糖尿病與骨健康關(guān)系研究進(jìn)展

安秀麗，鮑曉雪(綜述)，李玉坤，薛 鵬(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 石家莊 050051)

·綜述·

糖尿病與骨健康關(guān)系研究進(jìn)展

安秀麗，鮑曉雪(綜述)，李玉坤，薛 鵬*(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 石家莊 050051)

糖尿??；骨疾病，代謝性；綜述文獻(xiàn)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.029

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨代謝性疾病。骨密度(bone mineral density，BMD)和骨質(zhì)量是決定骨強(qiáng)度的重要因素。據(jù)估計(jì)歐盟27個(gè)國家有2 200萬女性和550萬男性患有骨質(zhì)疏松癥，350萬人為新發(fā)脆性骨折患者，其中包括61萬髖部骨折，52萬椎體骨折，56萬前臂骨折，180萬其他部位骨折(如骨盆、肋骨、肱骨、脛骨、腓骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨等骨折)[1]。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率和病死率極高。有研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)會(huì)增加骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。美國愛華州女性健康研究(Iowa Women′s Health Study)表明，女性T1DM糖尿病患者發(fā)生股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)是同齡健康女性的12倍[3]。糖尿病是一組以胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用不足為特征的代謝性疾病。糖尿病所致的慢性高血糖可導(dǎo)致多臟器的長期損害、功能障礙甚至衰竭。糖尿病是全世界范圍內(nèi)的常見病，全世界有3.82億糖尿病患者，到2035年將會(huì)增至5.92億。糖耐量受損人群達(dá)3.16億，2035年該數(shù)字可能增至4.71億。2013年糖尿病造成的死亡人數(shù)達(dá)510萬，平均每六秒就有一人死于糖尿病[4]。眾所周知，糖尿病晚期并發(fā)癥主要是微血管病變(包括腎病、視網(wǎng)膜病變)、神經(jīng)病變和大血管病變(如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、間歇性跛行、卒中)。糖尿病微血管病變及骨血流量減少可導(dǎo)致骨量丟失和骨脆性增加，且微血管并發(fā)癥出現(xiàn)是糖尿病患者骨量減少的臨界因素。因此，糖尿病合并骨質(zhì)疏松與糖尿病其他慢性微血管并發(fā)癥之間有密切相關(guān)性。然而，對于糖尿病會(huì)影響骨轉(zhuǎn)換和骨骼完整性，糖尿病性骨骼疾病也是常常被忽視的糖尿病并發(fā)癥之一?，F(xiàn)就當(dāng)前有關(guān)糖尿病與骨健康關(guān)系的最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病和骨密度

有薈萃分析表明，與對照組相比，BMD在T2DM患者中升高，在T1DM患者中降低[5]。Joshi等[6]研究證實(shí)，T1DM患者與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)相匹配的健康人相比，骨礦物質(zhì)含量降低10%，腰椎BMD顯著降低；BMI是BMD的重要影響因素，T2DM患者的BMI比T1DM患者的高，T1DM和T2DM患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)均增高。GLOW(the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women)研究證實(shí)，隨著骨折部位的不同，骨折風(fēng)險(xiǎn)、身高、體質(zhì)量與BMI之間的關(guān)系也隨之改變，即BMI與腕部骨骼發(fā)生率呈線性負(fù)相關(guān)，BMI與脊柱骨折呈線性正相關(guān)，BMI與股骨骨折無顯著相關(guān)性[7]。Leidig-Bruckner等[8]研究發(fā)現(xiàn)，BMD與BMI呈正相關(guān)，與年齡呈負(fù)相關(guān)，與糖尿病相關(guān)參數(shù)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、微血管和大血管并發(fā)癥無關(guān)，T1DM與T2DM患者的骨折發(fā)生率相似。在BMD相同的情況下，糖尿病患者的骨骼更脆弱，更易發(fā)生骨折。因此，T2DM患者跌倒后骨折的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高。糖尿病患者更易跌倒原因?yàn)椋孩僦車窠?jīng)病變使本體感覺障礙；②糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、白內(nèi)障引起視力障礙；③血糖波動(dòng)引起適應(yīng)性調(diào)節(jié)能力改變；④高血糖、低血糖或體位性低血壓導(dǎo)致頭暈。糖尿病患者髖部骨折的相對危險(xiǎn)度為6.9，而根據(jù)BMD評估的預(yù)期相對危險(xiǎn)度僅為1.4，結(jié)果可能由于多種因素促成，其中之一是青春期發(fā)病的糖尿病患者峰值骨量會(huì)降低。一項(xiàng)研究表明，對于T1DM女性患者而言，早期發(fā)病者的BMD比青春期后才發(fā)病的患者低[9]。一般而言，峰值骨量不可逆轉(zhuǎn)，易受非酶糖基化影響,骨膠原蛋白中晚期糖基化終產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致老齡和糖尿病相關(guān)性骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加。此外，民族和種族的差異可導(dǎo)致糖基化和HbA1c的水平差異，由此考慮，不同種族之間受膠原蛋白糖基化的影響是否存在差異，這種差異是否能導(dǎo)致相同BMD和血糖水平的情況下某些種族人群更易發(fā)生骨折。糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究了3 189例糖耐量受損患者，調(diào)整影響血糖的因素后，黑人和西班牙裔人群的平均HbA1c水平比相同血糖水平的白人高[10]。這是否會(huì)引起不同人群微血管、大血管和骨骼并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)差異有待在今后的研究中確定。

2 血糖水平與骨健康

血糖控制水平與骨健康有關(guān)。高血糖癥可損害成骨細(xì)胞功能，成骨細(xì)胞的不足是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥形成的基礎(chǔ)。維生素D與骨健康的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。糖尿病易導(dǎo)致維生素D缺乏[11]。糖尿病腎病患者，維生素D常常無法在腎臟內(nèi)被激活，無法轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘木S生素D，從而致使小腸無法正常吸收鈣元素，且腎臟還會(huì)增加鈣、磷元素排泄量，這些會(huì)使骨鈣沉著明顯降低[12]。有關(guān)妊娠期糖尿病與BMD的相關(guān)分析證明，妊娠期糖尿病孕婦骨質(zhì)疏松的發(fā)生率比對照組(正常孕婦)的發(fā)生率高，妊娠期糖尿病骨質(zhì)疏松孕婦的空腹血糖水平比骨量減少孕婦的空腹血糖水平高[13]。這一結(jié)果可能與高血糖所致滲透性利尿使尿鈣排出增加有關(guān), 利尿?qū)е卵}降低, 刺激甲狀旁腺激素分泌, 從而引起溶骨作用增強(qiáng), 使BMD進(jìn)一步降低, 出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。一項(xiàng)針對絕經(jīng)后女性的研究證明，血糖控制不佳與除脊柱外全身骨骼BMD降低、骨形成標(biāo)志物(骨鈣素)減低有關(guān)，而血糖控制不佳時(shí)骨吸收標(biāo)志物(N-端肽)正常[14]。表明非耦合的骨轉(zhuǎn)換更利于骨吸收。在T2DM患者中有關(guān)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的研究結(jié)果相似，表明男性和女性糖尿病患者血糖控制改善后可使骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(骨形成和骨吸收標(biāo)志物)水平升高，可能機(jī)制是胰島素樣生長因子1(insulin like growth factor-1,IGF-1)的水平升高所致。Okazaki[15]研究表明，血糖控制不佳的T2DM患者在改善血糖后骨轉(zhuǎn)換可明顯降低，即骨鈣素水平增加同時(shí)骨吸收標(biāo)志物的水平降低。因此，血糖控制不佳似乎可以改變骨轉(zhuǎn)換的狀態(tài)，但目前高血糖癥對于骨代謝影響的確切機(jī)制仍未可知，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

骨轉(zhuǎn)換可以受到很多因素的影響。骨作為內(nèi)分泌器官具有潛在內(nèi)分泌功能,骨鈣素作為調(diào)節(jié)激素可影響胰島β細(xì)胞分泌胰島素。研究表明，較高的骨鈣素可以改善糖尿病代謝狀態(tài)，降低非糖尿病患者的胰島素抵抗，降低糖尿病患者的HbA1c[16]。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，注射骨鈣素可以促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖水平，改善糖耐量[17]。因此，糖尿病患者的低骨鈣素水平可能與高血糖本身相關(guān)，而與骨形成標(biāo)志物無關(guān)。在這種情況下，血清堿性磷酸酶和1型前膠原末端肽可作為更可靠的骨形成標(biāo)志物。骨代謝也可能受糖尿病晚期并發(fā)癥的影響，如腎衰竭可能損害25(OH)維生素D的1-α羥化。Thalassinos等[18]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致糖尿病患者骨量降低的另一個(gè)因素是尿鈣排泄的增加，這與甲狀旁腺功能減退有關(guān)。該研究包含了59位腎功能正常的T1MD和T2DM患者，分別測定血糖控制不佳組和血糖控制良好組的24 h尿鈣、血甲狀旁腺激素、血鈣水平。2組尿鈣水平均有所提高，改善血糖可使其顯著降低。在血糖控制不佳組，許多T1DM患者比T2DM患者血鈣水平低，且其甲狀旁腺激素水平低于檢測界值。在血糖改善后，T1DM患者尿鈣水平持續(xù)升高，而血甲狀旁腺激素和血鈣水平正常。這些結(jié)果表明，在血糖控制不佳時(shí)，尿鈣排泄增多是甲狀旁腺功能減低的表現(xiàn)之一，在T1DM患者中表現(xiàn)更為明顯，這也是導(dǎo)致糖尿病患者BMD降低的一個(gè)因素。

3 抗糖尿病藥物與骨健康

3.1噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs) 除了糖尿病本身對骨代謝的影響外，許多研究報(bào)道TZDs對骨健康有不利影響。Bazelier等[19]證明過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferators activated receptor γ，PPAR-γ)激動(dòng)劑格列酮類(如吡格列酮)與骨折發(fā)生率增加和低骨量有關(guān)。TZDs是胰島素的增敏劑，用于調(diào)節(jié)糖尿病患者的糖代謝水平。TZDs是PPAR-γ激動(dòng)劑，能夠降低脂肪和肌肉的胰島素抵抗，且可在較小程度上調(diào)節(jié)前脂肪細(xì)胞的分化。PPAR-γ在體內(nèi)隨處可見，包括骨骼。有研究證實(shí)，給予小鼠羅格列酮，6個(gè)月之后伴隨破骨細(xì)胞數(shù)量增加、骨量降低35%[20]。另外，在動(dòng)物和體外模型中觀察到，TZDs使骨髓干細(xì)胞譜系向脂肪細(xì)胞分化的比例增加，向成骨細(xì)胞分化的比例減少，最終導(dǎo)致骨形成減少。幾項(xiàng)應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測TZDs短期效應(yīng)的人體試驗(yàn)證實(shí)，TZDs使骨形成降低(減少堿性磷酸酶和1型前膠原氨基端肽)而骨吸收無顯著改變。然而Watanabe等[21]研究表明，在應(yīng)用羅格列酮治療12個(gè)月后這些骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物又回到最初基線。因此，試驗(yàn)觀察到的骨丟失可能是由于高血糖本身對骨的直接作用，而不是TZDs的特殊效應(yīng)。此外，在Berberoglu等[22]的研究中，羅格列酮降低了血清中總堿性磷酸酶水平，同時(shí)也使細(xì)胞因子效能降低，這些可能從長期角度逆轉(zhuǎn)TZDs對骨形成的早期抑制作用。

TZDs對骨代謝影響的機(jī)制可能涉及性激素。眾所周知，在性腺功能減退的男性和女性患者中，性激素缺乏與BMD降低有關(guān)，進(jìn)而增加骨量減少癥及骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。與中樞性性功能減退癥相比，血清高促性腺激素的原發(fā)性性腺功能減退癥的骨流失程度更嚴(yán)重，這表明卵泡刺激素卵泡刺激素和黃體生成素以及性類固醇激素對骨丟失起一定作用。血清卵泡刺激素水平的升高與絕經(jīng)早期骨吸收標(biāo)志物水平的升高有明顯相關(guān)性。性腺機(jī)能減退的卵泡刺激素受體敲除小鼠未發(fā)生骨流失。然而，就骨形成和骨吸收而言，雌激素和雄激素對骨健康的確切作用依然不清楚。據(jù)推測，雌激素調(diào)節(jié)骨吸收、雄激素和雌激素共同調(diào)節(jié)骨形成。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)均證明，雄激素可刺激多能干細(xì)胞分化為肌細(xì)胞、造血細(xì)胞和成骨細(xì)胞，抑制其分化為脂肪細(xì)胞。因此，雄激素缺乏常導(dǎo)致脂肪細(xì)胞增加，成骨細(xì)胞形成減少。有證據(jù)表明TZDs阻礙男性的睪丸激素的生產(chǎn)。TZDs使干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞而非成骨細(xì)胞的分化比例增加。探討羅格列酮作用效能的健康志愿者研究證明，TZDs可降低睪酮和雙氫睪酮的生成比例。吡格列酮的原型曲格列酮可干擾CYP450酶系統(tǒng)(與類固醇生成相關(guān)的一組酶)，增加性激素結(jié)合球蛋白水平，從而降低游離睪酮。從這方面來看，TZDs與雄激素/雌激素缺乏對骨代謝的影響是相似的，即減少骨形成。根據(jù)以上證據(jù)，可以統(tǒng)一假設(shè)為，TZDs對骨代謝的不利影響與TZDs引起性激素缺乏有關(guān)。證實(shí)該假說的初步研究是用雄激素補(bǔ)充劑治療TZDs引起的骨流失。目前還沒有關(guān)于TZDs引起骨流失的治療性試驗(yàn)，上述的初步試驗(yàn)可以引導(dǎo)人們探討雄激素治療TZDs相關(guān)性骨量減少/骨質(zhì)疏松癥確切作用機(jī)制。盡管有關(guān)TZDs影響骨代謝、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)令人信服，但是上述部分臨床試驗(yàn)是觀察性試驗(yàn)，沒有經(jīng)專門設(shè)計(jì)評估TZDs對骨折風(fēng)險(xiǎn)本身的影響，且部分試驗(yàn)僅觀察了TZDs的短期效應(yīng)卻沒有觀察其長期效應(yīng)。因此，仍需要設(shè)計(jì)精密的臨床試驗(yàn)更好地評估TZDs增加糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的潛在作用機(jī)制。

3.2二甲雙胍和骨代謝 二甲雙胍是最古老的一線口服降糖藥物。二甲雙胍可以改善胰島素抵抗。在成骨細(xì)胞的培養(yǎng)研究中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以逆轉(zhuǎn)晚期糖基化終產(chǎn)物的不利影響[23]。目前研究已經(jīng)證明，在卵巢切除小鼠中，二甲雙胍能夠增強(qiáng)成骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞分化，預(yù)防骨流失，進(jìn)而增加BMD[24]。在一項(xiàng)研究二甲雙胍和(或)羅格列酮治療2周對骨修復(fù)影響的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，與對照組相比，羅格列酮單一治療可以減少骨再生，減低股骨干骺端骨小梁面積、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞密度。相反，二甲雙胍單一治療后上述所有參數(shù)值均有所提高。二甲雙胍與羅格列酮聯(lián)合治療可以預(yù)防羅格列酮單獨(dú)治療所引起的抗骨形成效應(yīng)。TZDs相關(guān)性骨丟失的部分原因是睪酮和雌二醇水平的降低，而二甲雙胍也可以使多囊卵巢綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、藥源性雄激素增多癥患者的血清雄激素水平降低，不過已經(jīng)證實(shí)二甲雙胍確實(shí)能改善BMD。據(jù)報(bào)道二甲雙胍可以降低血清總睪酮和游離睪酮水平，并增加正常男性循環(huán)血中性激素結(jié)合球蛋白的濃度。二甲雙胍聯(lián)合生活方式調(diào)整可以使性腺功能減退的男性代謝綜合征患者血清總睪酮和游離睪酮的濃度增加。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心的Ⅳ期人體試驗(yàn)招募了688例未使用降糖藥物的男性和女性糖尿病患者，文迪雅(即羅格列酮聯(lián)合AVM)組和單獨(dú)二甲雙胍組治療18個(gè)月后評估血糖控制情況；與單獨(dú)二甲雙胍組比較，聯(lián)合AVM的文迪雅組血糖控制更優(yōu)，但是在子研究中發(fā)現(xiàn)，AVM在治療80周時(shí)會(huì)降低髖部、腰椎BMD；不過橈骨遠(yuǎn)端1/3、股骨頸和全身骨的BMD 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。仍需進(jìn)一步研究明確二甲雙胍是否能夠改善人類BMD以及這種保護(hù)效應(yīng)能否使人體免于骨折。

3.3磺脲類、二肽基肽酶4抑制劑和胰升糖素樣多肽1激動(dòng)劑 目前沒有證據(jù)證明磺脲類對骨產(chǎn)生不利影響，事實(shí)上磺脲類具有骨保護(hù)作用。Kanazawa等[26]研究顯示，日本絕經(jīng)后糖尿病患者接受磺脲類治療可降低其椎體骨折的發(fā)生率，在男性患者中二者無顯著相關(guān)性，其他任何藥物與椎體骨折的發(fā)生率之間也無顯著相關(guān)性。已經(jīng)證明，二肽基肽酶4抑制劑和胰升糖素樣多肽1受體激動(dòng)劑可降低糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物模型研究證實(shí)，腸促胰素如胰升糖素樣多肽1和抑胃肽能增加BMD和減少晚期糖基化終產(chǎn)物的表達(dá)[27]。然而這種對骨骼的有利影響在臨床中是否有意義依然未知。

3.4胰島素與骨代謝 T1DM以胰島素缺乏為特征，可引起B(yǎng)MD降低。T2DM以胰島素抵抗和高胰島素血癥為特征，患者BMD常較高。該現(xiàn)象促使大量體內(nèi)和體外研究證明胰島素是否為骨代謝合成劑。胰島素骨合成作用的機(jī)制可能是通過直接刺激成骨細(xì)胞或間接增加Runx2的轉(zhuǎn)錄。胰島素缺乏與生長激素(growth hormone GH)/IGF-1/IGF結(jié)合蛋白3的異常有關(guān)，包括GH分泌增加、循環(huán)血中IGF-1和IGF結(jié)合蛋白3水平降低。這些異常也與糖尿病并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。在Kanazawa等[26]研究中，絕經(jīng)后T2DM患者血中IGF-1水平的降低與椎體骨折相關(guān)，該相關(guān)性獨(dú)立于BMD。提示可以將IGF-1作為評估椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。IGF-1呈劑量依賴性增加血中葡萄糖(糖基化產(chǎn)物)的攝取。Fulzele等[28]證實(shí)IGF-1可直接增強(qiáng)糖代謝、增加循環(huán)血中胰島素的水平。Sroga等[29]證明骨中IGF-1的水平隨著年齡的增加而逐漸下降，IGF-1水平的逐漸減低使糖基化終末產(chǎn)物水平增加，同時(shí)骨基質(zhì)轉(zhuǎn)化下降，進(jìn)而降低了骨骼對骨折的抵抗性。嚙齒類動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞系研究已經(jīng)證實(shí)，骨細(xì)胞上有胰島素受體，外源性胰島素可刺激成骨細(xì)胞，提高包括膠原蛋白、堿性磷酸酶在內(nèi)的骨形成標(biāo)志物水平，并促進(jìn)葡萄糖攝取[30]。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，以年齡、BMI相匹配的非糖尿病人群為對照組，未使用胰島素的糖尿病女性患者髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，接受胰島素治療的糖尿病女性患者上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他的研究表明，胰島素治療具有減少任何類型的骨折風(fēng)險(xiǎn)的趨勢，但未表現(xiàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相反也有其他研究證明胰島素治療會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。這種體外模型、體內(nèi)模型、人體觀察性研究結(jié)論的不一致可能受到糖尿病并發(fā)癥如神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、黃斑水腫、視力下降、本體感覺受損、內(nèi)耳眩暈和微血管病變的影響，因?yàn)檫@些并發(fā)癥會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者需要長期持續(xù)使用胰島素，這就為上述并發(fā)癥的發(fā)生提供了充足的時(shí)間。此外，與大部分口服降糖藥相比，胰島素更容易引起低血糖，這也會(huì)造成更大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)化血糖控制與跌倒或骨折無明顯相關(guān)性[31]。骨折的發(fā)生率可能受多因素和其他混雜因素的綜合影響，如吸煙、肢體功能降低、脆弱、肌力下降等，而這些因素均需要考慮在內(nèi)。田琳等[32]研究證明胰島素治療糖尿病骨質(zhì)疏松癥患者BMD效果明顯，可有效改善BMD。

4 結(jié) 論

糖尿病本身即為骨折風(fēng)險(xiǎn)因子之一，認(rèn)識到這一點(diǎn)很重要。Schwartz等[33]研究表明，加強(qiáng)血糖控制可以降低骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折的發(fā)生。袁航等[34]研究證實(shí)年齡、病程及低BMI是T2DM患者骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，檢測血清25維生素D、堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原N-末端肽、Ⅰ型膠原C-末端肽水平在一定程度上有助于判斷個(gè)體是否易患骨質(zhì)疏松。糖尿病治療依賴于早期識別骨折高?；颊?避免應(yīng)用對骨健康影響不利的藥物，制定個(gè)體化起始抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽)、合成代謝藥物(如重組甲狀旁腺激素)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣補(bǔ)充劑。盡管目前尚未證實(shí)完善血糖控制對骨折風(fēng)險(xiǎn)的直接效應(yīng)，但是完善血糖控制在預(yù)防和改善糖尿病并發(fā)癥(如神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及跌倒)等方面極其重要。

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2017-08-17；

2017-09-28

河北省自然科學(xué)基金(H2016206243)；河北省高等學(xué)校自然科學(xué)青年拔尖人才項(xiàng)目(BJ2016037)

安秀麗(1972-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：hebmuxuepeng@163.com

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1007-3205(2017)12-1475-06

劉斯靜)