國醫(yī)大師孫光榮論“知犯何逆”

葉培漢，孫貴香*，何清湖，劉 琦，胡志希，張冀東，孫光榮*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

國醫(yī)大師孫光榮論“知犯何逆”

葉培漢1，2，孫貴香1，2*，何清湖1，2，劉 琦1，胡志希1，張冀東3，孫光榮2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

國醫(yī)大師孫光榮認(rèn)為“知犯何逆”是對(duì)疾病辨證過程的高度概括，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)以歌訣形式闡述其內(nèi)涵：主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽；表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗；虛實(shí)須問眠納泄，痛問喜按不喜按；逆順必觀納和出，生死憑脈看神光；臟腑經(jīng)絡(luò)與時(shí)令，新病舊疾細(xì)參詳；風(fēng)寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷；審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰。

知犯何逆；中醫(yī)辨證；陰陽；表里；寒熱；虛實(shí)；孫光榮

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”語出《傷寒論》第16條，條文原為“壞病”的治療法則，今已不限于此，因其高度概括中醫(yī)臨床辨證論治的全過程，對(duì)中醫(yī)診治過程具有普遍的指導(dǎo)意義。其中，“知犯何逆”指的是通過對(duì)患者臨床表現(xiàn)的觀察分析得知證候發(fā)生變化的機(jī)制[1]，即是洞悉疾病的病因病機(jī)。孫光榮教授在臨證之中，對(duì)如何辨識(shí)“知犯何逆”素有心得，認(rèn)為其實(shí)質(zhì)就是辨證，并總結(jié)成為歌訣：“主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽。表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗。虛實(shí)須問眠納泄，痛問喜按不喜按。逆順必觀納和出，生死憑脈看神光。臟腑經(jīng)絡(luò)與時(shí)令，新病舊疾細(xì)參詳。風(fēng)寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷。審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰?！北疚闹鹨魂U述其內(nèi)涵。

1 主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽

主證，是對(duì)疾病某一個(gè)階段最感痛苦與不適的癥狀表現(xiàn)的概括，是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)[2]，涵蓋兩方面內(nèi)容：（1）某種疾病必有的癥狀；（2）主次相間的病證中，能夠反映疾病本質(zhì)的證候。

例如，證見面色蒼白，四肢厥冷，精神萎靡，畏寒蜷臥，舌淡苔白，脈微欲絕，兼有煩熱，口渴，脈大無根者多為陰盛格陽，即真寒假熱證；壯熱，面紅，氣粗，煩躁，舌紅，脈數(shù)大有力，兼有四肢厥冷，脈沉伏者多為陽盛格陰，即真熱假寒證。證見語聲高亢洪亮、多言躁動(dòng)者，多屬實(shí)、屬熱，為陽；語聲低微無力、少言沉靜者多屬虛、屬寒，為陰。身熱惡寒多屬陽；身寒喜暖多屬陰。浮、大、洪、滑、數(shù)脈多為陽；沉、澀、細(xì)、小、遲脈多為陰。證見冷汗淋漓，汗淡質(zhì)稀，面色蒼白，四肢逆冷，畏寒蜷臥，精神萎靡，舌淡而潤，脈微欲絕等多為亡陽證；大汗不止，汗咸質(zhì)黏，虛煩躁擾，體倦無力，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)躁動(dòng)等多為亡陰證。陰陽偏盛偏衰，則人體偏寒偏熱；陰陽盛衰相勝，則人體寒熱往來。故辨陰陽即是辨寒熱，是辨證的首要任務(wù)[3]。 孫老師據(jù)《中藏經(jīng)》，以面色、身形、脈象、主訴四者為要素，以形、證、脈、氣為依據(jù)，分為臟寒證、臟熱證、腑寒證、腑熱證,達(dá)到執(zhí)簡馭繁的目的。如肝寒證,“兩臂痛不能舉，舌本燥，多太息，胸中痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈左關(guān)上遲而澀”；肝熱證，“喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸，眼赤視不明，其脈左關(guān)陰實(shí)”。膽寒證，“恐畏，頭眩不能獨(dú)臥”；膽熱證，“驚悸，精神不守，臥起不寧”。

2 表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗

表與里是相對(duì)概念，一般而言，皮膚腠理多屬表，血脈、骨髓多屬里；腑多屬表，臟多屬里；絡(luò)多屬表，經(jīng)多屬里；三陽經(jīng)多屬表，三陰經(jīng)多屬里。表里辨別可以說明病變部位的內(nèi)外、病情的輕重深淺及病機(jī)變化的趨勢，從而把握疾病演變的規(guī)律。

表里要重視切診與舌診。脈象與舌象反映病證的本質(zhì)，一般不易受干擾。辨清病在體表還是臟腑，在經(jīng)還是在絡(luò)，當(dāng)前是以表證為主還是里證為主。如證見脈浮，舌淡紅，苔薄白者，多為六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，發(fā)為表證；脈弦，同時(shí)寒熱往來，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩者，所謂半表半里之證；非表證與半表半里之證者，脈沉，舌苔舌色多有變化，其范圍廣泛，大多為經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血津液、骨髓等受病，發(fā)為里證。

寒與熱是辨別病性的兩個(gè)重要綱領(lǐng)。其中，寒有表寒與里寒之別，表寒者多為外感寒邪，里寒者多為陰寒內(nèi)盛。熱也有表熱與里熱之分，表熱者多為外感之火熱之邪，里熱者多為陰液不足而致陽氣偏亢所致。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“陽勝則熱，陰勝則寒”，“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”。

寒熱首重問診，重點(diǎn)詢問患者的大小便情況和汗出情況。如證見小便清長，大便溏薄，無汗，同時(shí)可見面色白，惡寒喜暖，肢體蜷縮，冷痛喜溫，口淡不渴，痰、涕、涎液清稀，舌淡苔白，脈緊或遲者，多因外感寒邪，或陽虛陰盛，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能活動(dòng)受到抑制，發(fā)為寒證；小便短黃，大便干結(jié)，發(fā)熱有汗，同時(shí)可見面赤，惡熱喜冷，口渴欲飲，煩躁不安，痰、涕黃稠，舌紅少津，苔黃燥，脈數(shù)者，多因感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)功能亢進(jìn)，發(fā)為熱證。

3 虛實(shí)須問眠納泄，痛問喜按不喜按

虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)重要綱領(lǐng)，反映疾病過程中人體形神與正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰。虛為正氣不足，多以“不足、松弛、衰退”為主要特征；實(shí)為邪氣亢盛，多以“有余、亢盛、停聚”為主要表現(xiàn)，正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》所言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！薄毒霸廊珪髦忆洝芬嘣疲骸疤搶?shí)者，有余不足也。 ”

虛實(shí)情況須通過問診睡眠、飲食以及大小便情況來確定。因這三者是人體形神狀態(tài)、機(jī)體代謝的重要體現(xiàn)。如證見心煩不易入睡，甚至徹夜難眠，或睡后易醒，醒后難眠，則屬虛；睡眠時(shí)時(shí)驚醒，睡不安穩(wěn)，或夜臥腹脹噯氣，則屬實(shí)。證見食欲減退，腹脹便溏，神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈弱，則屬虛；食欲減退，頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩，則屬實(shí)。證見大便量少，便稀，傳送無力，或大便失禁，自感肛門下墜，則屬虛；排便不爽，質(zhì)黏，或里急后重，肛門灼熱，則屬實(shí)。證見尿量增多，小便清長，夜尿，或小便失禁，夜間遺尿，則屬虛；尿量減少，色黃，水腫，或點(diǎn)滴不通，疼痛灼熱，則屬實(shí)。

疼痛有喜按和拒按之分，一般而言，喜按者多為虛證，拒按者多為實(shí)證。虛痛痛勢綿綿，痛而不滿，痛而無形，喜按；實(shí)痛痛勢劇烈，脹滿脹痛，痛而有形，拒按。

4 逆順必觀納和出，生死憑脈看神光

逆，即逆證；順，即順證。孫老師據(jù)《中藏經(jīng)》而辨逆順，判定順逆以決斷生死。《中藏經(jīng)》源于《內(nèi)經(jīng)》而尤重臟腑疾病之辨證論治，以“形證脈氣”為依據(jù)，創(chuàng)立“臟腑辨證八綱”，曰“虛實(shí)寒熱生死逆順”[4-5]。凡陰病陽證、陽病陰證、陰陽顛倒、上下交變、冷熱相乘，皆可謂陰陽病證不相符，為逆證；形瘦脈大、胸中多氣，或形肥脈細(xì)、胸中少氣，皆可謂形脈不相符，亦為逆證[3]。 反之，則為順證。

祝國寺和駐祝國寺的東川區(qū)佛協(xié)，是政府對(duì)佛教進(jìn)行有效管理的重要力量。祝國寺對(duì)東川大小佛寺的影響，不單單是一個(gè)先進(jìn)模范那樣的榜樣作用，而且是有效的管理者。按照《宗教事務(wù)條例》規(guī)定，根據(jù)東川實(shí)際情況，區(qū)民族宗教局、區(qū)佛協(xié)、祝國寺共同制定了《小寺小廟管理辦法》。對(duì)區(qū)屬17所小寺小廟的登記、組織建設(shè)、僧人管理、監(jiān)督等進(jìn)行了具體規(guī)定。特別重要的一點(diǎn)是，祝國寺與17所小寺小廟簽訂了《托管承諾書》，經(jīng)區(qū)民族宗教局批準(zhǔn)建立的寺廟納入“承諾書”規(guī)定的范圍進(jìn)行管理。

逆順可通過望診判斷，尤其注意觀察進(jìn)食和排便情況。飲食與脾胃功能有直接關(guān)系，而大便的排泄雖由大腸所主，但與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切；小便由津液轉(zhuǎn)化而來，通過了解飲水情況與小便的變化，可以測知津液的盈虧和有關(guān)內(nèi)臟的氣化功能是否正常。據(jù)此可總體把握患者的臟腑功能與氣血津液狀況，從而推斷逆順。

生也者，佳也；死也者，惡也。所謂“生”，指的是病雖重而可治，或可不治自愈者。所謂“死”，系指病重難治，或雖病輕、未病而其人不壽者。

生死尤其重視脈診和望診。通過脈象、神態(tài)、色澤情況，進(jìn)一步推斷生機(jī)是否存在，判明疾病的預(yù)后。如，孫老師依據(jù)《中藏經(jīng)》認(rèn)為脾臟脈“其脈阿阿然緩”，為正常平脈；“反弦急者，肝來克脾”，為大兇之征兆；“反微澀而短者，肺來乘脾”，可不治而愈；“反沉而滑者，腎來從脾”，病無大礙；“反浮而洪，心來生脾”，亦為正常脈象。又如，脾病“其色黃,飲食不消，心腹脹滿，身體重，肢節(jié)痛，大便硬，小便不利，其脈微緩而長者”，為生，可治；“面黃，體重，失便，目直視，唇反張，手足爪甲青，四肢逆，吐食，百筋疼痛不能舉，其脈當(dāng)浮大而緩，今反弦急，其色當(dāng)黃而反青”，“脾絕，口冷，足腫，脹泄不覺者”，為死，難治。

5 臟腑經(jīng)絡(luò)與時(shí)令，新病舊疾細(xì)參詳

孫老師認(rèn)為，對(duì)臟腑進(jìn)行辨證有利于抓住病機(jī)本質(zhì)，從而對(duì)病變的部位、性質(zhì)、正邪盛衰情況有深刻的認(rèn)識(shí)。疾病的具體病理變化必須落實(shí)到臟腑上來進(jìn)行定位。五臟六腑的辨證主要包括肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦，重點(diǎn)辨清虛實(shí)、寒熱、生死、逆順，可以通過形、證、脈、氣診察后獲得。

經(jīng)絡(luò)分布在全身，是人體經(jīng)氣運(yùn)行的通道，又是疾病發(fā)生和傳變的途徑。就生理情況而言，經(jīng)絡(luò)能夠運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外，使人體各部相互協(xié)調(diào)[6]。若外邪侵入人體，經(jīng)氣失常，病邪會(huì)通過經(jīng)絡(luò)傳入臟腑；反之，若內(nèi)臟病變，同樣也循著經(jīng)絡(luò)反映于體表。對(duì)于經(jīng)絡(luò)，要重點(diǎn)把握十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈的循行規(guī)律和病證表現(xiàn)。

時(shí)令與疾病的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。因此，首先要考慮某疾病的發(fā)生與時(shí)令有無關(guān)系；更為重要的是，要考慮該病證的發(fā)生是否與此時(shí)令季節(jié)相應(yīng)，以預(yù)測病證的逆順，繼而依據(jù)不同時(shí)令季節(jié)的特點(diǎn)來指導(dǎo)臨床用藥。以小兒咳喘為例?？却朔蜗导膊≈凶畛Ｒ姷陌Y狀之一。孫老師依據(jù)春夏秋冬的溫?zé)岷疀鲎兓瘜⒖却譃?“春之咳”“夏之咳”“秋之咳”“冬之咳”。無論外感與內(nèi)傷，均結(jié)合其癥狀的寒熱虛實(shí)屬性和當(dāng)?shù)厮臅r(shí)主氣特點(diǎn)，因時(shí)診治，遣方用藥。因小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易感秋燥之邪，秋燥犯肺而發(fā)為“秋之咳”，表現(xiàn)為咽癢、干咳、少痰、氣喘，故用自擬方“地茶止咳飲”清燥潤肺、止咳平喘，每獲良效[7]。

新舊多指病程而言，病程短，多為新??；病程長，多為舊疾。“新”和“舊”是相對(duì)而言的，“新”，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之現(xiàn)病史；“舊”，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之既往史，現(xiàn)多已痊愈，無需再治療[8-9]。新舊的確定多由問診而定，通過詢問發(fā)病時(shí)間及其持續(xù)時(shí)間，確定病為新病還是舊疾，傷為新傷還是舊傷，是新病誘發(fā)舊疾還是舊疾引發(fā)新病，進(jìn)一步明確疾病的因果，以辨明標(biāo)與本，找到治療的方向和切入點(diǎn)。

6 風(fēng)寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷

孫老師認(rèn)為，導(dǎo)致疾病的外因主要包括風(fēng)淫、寒淫、暑淫、濕淫、燥淫、火（熱）淫以及蟲獸咬螫傷；內(nèi)因主要有痰、瘀、郁、毒、食、性（指縱欲過度、濫交、交合不潔）。臨床上不可不知，故在診察患者疾病過程中當(dāng)須詳辨。

7 審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰

對(duì)于患者出現(xiàn)的一系列癥狀，必須找到發(fā)病原因，抓住重點(diǎn)和主要方面，辨明主從。主者，包括兩方面：一是主證，即疾病之主要矛盾；二是主癥，即癥狀之主要方面。從者，亦包括兩方面：一是從證，即疾病之次要矛盾；二是次癥，或稱伴發(fā)癥，或稱兼癥，即證之次要方面。

臨證須問明病史、證候、因果關(guān)系，明確主訴，前醫(yī)治療經(jīng)過及治療效果。厘清本病的主證與從證，明確當(dāng)前證的主癥與從癥。主證者當(dāng)務(wù)之急宜解決，“擒賊先擒王”，及時(shí)控制病情，防止疾病發(fā)展；從證者兼而顧之，或在疾病的下一階段重點(diǎn)處理。

孫老師認(rèn)為，在臨證中做到“知犯何逆”：一要熟練多種辨證綱領(lǐng)，二要熟知臟腑經(jīng)絡(luò)及其相互關(guān)聯(lián)，三要善于運(yùn)用四診技巧，四要善于辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、主從、標(biāo)本、逆順、生死的真假。

[1]賈春華,王永炎,魯兆麟.論《傷寒論》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008，31（7）:437-439.

[2]李經(jīng)緯.中醫(yī)大詞典 [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:525. [3]孫光榮.論臟腑辨證“虛實(shí)寒熱生死逆順”八綱[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào), 1993（2）:4-7.

[4]孫光榮.華佗《中藏經(jīng)》導(dǎo)讀揩拭塵封明珠解讀醫(yī)家寶典——試析《中藏經(jīng)》其書與其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10（1）:3-16.

[5]孫光榮,李彥知,韓世輝,等.華佗《中藏經(jīng)》校注后記[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012（24）:1-4.

[6]王麟鵬,房 敏.針灸推拿學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:5.

[7]劉應(yīng)科,孫光榮.小兒咳喘病證辨治心悟[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,35(11):1-5.

[8]萬學(xué)紅,陳 紅.臨床診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:83-84.

[9]李燦東,吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:75-76.

（本文編輯 賀慧娥）

National Chinese Medicine Master Sun Guangrong on"Knowing What Mistaken Therapy was Applied"

YE Peihan1,2,SUN Guixiang1,2*,HE Qinghu1,2,LIU Qi1,HU Zhixi1,ZHANG Jidong3,SUN Guangrong2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.National Chinese Medicine Master Sun Guangrong Studio of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China;3.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

National Chinese medicine master Sun Guangrong holds that"knowing what mistaken therapy was applied"is a highly generalization of TCM diagnosis process.A poetry was formed to elaborate the connotation:firstly distinguish Yin and Yang when diagnosing of major syndromes;the location of the disease is to distinguish between the pulse and tongue,cold or hot conditions to ask from stool,urine and sweat;deficiency and excess need to ask about sleep,diet and excretion,pain acording to press;the adverse or positive disease should be observed in diet and excretion,life and death look at the expression and the luster of the skin;the new or old disease requires careful reference of viscera,meridians and seasons;wind, cold,summer heat,dampness,dryness,fire,insect,phlegm,stasis,stagnation,toxin,food,sex,injury;identify major syndrome and secondary syndrome for diseases,which could help us knowing what mistaken therapy was applied.

knowing whatmistaken therapy was applied;TCM differentiation;Yin and Yang;exterior and fever;deficiency and interior;chills and excess;Sun Guangrong

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.001

2016-12-01

國家中醫(yī)藥管理局“國醫(yī)大師孫光榮工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助；國家中醫(yī)藥管理局 2014年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201407004）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科開放基金項(xiàng)目（2013ZYZD21）；湖南省學(xué)位與研究生教改項(xiàng)目（JG2014B043）；湖南省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目（B201546）。

葉培漢，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)診斷學(xué)，國醫(yī)大師孫光榮學(xué)術(shù)思想研究。

*孫光榮，男，國醫(yī)大師，教授，主任醫(yī)師，E-mail：13911126358@139.com；孫貴香，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：84663423@qq.com。

本文引用：葉培漢，孫貴香，何清湖，劉 琦，胡志希，張冀東，孫光榮.國醫(yī)大師孫光榮論“知犯何逆”[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37(5):465-468.