患者未解大便，予開(kāi)塞露應(yīng)用，解黃色成型便1次，約200 g。予完善術(shù)前準(zhǔn)備，于轉(zhuǎn)入第4天在全麻下行椎板入路胸椎椎管內(nèi)占位切除術(shù)，腫瘤大小約0.5 cm×5 cm，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL。術(shù)后查體：神志清，雙瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，伸舌仍偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全，乳頭平面以下深、淺感覺(jué)障礙，背部傷口敷料清潔干燥，背部傷口負(fù)壓引流管一根，有暗紅色液體引流出，導(dǎo)尿管有淡黃色尿液引流出。給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min、心電監(jiān)護(hù)、氣墊床應(yīng)用，并繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、抗炎、激素、脫水劑等藥物治療。術(shù)后第1天血常規(guī)示：WBC 6.40×109g/L，Hb 108 g/L，PLT 233×109g/L，術(shù)后第3天予拔除背部傷口負(fù)壓引流管。查體：乳頭平面以下觸覺(jué)較前好轉(zhuǎn)，痛、溫覺(jué)及深感覺(jué)仍有障礙，雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)后3 d未解大便，予開(kāi)塞露應(yīng)用，解黃色軟便1次。術(shù)后第5天病理報(bào)告示:粒細(xì)胞肉瘤。患者術(shù)后第6天仍未再解大便，再次予開(kāi)塞露應(yīng)用，解黃色軟便一次。術(shù)后第8天患者恢復(fù)自主排便，每天或2 d自行排便1次。術(shù)后第9天拔除尿管后，患者排尿不盡，有尿潴留，再次予留置導(dǎo)尿。術(shù)后第11天，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，再次拔除尿管后恢復(fù)自主排尿。術(shù)后第14天患者雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，查體：乳頭平面以下觸覺(jué)、痛、溫覺(jué)及深感覺(jué)均較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后16 d患者雙下肢肌力IV級(jí)，乳頭平面以下深、淺感覺(jué)恢復(fù)，伸舌偏左以及右鼻唇溝變淺好轉(zhuǎn)，右眼瞼能完全閉合，兩側(cè)巴氏征陰性，布氏征、克氏征陰性。轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的觀察 脊髓腫瘤臨床癥狀表現(xiàn)為腫瘤進(jìn)行性壓迫脊髓和神經(jīng)根，進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的比較非常重要。本例患者術(shù)前已出現(xiàn)雙下肢乏力，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，乳頭平面以下深、淺感覺(jué)障礙，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，術(shù)后48 h內(nèi)，每小時(shí)檢查肌力及肌張力情況，指劃患者胸部，通過(guò)觀察患者對(duì)痛覺(jué)的反應(yīng)，判斷感覺(jué)平面，從而判斷脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，之后每班評(píng)估1次。同時(shí)，觀察患者溫覺(jué)的變化，注意保暖，禁止冷或熱刺激，避免凍傷或燙傷。如出現(xiàn)肌力下降，感覺(jué)異常平面上升，考慮可能發(fā)生脊髓動(dòng)靜脈痙攣或血腫壓迫導(dǎo)致供血障礙，迅速報(bào)告醫(yī)生處理，最大程度地改善患者預(yù)后。本例患者未發(fā)生異常平面上升，術(shù)后當(dāng)天查體：雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，乳頭平面以下深淺感覺(jué)消失；術(shù)后第3天查體：乳頭平面以下觸覺(jué)較前好轉(zhuǎn)，痛、溫覺(jué)及深感覺(jué)仍有障礙，雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)；術(shù)后第14天查體：雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，乳頭平面以下觸覺(jué)、痛、溫覺(jué)及深感覺(jué)均較前好轉(zhuǎn)，術(shù)后第16天查體：雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，軀體深淺感覺(jué)恢復(fù)。

2.2 排尿障礙的康復(fù)訓(xùn)練 脊髓損傷的早期，由于傷處的脊髓被破壞及損傷平面以下的脊髓休克，在傷后1～2周植物神經(jīng)功能障礙，脊神經(jīng)缺血、缺氧、水腫及微循環(huán)障礙，傳導(dǎo)神經(jīng)受損，引起腸道排尿、排便功能障礙而形成神經(jīng)性膀胱和神經(jīng)性大腸。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，有1/3以上的脊髓損傷患者認(rèn)為排尿和排便功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響最大。患者術(shù)后回室，帶回16 F留置尿管一根。每日予會(huì)陰護(hù)理2次，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。予夾閉尿管，定時(shí)開(kāi)放進(jìn)行膀胱充盈刺激訓(xùn)練，輸液時(shí)每2 h排空膀胱1次，暫停輸液時(shí)每4 h排空膀胱1次。夜間為不影響患者睡眠，導(dǎo)尿管持續(xù)開(kāi)放引流，次日晨再行夾管。進(jìn)行膀胱充盈刺激訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者如有尿意，及時(shí)告知床位護(hù)士。術(shù)后第7天，患者主訴夾閉尿管期間有尿意，繼續(xù)進(jìn)行膀胱充盈刺激訓(xùn)練。術(shù)后第9天，在膀胱充盈、觸診腹部膨隆、患者自覺(jué)尿意強(qiáng)烈時(shí)，用無(wú)菌注射器抽凈導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的液體，拔除留置導(dǎo)尿管。但拔管后30 min，患者共排出尿液50 mL，觸診腹部仍膨隆，即為患者提供隱蔽、安靜的排尿環(huán)境，用熱敷、按摩、聽(tīng)流水聲等常規(guī)誘導(dǎo)排尿方法，但其效果并不理想。再次在無(wú)菌技術(shù)下予留置導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液450 mL，給予個(gè)性化排尿(即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈程度決定放尿時(shí)機(jī))，在患者自感有尿意時(shí)，堅(jiān)持憋尿15 min開(kāi)始放尿，放尿的同時(shí)提醒患者做排尿動(dòng)作，放尿后再次夾閉尿管[8]。術(shù)后第11天，再次予拔除留置尿管。拔除尿管前2 h夾管，以臍為中心，環(huán)形按摩腹部15 min后拔除尿管；同時(shí)取蔥白5根，搗爛外敷于肚臍及其周?chē)?，? M1626透明敷貼覆蓋。拔除尿管后，患者排尿400 mL，恢復(fù)自主排尿，未再發(fā)生尿潴留。

2.3 排便障礙的康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后3 d內(nèi)未解大便，予開(kāi)塞露肛塞，解黃色成型軟便1次約200 g。予促排便食物及藥物，口服梨汁200 mL/次，3次/d，予乳果糖口服液口服。每日飲水量>2 000 mL，每天清晨飲1杯溫開(kāi)水。協(xié)助患者行腹部環(huán)形按摩，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向順時(shí)針按摩腹部，手法由輕至重、由慢至快、再由快至慢、由重至輕。每次10～15 min或每次按摩200圈，每天早晚各1次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便；同時(shí)，解除患者床上排便的顧慮，提供隱蔽、安靜的排便環(huán)境，加強(qiáng)床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第6天，患者仍未再解大便，再次予開(kāi)塞露促進(jìn)排便，查閱文獻(xiàn)結(jié)合專(zhuān)科護(hù)士學(xué)習(xí)內(nèi)容，除了落實(shí)飲食、腹部環(huán)形按摩及床上活動(dòng)等措施外，予定時(shí)擴(kuò)肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。選擇清晨07∶50腹部按摩后進(jìn)行擴(kuò)肛訓(xùn)練，護(hù)士戴上涂以潤(rùn)滑劑的橡膠手套在肛周有節(jié)奏地刺激牽拉肛周皮膚，輕輕按摩肛門(mén)，手指伸入直腸，輕柔地?cái)U(kuò)張外括約肌，同時(shí)緊貼腸壁作環(huán)形運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)1～2 min，反復(fù)多次以誘發(fā)便意，直至排氣、排便或者出現(xiàn)內(nèi)括約肌收縮后給便盆。每日定時(shí)做1次，同時(shí)指導(dǎo)患者在擴(kuò)肛的同時(shí)腦海中想象自己有便意，正在用力排便，很快有大便排出，排便完畢。并用意念控制每日定時(shí)做1次或2次縮肛運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min。術(shù)后第8天，患者于擴(kuò)肛訓(xùn)練后排便一次。堅(jiān)持以上措施后，患者排便規(guī)律或基本規(guī)律，每1 d或2 d自行排便1次，排便通暢，糞便性狀正常。

2.4 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練 手術(shù)切除椎管內(nèi)病變，解除了對(duì)脊神經(jīng)的壓迫，術(shù)后1～3 d神經(jīng)功能開(kāi)始處于恢復(fù)期，此時(shí)給予及時(shí)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，能夠促進(jìn)肌力和感覺(jué)的恢復(fù)[9]。因此，術(shù)后肢體功能的康復(fù)鍛煉非常重要。術(shù)后回室予患者雙下肢穿彈力襪，促進(jìn)血液回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)后即開(kāi)始雙下肢肌力的康復(fù)鍛煉。根據(jù)巴氏(Barthel)指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力(Ability of Daily Living,ADL)，評(píng)分為10分，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)。術(shù)后第1天以被動(dòng)活動(dòng)為主，予下肢全范圍關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，先近端大關(guān)節(jié)，再遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)，根據(jù)各關(guān)節(jié)功能做屈伸或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大、循序漸進(jìn)，操作輕柔、緩慢、勻速，避免太快或太慢。根據(jù)患者的耐受程度，由10 min/次開(kāi)始，3次/d，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。并輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。

術(shù)后第3天，患者ADL評(píng)分10分，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)。繼續(xù)以雙下肢被動(dòng)活動(dòng)為主及雙下肢低頻脈沖治療。同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，即雙下肢分別進(jìn)行免負(fù)重股四頭肌肌力鍛煉，使用枕頭作為支撐點(diǎn)固定于腘窩下，進(jìn)行被動(dòng)非負(fù)重直腿抬高訓(xùn)練，將小腿盡量伸直向上抬，使大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，20次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習(xí)2～3組，3次/d。

術(shù)后第11天，患者ADL評(píng)分35分，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，包括伸膝、足跖曲、直腿抬高至與床成30°夾角處，10次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習(xí)2～3組，3次/d。并行主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，膝下墊枕，用力下壓所墊枕頭，試圖使足跟離開(kāi)床面，使大腿前側(cè)肌群繃緊及放松，20次/組，組間休息30 s，連續(xù)練習(xí)2～3組，3次/d。同時(shí)輔以雙下肢低頻脈沖治療，30 min/次，2次/d。每次治療或護(hù)理完成時(shí)，予患者充分表?yè)P(yáng)與肯定。術(shù)后16 d患者ADL評(píng)分40分，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肢體肌力IV級(jí)，囑轉(zhuǎn)科后繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉。

2.5 周?chē)悦嫔窠?jīng)炎的康復(fù)及護(hù)理 Ross等[10]認(rèn)為，面肌訓(xùn)練對(duì)面癱康復(fù)具有積極有效的作用。究其主要原因可能是，進(jìn)行面肌訓(xùn)練(額、眼周、口周)能改善面部血液循環(huán)，有利于滲出物吸收和消散，促進(jìn)神經(jīng)再生；面肌被動(dòng)按摩和主動(dòng)模仿訓(xùn)練有利于臨床癥狀改善。從而促進(jìn)面神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的恢復(fù)[11]。因此，該患者術(shù)后早期給予面癱康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要?；颊咝g(shù)后仍表現(xiàn)伸舌偏左，右鼻唇溝變淺，右眼瞼閉合不全。給予甲鈷胺膠囊每日口服，0.5 mg/次，3次/d，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃。面部康復(fù)操[12]可改善面部血液循環(huán)，促進(jìn)面神經(jīng)傳導(dǎo)的恢復(fù)。教會(huì)患者取對(duì)鏡仰臥位練習(xí)，并每日?qǐng)?jiān)持鍛煉。具體包括：抬眉，抑制健側(cè)，盡量能見(jiàn)到患側(cè)額紋；皺眉，使雙側(cè)眉頭隆起、靠攏；閉眼，用力閉眼，主動(dòng)閉合困難時(shí)可手法輔助；皺鼻，盡量能見(jiàn)到患側(cè)鼻梁皺起；示齒與微笑，可輔助提上唇，患側(cè)露齒4顆以上；縮唇并吹氣，要求患側(cè)可見(jiàn)均勻唇皺，氣流集中，無(wú)鼻漏氣；鼓腮，可見(jiàn)患側(cè)面頰隆起并維持?jǐn)?shù)秒；舌部運(yùn)動(dòng)，伸舌并向患側(cè)，可輔助。5～10 min/次，2次/d。同時(shí)注意做好眼部護(hù)理，金霉素眼膏外涂，采用康惠爾透明貼，剪成長(zhǎng)4 cm、寬0.8 cm的2根，將中間2 cm處繞成線狀，使此段膠貼失去黏性，不會(huì)粘貼到睫毛，頭尾兩端各留1 cm保持原狀，用于粘貼上下眼瞼，使眼瞼閉合，主要用于患者每日午睡及夜間睡眠時(shí)。每班評(píng)價(jià)患者面肌功能。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照House-BLackmam面肌功能評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]，痊愈：面部各部位運(yùn)動(dòng)正常；顯效：靜止時(shí)面部左右對(duì)稱(chēng)、張力均等，額紋基本對(duì)稱(chēng)，用力時(shí)眼睛完全閉合，口輕度不對(duì)稱(chēng)；有效：靜止時(shí)面部對(duì)稱(chēng)、張力均等，抬眉時(shí)上額紋對(duì)稱(chēng)，用力閉眼可閉合，口明顯不對(duì)稱(chēng)；無(wú)效：靜止時(shí)面部不對(duì)稱(chēng)，閉眼不能完全團(tuán)合，口明顯無(wú)力，口可見(jiàn)輕微運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)積極鍛煉，術(shù)后第10天評(píng)價(jià)患者面肌功能，靜止時(shí)面部對(duì)稱(chēng)、張力均等，抬眉時(shí)上額紋對(duì)稱(chēng)，用力閉眼可閉合，口明顯不對(duì)稱(chēng)。繼續(xù)給予藥物治療及眼部護(hù)理。面癱康復(fù)操每次增加至15 min。術(shù)后16 d再次評(píng)價(jià)療效，患者靜止時(shí)面部左右對(duì)稱(chēng)，張力均等，額紋基本對(duì)稱(chēng)，用力時(shí)眼睛完全閉合，口輕度不對(duì)稱(chēng)。術(shù)后16 d患者轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療，與血液科醫(yī)生、護(hù)士做好交接班，給予患者面部康復(fù)操訓(xùn)練內(nèi)容的圖譜及手冊(cè)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極鍛煉。

3 小結(jié)

脊髓腫瘤常會(huì)由于脊髓壓迫，導(dǎo)致感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)紊亂，影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理非常重要。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的觀察，排尿、排便障礙的康復(fù)護(hù)理、肢體功能康復(fù)鍛煉以及周?chē)嫔窠?jīng)炎的康復(fù)護(hù)理。該患者存在排尿功能障礙，而首次拔除尿管前評(píng)估不全面，常規(guī)方法不能達(dá)到解決患者排尿障礙的問(wèn)題，導(dǎo)致第一次拔管失敗，經(jīng)過(guò)重新全面評(píng)估，再次拔管成功，為以后的護(hù)理工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

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廖招娣(1984-)，女，江蘇鹽城，本科，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科臨床護(hù)理

王洪干，E-mail：wanghonggan0117@163.com

R473.73，R493

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.019