悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（十）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（十）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

感冒；傷寒；傷濕；人造寒氣

病案33 素常畏冷 感冒身麻 寒氣竄動(dòng)案

劉某某。女，65歲。

2012年1月10日初診：感冒一周，周身發(fā)麻，覺(jué)得有寒氣在身上竄動(dòng)，喉嚨有鎖緊感，微咳，無(wú)痰，畏冷，胃不適，吃東西好像梗在喉中。素常畏冷。脈沉細(xì)，舌極淺淡胖嫩，潤(rùn)，少苔。處麻黃附子細(xì)辛湯加味：黃芪20 g，麻黃6 g，附子6 g，細(xì)辛3 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，炒白術(shù) 20 g，桂枝 10 g，白芍10 g，紫苑10 g，桔梗10 g，甘草10 g。

2月21日：上次感冒藥后即安和，現(xiàn)在又有點(diǎn)感冒。過(guò)小年時(shí)受了寒，現(xiàn)在容易發(fā)熱出汗，稍動(dòng)就汗出，飯后口里發(fā)酸，腰背發(fā)冷，喉嚨發(fā)干，咳痰很難咳出來(lái)，早晨起來(lái)有一陣口苦，有慢性胃竇炎。處四逆湯加味：黃芪50 g，西洋參15 g，附子10 g，砂仁20 g，干姜10 g，炙麻黃 10 g，細(xì)辛 3 g，桂枝10 g，吳茱萸6 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸尾10 g，黃連3 g，獨(dú)活15 g，川芎10 g，炙甘草10 g。

3月4日：上方效果不顯，胃有點(diǎn)不舒服，現(xiàn)在仍然背冷腰冷，脈如前，舌淡紅苔薄白。繼上方加減：黃芪30 g，西洋參10 g，附子12 g，砂仁20 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桃仁10 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸尾 10 g，黃連 3 g，獨(dú)活 15 g，炙甘草10 g。

3月14日：上方服后感覺(jué)舒爽，但覺(jué)早上起來(lái)口苦。繼上方加減：黃芪30 g，西洋參10 g，附子12 g，砂仁20 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桃仁10 g，柴胡6 g，黃芩6 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸尾10 g，黃連3 g，獨(dú)活15 g，炙甘草10 g。

按：感冒不是大病，但根據(jù)病人的稟賦可出現(xiàn)很多類(lèi)型，如果治療不得法就會(huì)讓病人遭受很多痛苦。如陽(yáng)虛體質(zhì)發(fā)生感冒時(shí)，辨證便不可混同普通感冒論治。但臨床上很多治療受了太多西醫(yī)觀念的影響，總認(rèn)為那是上呼吸道感染，是感染，首先就考慮如何抗感染，消炎抗菌抗病毒的模子就在腦中發(fā)酵，不管寒熱虛實(shí)，先得用上能抗菌消炎的藥物，然后再“辨癥”用藥。其實(shí)，古人治療感冒，除非是溫?zé)岵?，不然很少用到清熱解毒?lèi)中藥。如醫(yī)圣張仲景的麻黃湯、桂枝湯、青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯，以及后世的人參敗毒散、藿香正氣散、參蘇散等，目的只是在疏散寒邪，固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定。特別是陽(yáng)虛感冒，再用寒涼清解，多半會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈。

這個(gè)病人素常就畏寒怕冷，已經(jīng)是陽(yáng)虛的底子。感冒持續(xù)一周，感覺(jué)周身發(fā)麻，有寒氣在體內(nèi)竄動(dòng)的感覺(jué)，是陽(yáng)虛不能溫運(yùn)經(jīng)脈，寒氣內(nèi)侵引起。肝血虛也可能引起發(fā)麻的癥狀，但多半會(huì)局限在一定的部位，而且不會(huì)感覺(jué)全身發(fā)麻。再結(jié)合舌質(zhì)的極淺淡、胖、嫩、潤(rùn)，更是陽(yáng)虛寒盛的明證。所以治療宜溫陽(yáng)通經(jīng)，散寒化濕，用麻黃附子細(xì)辛湯加味組方。一月以后的再次受寒，腰背發(fā)冷，自覺(jué)發(fā)熱自汗明顯，喉干口苦，咳嗽痰粘，雖同為受寒，但這次似以中陽(yáng)不振，津液不能上承，肺金失于溫潤(rùn)為主。所以這次以溫運(yùn)中焦陽(yáng)氣為著眼點(diǎn)處方。

后來(lái)在醫(yī)院檢查，診斷為“反流性食管炎，非萎縮性胃竇胃炎”“胃酸過(guò)高”，表現(xiàn)為食后1～2小時(shí)疼痛，辛辣刺激馬上發(fā)痛，痛得厲害時(shí)就呃氣，有燒灼感，天亮?xí)r感覺(jué)癥狀更重。這些癥狀容易讓人想到食管炎、胃炎，而去考慮解毒消炎。

臨床有個(gè)絕大誤區(qū)，以為“炎癥”就是感染、就是熱，似乎就應(yīng)該清熱解毒。至于這個(gè)炎癥真的是不是熱、毒，是怎么生成的，就未必仔細(xì)探究過(guò)。我在其他病案中說(shuō)過(guò)，所有病證都是內(nèi)環(huán)境變化，不是過(guò)熱、就是過(guò)寒引起的。這個(gè)病人內(nèi)環(huán)境陰寒很盛，食管和胃因內(nèi)寒的影響，逐漸發(fā)生病變，如果去溫散化除這些寒氣，讓內(nèi)環(huán)境盡可能寒熱協(xié)調(diào)，那個(gè)病證就會(huì)好轉(zhuǎn)，炎癥自然消退，不必要消炎解毒。認(rèn)真辨證起來(lái)，就不必過(guò)分在乎那個(gè)“炎癥”，而只要關(guān)注她的陽(yáng)虛問(wèn)題，治療仍然以溫陽(yáng)建中為主，少加柴芩疏達(dá)少陽(yáng)就行。

其后病人多次陪同親朋來(lái)看病，一直未再吃藥，那些“炎癥”引起的癥狀也沒(méi)再見(jiàn)，現(xiàn)在靠日常飲食、鍛煉調(diào)理，未曾再患大的毛病。

病案34 體虛頻繁感冒案

夏某，女，55歲。

2015年11月9日初診：感冒很久了，吃藥未好，干咳無(wú)痰，眼窩痛，早晨起來(lái)口特苦，噴嚏多，咽痛，喑啞，容易上火，手腳冰涼，很怕冷，一般20天左右就來(lái)一次如此樣的感冒。脈微細(xì)緩，舌淡紫潤(rùn)，苔薄白。溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，浙貝母10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，蟬蛻10 g，炙甘草10 g。

11月16日：感覺(jué)松了一些，聲音仍然啞，咽癢難受，口腔痛、舌頭痛。上方加減：炙黃芪50 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，防風(fēng) 15 g，白芷 10 g，桔梗 10 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，川芎15 g，黃連4 g，枳實(shí)10 g，蟬蛻10 g，炙甘草10 g。

11月23日：現(xiàn)在藥后眼眶不痛了，口苦減輕，渾身感覺(jué)輕松。藥后半小時(shí)內(nèi)感覺(jué)一股熱氣上沖，然后消退，經(jīng)常打很多噴嚏，影響咽喉；早上起來(lái)一身不適如感冒，渾身酸痛。上方加減：黃芪50 g，紅參20 g，麻黃5 g，附子 15 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù) 30 g，防風(fēng) 15 g，當(dāng)歸 15 g，麥冬 15 g，辛夷 6 g，黃連4 g，枳實(shí)10 g，蟬蛻10 g，甘草6 g。

2016年2月22日：吃藥后很輕松。但回廣州后沒(méi)吃藥，20多天后又覺(jué)得復(fù)發(fā)，不過(guò)頭痛不甚，口苦不發(fā)了?，F(xiàn)在睡下后頭內(nèi)嗡嗡響，元旦膝蓋因活動(dòng)受傷，腿痛，脖子痛，頭暈。脈沉細(xì)緩，舌淡紫微干。溫陽(yáng)益氣湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子10 g，砂仁6 g，炮姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，川芎25 g，獨(dú)活15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

按：夏女士在廣州謀生，經(jīng)常感冒，20來(lái)天就會(huì)來(lái)一次，這次感冒很久未愈，回長(zhǎng)沙省親母親陪她來(lái)就診。二十來(lái)天就來(lái)一次感冒，且每次均持續(xù)很久不愈，當(dāng)是陽(yáng)虛所致。“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也”，容易感冒，衛(wèi)外不固，鮮有不因陽(yáng)虛者。手足冰涼，畏冷，也證實(shí)病人陽(yáng)虛。而陽(yáng)虛又鮮有陰不盛者，陰盛多逼陽(yáng)失位，不能安居于內(nèi)，陽(yáng)不勝其陰而上浮，擾咽則咽癢咳嗽，咽痛喑啞，口苦。以溫陽(yáng)建中法治之，藥進(jìn)10余劑，即覺(jué)眼眶不痛，口苦減輕，渾身輕松，而藥后半小時(shí)感熱氣上沖，應(yīng)是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的征象。兩個(gè)月后雖有反復(fù)，但癥狀已經(jīng)較前減輕很多。

病案35 暑熱天外感人造寒氣案

劉某某，男，50歲。

2014年8月18日初診：早兩天滿(mǎn)頭痛，噴嚏，昨晚喉嚨不舒服，鼻涕多。脈浮細(xì)，舌極淺淡，胖，邊有齒痕，苔薄白膩。處麻黃附子細(xì)辛湯加味：黃芪30 g，麻黃10 g，附子 6 g，黃連3 g，桂枝10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，白芷10 g，川芎15 g，羌活12 g，細(xì)辛3 g，薄荷6 g，生姜3片。

11月24日：前次感冒7劑藥服3劑病就基本上好了，還是把7劑藥都吃完?，F(xiàn)在膝關(guān)節(jié)痛一周，這毛病每年都會(huì)發(fā)；喉癢，咳嗽，有痰，稠，帶點(diǎn)黃白色，白天白色痰。處麻黃附子細(xì)辛湯合陽(yáng)和湯加味：黃芪 30 g，麻黃 10 g，附子 10 g，細(xì)辛 3 g，干姜10 g，熟地黃12 g，桂枝10 g，白芥子15 g，浙貝母10 g，黃連 4 g，炒白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，魚(yú)腥草20 g，甘草10 g，桔梗10 g，牛蒡子12 g。

按：時(shí)值盛暑，病人感冒，一般多認(rèn)為風(fēng)熱外感，但現(xiàn)在由于家電普及，即便是盛暑，家里和辦公區(qū)域多可調(diào)節(jié)為極為涼爽的小環(huán)境，和自然環(huán)境的炎熱形成很大的反差，稍不注意就會(huì)受寒，特別是在睡眠后容易引起感冒。所以，人造小環(huán)境固然可以獲得涼爽，但因?yàn)楹妥匀画h(huán)境的高度反差，非常容易干擾人體正常的寒熱節(jié)律，現(xiàn)代把這種狀態(tài)叫作“空調(diào)病”，實(shí)際上是一種“人造邪氣”，和六淫邪氣相似。在這種環(huán)境里的感冒，通常難以用時(shí)氣的熱邪來(lái)解釋?zhuān)歉惺苋嗽煨皻庖鸬娘L(fēng)寒感冒。

這個(gè)病人頭痛，噴嚏，流清鼻涕，不發(fā)熱，再加上舌象的寒濕表現(xiàn)，顯然不屬于風(fēng)熱外感，而是寒邪引起，所以處以麻黃附子細(xì)辛湯加味，以溫里散寒為主。3劑藥服下，基本上就沒(méi)問(wèn)題了。病人很理智，仍然堅(jiān)持服完7劑，其實(shí)后4劑確實(shí)應(yīng)當(dāng)服，作用主要在溫散內(nèi)環(huán)境的寒濕，增強(qiáng)病人正能量。二診以訴膝關(guān)節(jié)痛為主，伴有咽癢咳嗽、痰稠。每年都發(fā)的問(wèn)題，多半是寒濕之氣深入經(jīng)脈，因外寒引發(fā)。這病人仍然是寒濕較重的內(nèi)環(huán)境，溫經(jīng)散寒、溫里化濕就顯得很必要了。所以用了兩個(gè)都是溫陽(yáng)的方子組合起來(lái)，一是溫經(jīng)散寒以通暢經(jīng)脈氣血，一是溫化寒濁以消散寒痰結(jié)聚。

病案36 盛暑傷寒初冬傷寒治法相同案

何某某，男，40歲。

2014年6月17日初診：感冒，頭重，困重，鼻塞，倦怠，頭痛，不發(fā)熱，鼻流濁涕。近期如此感冒連續(xù)3次。脈浮弦，舌淺淡，胖嫩，齒痕。麻黃附子細(xì)辛湯加味：黃芪20 g，黨參15 g，麻黃10 g，附子10 g，細(xì)辛3 g，生姜12 g，桂枝10 g，白芥子10 g，蒼耳子10 g，羌活15 g，川芎20 g，白芷10 g，藿香10 g。

2015年11月6日：感冒4天，咳嗽，痰黃，咽痛，咽微紅，不發(fā)燒，西醫(yī)診斷為病毒性感冒。脈浮細(xì)，舌極淺淡，齒痕，苔薄白。上方加減：黃芪30 g，參須 10 g，麻黃10 g，附子10 g，細(xì)辛 3 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，白芍15 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，藿香10 g，浙貝母10 g，石膏30 g，甘草10 g。

11月10日：藥后感覺(jué)很好，但仍流鼻涕。上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃6 g，附子10 g，神曲 10 g，干姜 10 g，細(xì)辛 3 g，白芷 10 g，辛夷6 g，藿香12 g，炒白術(shù)30 g，茯苓20 g，川芎15 g，黃連3 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g。

按：病人感冒于兩年內(nèi)各治療一次，一次時(shí)當(dāng)初夏，一次時(shí)當(dāng)初冬，時(shí)令雖有不同，但治療用藥大率雷同，依據(jù)就是病人內(nèi)環(huán)境寒氣較重，均以溫里散寒的麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。第一次雖然在初夏，但南方此時(shí)還是濕氣較重，病人也是一派寒濕外感的征象，再加上舌象的淺淡胖嫩，舌邊齒痕，故以溫里散寒獲愈。第二次秋末冬初，還有秋燥余威，故感冒有咳嗽痰黃，咽紅咽痛，但舌脈之象，仍然是寒氣內(nèi)盛，故依然是前方為基礎(chǔ)，稍加石膏貝母清化痰熱，藥后病人“感覺(jué)很好”，應(yīng)該是方證相符的治療了。

這里需要注意的是，咳嗽痰黃，咽紅咽痛，顯然有痰熱結(jié)聚于咽喉，何以還用溫陽(yáng)散寒法。這種呼吸道感染的病癥，援用西醫(yī)的思路，肯定要考慮用些抗菌抗病毒的中藥，如板藍(lán)根、銀花、連翹、蒲公英之類(lèi)以清熱解毒。但病人的內(nèi)環(huán)境并非熱結(jié)，相反，見(jiàn)到的是脈浮細(xì)，舌淺淡，胖嫩，有齒痕，也不發(fā)熱，并無(wú)熱征可尋。我認(rèn)為這時(shí)的痰熱結(jié)聚咽喉其實(shí)是浮陽(yáng)擾動(dòng)，關(guān)鍵處還是里寒盛而格陽(yáng)于上。既然為寒氣內(nèi)盛的感冒，自然應(yīng)當(dāng)溫里陽(yáng)而驅(qū)寒氣，有痰熱結(jié)聚，略加清熱化痰即可，未必就要根據(jù)“現(xiàn)代藥理”來(lái)加抗毒抗菌藥。

病案37 傷濕感冒案

王某某，女，39歲。

2012年2月23日初診：前天晚上開(kāi)始畏寒發(fā)燒，全身肌肉酸痛，頭痛，吃不進(jìn)東西，惡心、嘔吐。脈細(xì)，舌淡苔薄白。處藿樸夏苓湯加減：麻黃6 g，羌活12 g，藿香12 g，厚樸10 g，法夏10 g，茯苓10 g，桂枝12 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，澤瀉10 g，滑石10 g，川芎10 g，生姜5片。

3月12日陪朋友看病，謂服藥3劑感冒就好了。

按：這個(gè)病治療起來(lái)并不難，雖然病人癥狀表現(xiàn)很痛苦，其實(shí)就是個(gè)寒濕濕郁阻肺胃的問(wèn)題，我用的是上下分消的處方，很容易治療的。對(duì)于這樣的病人，最好不要受西醫(yī)觀念的左右。這是一個(gè)胃腸型感冒，一看到發(fā)熱，就去考慮是否有感染，要不要用解毒消炎？惡心嘔吐了，是不是有脫水問(wèn)題，要不要輸液來(lái)糾正？用中醫(yī)的眼光看，就是個(gè)濕郁，化濕利濕，把濕郁散開(kāi)，肺胃之氣自然就通暢了。

（全文完）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(X)

PAN Yuangen

(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

cold;typhia;affection by dampness;artificial chill

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.010

2016-04-11

潘遠(yuǎn)根，男，教授，研究方向：中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠(yuǎn)根.悟透寒熱說(shuō)辨證（十）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37(5):501-503.