1例巨大后腹膜脂肪肉瘤診療體會(huì)

唐海生　歐亞非

【摘要】 目的：探析巨大后腹膜脂肪肉瘤的臨床特征，并總結(jié)診療體會(huì)。方法：整理并回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的1例巨大后腹膜脂肪肉瘤患者資料，對(duì)診斷、治療過(guò)程綜合分析。結(jié)果：患者入院后初步診斷為腹膜后腫瘤，經(jīng)?？婆c輔助診斷后確診為后腹膜脂肪肉瘤，行腹膜后腫瘤切除術(shù)治療，術(shù)后8 d傷口拆線、14 d拆除腹部減張線；術(shù)后復(fù)查與隨訪結(jié)果顯示，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，療效良好。結(jié)論：借助彩超、CT、CTA等影像學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)腹膜后腫瘤的定位與診斷，可顯著提升疾病診斷率；依據(jù)腫瘤特點(diǎn)與病理結(jié)果等，制定治療方案給予腫瘤切除，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)后處理，以提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹膜后腫瘤； 脂肪肉瘤； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0163-02

后腹膜脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤的一種形式，在臨床中較為罕見(jiàn)，且因腹膜后間隙大、組織疏松、部位深等特點(diǎn)，疾病早期癥狀不明顯，患者難以察覺(jué)[1]。臨床收治的該類疾病患者，多為腫塊侵犯腹腔內(nèi)臟器后就診，出現(xiàn)腹痛、下肢腫脹等臨床癥狀。近期，筆者所在醫(yī)院收治巨大后腹膜脂肪腫瘤患者1例，現(xiàn)對(duì)疾病診療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，62歲，已婚：入院前半年（2015年11月），出現(xiàn)下腹輕微脹痛，院外胃鏡檢查未見(jiàn)異常。入院3個(gè)月前，出現(xiàn)雙下肢輕微腫脹，感雙下肢輕微乏力，院外行腹部彩超檢查提示腹腔內(nèi)腫塊；2016年4月19日到筆者所在醫(yī)院門(mén)診就診，行腹部CT檢查提示右側(cè)腹腔內(nèi)巨大占位性病變，患者入院待進(jìn)一步確診與對(duì)癥治療。

1.2 入院診斷

入院初步診斷：腹膜后腫瘤。依據(jù)：（1）中老年女性患者，因下腹脹痛半年。（2）查體：腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及腹壁靜脈曲張；腹軟，腹部捫及一包塊，大小22 cm×13 cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差。肝脾肋下未捫及，墨菲征陰性；肝腎區(qū)無(wú)叩痛。移動(dòng)性濁音陰性。（3）2016年4月19日筆者所在醫(yī)院門(mén)診腹部CT：右側(cè)腹腔內(nèi)巨大占位性病變，考慮腹膜后腫塊，來(lái)源于脂肪可能，是否為良性病變建議進(jìn)一步檢查。

1.3 術(shù)前診斷

入院后腹部增強(qiáng)CT：右側(cè)腹腔內(nèi)巨大占位性病變，增強(qiáng)后未見(jiàn)確切強(qiáng)化，考慮腹膜后腫塊，來(lái)源于脂肪，良性病變可能大，建議治療后復(fù)查或穿刺活檢明確。腹部CTA：右側(cè)上下腹可見(jiàn)巨大占位性包塊，供血?jiǎng)用}來(lái)自于右腎動(dòng)脈根部，中前部并見(jiàn)粗大的靜脈回乳右腎靜脈；腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜腎動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支向左側(cè)移位，未見(jiàn)明顯狹窄和異常擴(kuò)張。

1.4 治療方法

患者腹膜后腫瘤將右側(cè)后腹腔臟器推向左側(cè)，導(dǎo)致臟器移位，目前出現(xiàn)腹脹等胃腸道癥狀，手術(shù)指征明確，術(shù)前檢查未見(jiàn)絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，采用腹膜后腫瘤切除術(shù)治療：患者取平臥位，麻醉插管成功后，取右側(cè)腹直肌切口，長(zhǎng)約30 cm，切開(kāi)皮膚后，電刀逐層止血入腹，墊開(kāi)腸管，打開(kāi)后腹膜，顯露腫瘤，見(jiàn)腫瘤與周圍組織粘連，鈍性分離粘連后，見(jiàn)腫瘤與左腎粘連，將腫瘤與左腎分離時(shí)，左腎上極皮質(zhì)撕裂，用止血紗覆蓋裂口處，并給予1-0微翹間斷縫合該處。充分游離腫瘤組織后，移出腫瘤，見(jiàn)腫瘤36 cm×30 cm大小，重約4.8 kg。將腹腔內(nèi)臟器復(fù)位后，手術(shù)創(chuàng)面充分止血，術(shù)泰舒沖洗創(chuàng)面后，置引流管于后腹腔內(nèi)，于切口右下方引出，關(guān)閉后腹膜。PDS-Ⅱ縫合腹膜及腹直肌前鞘，絲線縫合切口。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

經(jīng)?？婆c輔助檢查后，最終確診患者存在巨大后腹膜脂肪肉瘤，將依據(jù)手術(shù)指證選取治療方案。臨床部分診斷資料見(jiàn)圖1和圖2。

2.2 治療結(jié)果

經(jīng)對(duì)患者身體素質(zhì)綜合檢查后，患者手術(shù)指征明確，不存在手術(shù)禁忌證，將行腹膜后腫瘤切除術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為NNIS-0級(jí)（Ⅰ類切口，手術(shù)時(shí)間小于3 h，ASA主分P2）；手術(shù)順利，術(shù)中出血約300 ml，術(shù)中輸血400 ml，麻醉滿意，術(shù)后患者安返病房；病理診斷結(jié)果：（后腹膜）高分子脂肪肉瘤，表現(xiàn)為脂肪瘤樣脂肪肉瘤；予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)、抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，術(shù)后8 d傷口拆線、14 d拆除腹部減張線；術(shù)后復(fù)查與隨訪結(jié)果顯示，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，療效良好。

3 討論

3.1 病史特點(diǎn)分析

腹膜后腫瘤是臨床較為少見(jiàn)的腫瘤類型，在全身腫瘤疾病中占0.1%～0.6%，中老年（40～70歲）為高發(fā)人群；而依據(jù)腫瘤類型分類，腹膜后腫瘤中約>80%為惡性腫瘤，極少為良性腫瘤[2-3]。本次收治的腹膜后腫瘤患者，具有如下病史特點(diǎn)：（1）起病隱秘、病程長(zhǎng)，患者年齡62歲，為中老年患者；（2）疾病前期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛不適，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后腹脹明顯；隨后將出現(xiàn)雙下肢腫脹等臨床表現(xiàn)；（3）查體：T 36.7 ℃，P 87次/min，R 20次/min，BP 124/78 mm Hg。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及腹壁靜脈曲張；腹軟，腹部捫及一包塊，大小22 cm×13 cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差。肝脾肋下未捫及，墨菲征陰性；肝腎區(qū)無(wú)叩痛。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常聞及，約4次/min。其四，腹部CT：右側(cè)腹腔內(nèi)巨大占位性病變，考慮腹膜后腫塊，來(lái)源于脂肪可能。

3.2 腫瘤特點(diǎn)分析

腫瘤的病理性質(zhì)、生長(zhǎng)部位等往往決定疾病臨床表現(xiàn)，由于腹膜后間隙大、組織疏松、部位深在等特點(diǎn)，腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，且惡性度越低者生長(zhǎng)愈緩慢，多為膨脹性生長(zhǎng)為主，極少存在非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[4]?；诖耍鼓ず竽[瘤患者早期多無(wú)顯著的癥狀與體征變化，增加了早期診斷的難度，促使疾病誤診率較高；臨床數(shù)據(jù)顯示，腹膜后腫瘤診斷的誤診、漏診等概率高達(dá)38%～72.2%[5]。而隨著腫瘤的增大，腫塊將逐漸壓迫腹腔臟器，進(jìn)而出現(xiàn)腹部腫脹、疼痛等臨床癥狀，患者往往是待癥狀表現(xiàn)明顯后進(jìn)行就診，故而很多程度上延誤了疾病治療，增加了臨床治療的難度[6]。

3.3 影像學(xué)診斷價(jià)值分析

影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展為疾病的治療提供了重要依據(jù)，促使疾病檢出與診斷精準(zhǔn)率等均得到顯著提升。腹膜后腫瘤疾病診斷中，主要運(yùn)用了腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT、腹部CTA等診斷方式，以上影像學(xué)診斷具有無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，能夠幫助定位腫瘤位置及大小等[7]。腹部彩超在腫瘤囊實(shí)性方面存在顯著優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，能夠確定腫瘤數(shù)目、大小等，然而該種檢測(cè)易受腹部容物或腸氣的影響，難以具體定位腫塊位置；本研究選取臨床資料，經(jīng)腹部彩超檢測(cè)后診斷，患者存在腹部捫及一包塊，大小約22 cm×13 cm。密度分辨率與空間分辨率高是CT影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，可根據(jù)腫瘤密度明確定位，本次患者行腹部增加CT后，右側(cè)腹腔內(nèi)見(jiàn)巨大占位性病變，且腫塊密度與脂肪相似，考慮為脂肪肉瘤。腹部CTA可檢測(cè)腫瘤與周圍臟器或組織的關(guān)系，患者經(jīng)腹部CTA檢測(cè)確診供血?jiǎng)用}來(lái)自于右腎動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜腎動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支向左側(cè)移位，但無(wú)明顯狹窄和異常擴(kuò)張。由此可見(jiàn)，影像學(xué)檢查對(duì)疾病的診斷發(fā)揮至關(guān)重要的作用，存在極大的診斷價(jià)值。

3.4 治療方案選擇

腹膜后腫瘤以原發(fā)性腫瘤較為多見(jiàn)，且多數(shù)屬于軟組織腫瘤，其中80%屬于惡性腫瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤居多；腫瘤發(fā)展至晚期，可出現(xiàn)腹脹、惡性嘔吐，若腫瘤壞死、出血，可導(dǎo)致發(fā)熱，患者飲食差可出現(xiàn)消瘦[8]。臨床研究表明，放療或化療等手段，對(duì)腹膜后腫瘤的治療均不敏感，臨床對(duì)該病的治療主要以手術(shù)為主，在保障安全的前提下，盡可能行根治性切除，因腹膜后腫瘤易反復(fù)復(fù)發(fā)，可能需反復(fù)多次手術(shù)。擬定手術(shù)治療方案后，需加強(qiáng)范圍手術(shù)期的護(hù)理，并對(duì)注意事項(xiàng)進(jìn)行處理，以致提升手術(shù)質(zhì)量：第一，術(shù)前檢查要充分、完善，全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與患者及其家屬做好交流與溝通，家屬表示理解并簽字同意手術(shù)；已行禁食、備皮，抗生素皮試（-），術(shù)前使用抗生素等，完善術(shù)前準(zhǔn)備。第二，術(shù)中注意動(dòng)作輕柔，操作仔細(xì)，止血徹底，防止損傷周圍臟器。第三，術(shù)后為確?；颊呱踩?，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)抗感染、對(duì)癥治療等。需若明確為惡性腫瘤，需結(jié)合放療、介入等治療方案，以提高生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]郝玉娟.腹膜后脂肪肉瘤的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].外科理論與實(shí)踐，2012，17（4）：398-401.

[2] Sato Y，Yamamoto S，F(xiàn)ujita S，et al.Retroperitoneal liposarcoma with colonic involvement： A case report[J].Japanese Journal of Clinical Oncology，2014，44（4）：374-378.

[3]郝玉娟，羅成華，鄭偉，等.腹膜后脂肪肉瘤外科治療及其術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析[J].外科理論與實(shí)踐，2012，17（3）：275-280.

[4]姜鵬，江勇，張東，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤46例外科診療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：62-64.

[5]霍明科，韓廣森，趙玉洲，等.腹膜后脂肪肉瘤亞型轉(zhuǎn)換的相關(guān)因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2016，43（8）：334-338.

[6]卓龍泉，桑林，袁紅梅，等.腹膜后巨大脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（7）：1673-1674.

[7] Suzuki M，F(xiàn)ukuchi M，Sakurai S，et al.Retroperitoneal liposarcoma with leiomyosarcomatous differentiation[J].International Surgery，2014，99（1）：48-51.

[8]張鵬，陶凱雄，陳俊華，等.原發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤的診斷與治療[J].腹部外科，2014，27（1）：15-18.

（收稿日期：2016-09-13）