提高鼻腔填塞患者耐受性的護(hù)理研究進(jìn)展

吳海彤，薄海欣

（北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 100730）

提高鼻腔填塞患者耐受性的護(hù)理研究進(jìn)展

吳海彤，薄海欣

（北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 100730）

介紹了鼻腔填塞對患者的生理改變、對情緒的影響，以及目前鼻腔填塞患者的耐受性情況和評價(jià)方法。綜述了提高鼻腔填塞耐受性的各種干預(yù)方式：經(jīng)口腔氧氣吸入，術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，包括飲食、睡眠、心理護(hù)理在內(nèi)的綜合干預(yù)，創(chuàng)新性工具的使用，等等。這些方法已被證實(shí)對改善鼻腔填塞患者的不耐受癥狀有明顯效果，在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體填塞情況，個(gè)性化選擇合適的干預(yù)方式。未來研究應(yīng)著眼于制定具體有效的干預(yù)方案，如氧氣的吸入和呼吸功能訓(xùn)練的時(shí)間、時(shí)機(jī)、方法等。

鼻腔填塞；耐受性；吸氧；呼吸功能訓(xùn)練

鼻腔填塞是指利用各種填塞物填塞鼻腔，壓迫血管，達(dá)到止血及支撐等目的[1]。據(jù)國外相關(guān)調(diào)查顯示，由鼻腔填塞引起的不耐受癥狀可導(dǎo)致30%的鼻中隔術(shù)后患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加[2]。鼻腔填塞對患者的影響表現(xiàn)為生理改變和情緒影響。包括影響生命體征，如血壓、心率升高，血氧飽和度降低[3-5]；影響呼吸形態(tài)，如經(jīng)口呼吸和引起憋氣感，致使口干、咽干、咽痛、頭痛、頭暈等癥狀[6-7]；產(chǎn)生局部的壓迫感，出現(xiàn)劇烈鼻痛伴顳部、眶周及頭部疼痛[8-9]；出現(xiàn)排淚異常，表現(xiàn)為溢淚，甚至出現(xiàn)眼球結(jié)膜、瞼結(jié)膜充血、畏光[10]；鼻腔填塞對患者情緒的影響主要是存在一定焦慮情緒[11-12]。近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道通過一系列干預(yù)措施提高鼻腔填塞患者的耐受性。筆者從鼻腔填塞對患者的生理改變、對患者情緒的影響、患者耐受現(xiàn)況以及提高患者耐受性的措施等角度進(jìn)行綜述，以對臨床工作提供指導(dǎo)，減輕患者術(shù)后不適，提高患者滿意度。

1 關(guān)于鼻腔填塞患者耐受性的現(xiàn)況

耐受性原是藥理學(xué)中的名詞，是指人體對藥物反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)。患者對鼻腔填塞的耐受性是指患者對鼻腔填塞反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)。根據(jù)現(xiàn)有研究資料，作者多采用對患者自覺癥狀嚴(yán)重程度的問卷調(diào)查作為評價(jià)患者耐受性的方法。例如：余蓉等在對60例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將患者自覺的頭暈、頭痛、咽干痛作為評價(jià)其耐受性的指標(biāo)[4]。孫振等在對60例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將患者自覺有無胸悶、氣促，以及患者對自身食欲和睡眠情況的評價(jià)分級作為其耐受性指標(biāo)[16]。羅先娣等在對100例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，采用口述分級評分法對患者頭暈、頭痛、咽干痛的程度進(jìn)行評分，0～I(xiàn)級記錄為耐受，Ⅱ～Ⅲ級為不耐受[25]。對于鼻腔填塞耐受性的評價(jià)，現(xiàn)無統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有文獻(xiàn)采用的評價(jià)指標(biāo)大致類似，建議今后的研究對患者自覺癥狀程度進(jìn)行量化。對耐受性進(jìn)行更好的界定是今后的研究需注意的。吳春華通過對487例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者術(shù)后不適癥狀進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，100%患者出現(xiàn)鼻額部疼痛，70.2%患者出現(xiàn)口干、咽部不適[26]。臨床工作中，有患者因不能承受這些痛苦而自行拔出鼻腔填塞物造成出血。因此，改善鼻腔填塞患者的耐受性成為鼻腔術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。

2 提高鼻腔填塞患者耐受性的措施

2.1 經(jīng)口腔氧氣吸入 Johannessen等認(rèn)為，鼻腔填塞后患者24 h的氧合血紅蛋白含量明顯低于填塞去除后24 h的含量，同時(shí)氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，組織呈低張性缺氧[13]。因此，缺氧是引發(fā)鼻腔填塞相關(guān)癥狀的主要原因，大量研究均將氧氣吸入作為改善缺氧癥狀的最直接方法。例如:張愛軍等選取了96例鼻腔填塞患者，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組給予氧氣吸入，對照組只提供常規(guī)護(hù)理。方法：鼻導(dǎo)管插入口腔深度約4～5 cm，膠帶固定，流量2～3 L/min，室溫較低時(shí)，可予濕化罐適當(dāng)加熱。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組的平均血氧飽和度和動脈氧分壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[14]。此外，也有研究認(rèn)為，氧氣吸入聯(lián)合甘露醇靜脈注射，可以有效改善鼻腔填塞引起的疼痛。趙曉麗等選取160例鼻腔填塞患者，隨機(jī)分為4組，分別為單獨(dú)氧氣吸入、甘露醇注射、兩者連用以及空白對照組。結(jié)果顯示，氧氣吸入聯(lián)合甘露醇注射組疼痛評分較其他3 組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[15]。 目前研究資料均證實(shí)，適當(dāng)氧氣吸入可明顯減輕患者頭痛、頭暈、咽干痛等癥狀，提高血氧飽和度，降低血壓，減少使用止痛藥的次數(shù)。但是，對于氧氣吸入的具體方法，如吸氧的時(shí)間、時(shí)機(jī)、流量等，缺乏足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行比較，此方面有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練 鼻腔填塞術(shù)后患者呼吸模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，由經(jīng)鼻呼吸改為經(jīng)口呼吸，大部分患者對此難以適應(yīng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，若術(shù)前對患者進(jìn)行呼吸方式的相關(guān)訓(xùn)練，可一定程度提高術(shù)后對不適癥狀的耐受度，且有效降低心率及血壓。孫振等選取60例擬行鼻腔手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組，術(shù)前對試驗(yàn)組患者行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，方法：用棉球填塞鼻腔，濕紗布覆蓋口唇并經(jīng)口吸氧，一手置于腹部，另一手置于胸部，張口深吸氣，屏氣2～3 s，將口唇縮起似吹口哨狀，由口緩慢呼氣，再將放于腹部的手按壓腹部自行呼吸。結(jié)果顯示，患者的血壓、體溫、血氧飽和度對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。對于呼吸訓(xùn)練的具體流程，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。李莉等的研究中，對于呼吸訓(xùn)練中的吸氣呼氣比設(shè)為1∶2，呼吸頻率定為8～10次/min[17]。于虹等在對照試驗(yàn)中采用的訓(xùn)練方式為前堵鼻試驗(yàn)，于術(shù)前3 d，應(yīng)用干棉球填塞雙側(cè)鼻前庭區(qū)，模擬鼻腔填塞。其中每3餐時(shí)各進(jìn)行1次。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的耐受率和舒適度分級均顯著高于對照組[18]。因此，何為最佳的呼吸訓(xùn)練計(jì)劃，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3 其他干預(yù)措施 隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在國內(nèi)的不斷發(fā)展，臨床護(hù)理中出現(xiàn)了一些創(chuàng)新性干預(yù)措施，以改善患者的不耐受癥狀，分別取得了一定的效果。羅靜等選取180例鼻腔填塞患者，隨機(jī)分成2組，采用一次性口咽通氣管，剪除末端5 cm，留下門齒擋板和其后的3 cm通氣管，制成口腔通氣管。用此工具幫助患者在睡眠中保持張口呼吸狀態(tài)，結(jié)果顯示，2組患者出現(xiàn)鼻腔疼痛、頭痛、胸悶等癥狀的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05）。傅瑾等采用改良型冰敷為干預(yù)措施，將傳統(tǒng)冰袋改良為一次性化學(xué)冰袋，大小為 10 cm×5 cm，“T”字型，可與鼻翼、鼻梁相貼合，內(nèi)容物為食用丙二醇，冷凍后保持柔軟，且對人體無毒無害。結(jié)果顯示，此冰敷材料明顯改善術(shù)后疼痛程度。與傳統(tǒng)冰袋相比有更高的舒適度與穩(wěn)定性[23]。除此之外，有研究采用特色的中醫(yī)穴位按摩作為干預(yù)措施，每天予2次穴位按摩，每次15～20 min，連續(xù)3 d。主要穴位包括印堂、神庭、上星、百會穴、迎香穴等清神、明目、消腫通鼻的穴位。結(jié)果顯示，按摩后患者疼痛和腫脹程度較觀察組有明顯減輕[24]?，F(xiàn)有研究資料顯示，創(chuàng)新性干預(yù)措施均有較好效果，但在實(shí)用性和可操作性上有一定局限，需在循證的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合自身特點(diǎn)，尋求最佳方式。

2.4 綜合護(hù)理干預(yù) 舒適護(hù)理作為一種整體化、個(gè)性化的有效護(hù)理模式，其理念在臨床上已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用。鼻腔填塞術(shù)后患者的生理改變導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列不耐受癥狀。同時(shí)，國外相關(guān)研究表明，鼻腔填塞可使患者產(chǎn)生明顯焦慮情緒[12]。因此，大多數(shù)研究采用了綜合護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，主要包括以下幾方面。

首先，在飲食要求方面，鼻腔填塞患者宜進(jìn)食溫涼、清淡、易消化的流食及半流食，禁食干硬食物，避免因過度咬合影響傷口愈合和止血效果[19]。鼓勵(lì)患者多飲水，改善口腔干燥。加強(qiáng)進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。其次，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鼻腔填塞術(shù)當(dāng)日的患者睡眠時(shí)間較術(shù)前平均縮短1.5～3.8 h，患者常因各種不適癥狀而難以入睡。護(hù)士應(yīng)盡量營造舒適睡眠環(huán)境，床鋪整潔舒適，室內(nèi)光線柔和。偏暗，避免強(qiáng)光刺激，做到“四輕”[20]。另外，疼痛作為第五大生命體征，在圍術(shù)期護(hù)理中占據(jù)著舉足輕重的位置。鼻腔填塞患者的疼痛多來自于填塞物壓迫引起的鼻腔局部脹痛、缺氧引起的反射性頭痛以及張口呼吸引起的咽部干痛[19]。應(yīng)對疼痛進(jìn)行正確的評估，針對不同部位、不同程度的疼痛進(jìn)行個(gè)性化的疼痛管理。必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物止痛。針對鼻腔和頭痛多采用局部冰袋冷敷，降低末梢神經(jīng)敏感性，達(dá)到止痛的效果。針對咽部干痛，可予潤喉片含服，霧化吸入。

最后，在心理護(hù)理方面，護(hù)士要經(jīng)常與患者溝通，通過健康指導(dǎo)工作增進(jìn)患者對疾病和治療方法的認(rèn)知。特別是術(shù)前要做好前瞻性心理護(hù)理，及早告知患者鼻腔填塞的意義、時(shí)間及可能出現(xiàn)的不適癥狀，以使患者做好對術(shù)后不耐受癥狀的心理準(zhǔn)備[21]。鮮有研究將心理干預(yù)作為主要干預(yù)手段進(jìn)行效果研究。未來研究需要著眼于患者焦慮情緒的改善，減少患者負(fù)性情緒，使之達(dá)到身心的同時(shí)康復(fù)。

3 存在的問題及展望

綜上所述，國外文獻(xiàn)更側(cè)重于通過手術(shù)方式、縫合方法以及填塞材料的創(chuàng)新來避免不必要的鼻腔填塞，而對于不耐受癥狀的護(hù)理方面涉及較少。國內(nèi)雖有證據(jù)顯示吸氧、呼吸功能訓(xùn)練等方式對改善鼻腔填塞耐受的有效性，但對具體實(shí)施方法的描述不盡相同，致使有效方法很難在臨床得到實(shí)際應(yīng)用。例如：大量研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)难鯕馕肟梢愿纳票乔惶钊麕淼囊幌盗胁贿m癥狀，但是對于吸氧的時(shí)間、時(shí)機(jī)、氧流量等沒有統(tǒng)一方案，大多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，選擇合適有效的氧氣吸入方案是未來研究的重點(diǎn)。其次，鼻腔填塞患者只能經(jīng)口腔給氧，而面罩又易壓迫鼻根部從而加重癥狀，故不宜用面罩吸氧，臨床中多采用鼻導(dǎo)管放置在口腔內(nèi)吸氧。對于這種方式的有效性，缺乏足夠證據(jù)支持，考慮到鼻導(dǎo)管的插入深度，放置于口腔的位置等，是否能夠保證充足的氧氣吸入量，也是今后需要深入研究的方向。另外，越來越多的研究者希望通過對患者呼吸方式的訓(xùn)練，改善其對經(jīng)口呼吸的適應(yīng)度。但大多數(shù)研究者忽略了術(shù)前長期鼻塞和有鼻腔填塞經(jīng)歷的患者對經(jīng)口呼吸的耐受性。臨床中，大量慢性鼻竇炎和鼻中隔偏曲患者常年鼻塞，另部分鼻出血患者先期已行簡單的鼻腔填塞止血，對于這一類人群的耐受性評價(jià)，是今后的研究需要考慮的因素。

由于各級醫(yī)院行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的主要病種人群不盡相同，術(shù)后所需的填塞程度有一定區(qū)別。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，填塞材料的選擇也是多種多樣，臨床中，越來越多的可吸收式材料被醫(yī)生接納。筆者認(rèn)為，現(xiàn)有研究中提到的每種干預(yù)方式并不能適用于所有情況，臨床護(hù)理中，還需根據(jù)患者的具體情況，為患者選擇個(gè)性化的干預(yù)方式，從而使患者對填塞的耐受性得到最大程度的提高。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.76

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.030

2016-10-02

吳海彤（1992-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

薄海欣（1972-），女，北京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。