跨橫竇骨瓣開顱治療騎跨橫竇硬膜外血腫的效果

朱敏　印五岳

【摘要】 目的：研究騎跨橫竇硬腦膜外血腫予以跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)治療的效果。方法：將31例手術(shù)治療的騎跨橫竇的硬膜外血腫分成兩組，15例患者行跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)為跨橫竇骨瓣開顱組，16例患者行幕上骨窗聯(lián)合幕下骨窗開顱手術(shù)為傳統(tǒng)開顱組；記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)，術(shù)前、術(shù)后24 h GCS評分，3個月后GOS評分。結(jié)果：跨橫竇骨瓣開顱組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)開顱組，術(shù)中出血量及住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)開顱組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后24 h GCS評分均高于術(shù)前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；跨橫竇骨瓣開顱組術(shù)后3個月時GOS評分稍高于傳統(tǒng)開顱組，但兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)治療騎跨橫竇硬腦膜外血腫安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，住院天數(shù)短，能保持后顱凹的完整性。

【關(guān)鍵詞】 橫竇； 骨瓣開顱術(shù)； 幕下； 硬腦膜外血腫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.007 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0015-02

Curative Effect of the Epidural Hematoma Bestriding Transverse Sinus with Bone Flap Craniotomy Bestriding Transverse Sinus/ZHU Min，YIN Wu-yue.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：15-16

【Abstract】 Objective：To study the effect of the epidural hematoma bestriding transverse sinus with bone flap craniotomy bestriding transverse sinus.Method：Thirty-one cases with epidural hematoma bestriding transverse sinus were divided into two groups，F(xiàn)ifteen patients of bone flap craniotomy bestriding transverse sinus group were acted on bone flap craniotomy bestriding transverse sinus.Sixteen cases of tradition craniotomy group were treated with supratentorial plus infratentorial bone flap craniotomy.The operation time，intraoperative bleeding，inpatient days， preoperative GCS score，24 hours postoperative GCS score，GOS score of three months following surgery were measured.Result：Bone flap craniotomy bestriding transverse sinus group were obviously less than tradition craniotomy group on operation time，intraoperative bleeding and hospitalization days，with statistical difference（P<0.05）.The GCS score was significant difference in both groups between preoperation and 24 hours postoperation（P<0.05）；however，there was no significant between two groups in the GOS score of three months following surgery（P>0.05）.Conclusion：The results shows that the bone flap craniotomy bestriding transverse sinus is safe and effective，the bone flap craniotomy can shorten operative time，reduce intraoperative bleeding，shorter hospitalization days and maintain the integrity of the skull concave.

【Key words】 Transverse sinus； Craniotomy； Infratentorial； Epidural hematoma

First-authors address：Siyang Peoples Hospital，Siyang 223700，China

外傷性騎跨橫竇硬腦膜外血腫是由枕部受傷、著力形成，因壓迫橫竇，病情變化快，早期若得不到正確的處理，預(yù)后較差[1-2]。2011年11月-2016年3月，筆者采用跨橫竇骨瓣開顱術(shù)和幕上骨瓣聯(lián)合幕下骨窗開顱術(shù)二種術(shù)式，手術(shù)治療騎跨橫竇硬腦膜外血腫31例，比較其手術(shù)治療效果，旨為臨床術(shù)式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例騎跨橫竇的硬膜外血腫手術(shù)治療的患者，均有頭顱CT檢查確診，在術(shù)后3個月均進(jìn)行了隨訪?？鐧M竇骨瓣開顱組15例，其中男9例，女6例；年齡28～73歲，平均（47.6±12.3）歲；車撞傷10例，跌倒受傷4例，高處墜落受傷1例。其中枕骨骨折10例，合并對沖性腦挫裂傷5例，硬膜外血腫量為15～70 ml，入院時GCS評分：3～8分有5例，9～12分有7例，13～15分有3例。傳統(tǒng)開顱組16例，其中男9例，女7例；年齡30～76歲，平均（46.2±12.2）歲；車撞傷9例，跌倒受傷4例，高處墜落受傷3例。其中枕骨骨折9例，合并對沖性腦挫裂傷7例，硬膜外血腫量為16～68 ml；入院時GCS評分：3～8分有5例，9～12分有8例，13～15分有3例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

跨橫竇骨瓣開顱術(shù)：根據(jù)血腫部位采用枕下直切口或枕部倒“U”形切口，中線側(cè)向下延長，按血腫范圍定骨瓣位置大小，在骨瓣上下緣分別鉆2孔，用銑刀跨竇游離整塊骨瓣，橫竇不留骨橋，清除硬膜外血腫，明膠海綿壓迫靜脈竇，懸吊硬腦膜于骨窗緣，放置引流管，骨瓣復(fù)位。幕上骨瓣開顱聯(lián)合幕下骨窗開顱術(shù)：幕上骨瓣開顱聯(lián)合幕下骨窗開顱，在橫竇表面留置1.5～2.0 cm寬的骨橋，保護(hù)橫竇，懸吊骨橋兩側(cè)的硬腦膜止血，幕上骨瓣復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)，進(jìn)行出院隨訪，記錄術(shù)后3個月時的GOS評分：死亡為1分，植物生存為2分，重度殘疾為3分，輕度殘疾為4分，恢復(fù)良好為5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

跨橫竇骨瓣開顱組手術(shù)時間（1.75±0.21）h，明顯短于傳統(tǒng)組的（2.31±0.35）h，術(shù)中出血量及住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)開顱組組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；跨橫竇骨瓣開顱組術(shù)后GCS評分均高于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后24 h GCS評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.886，P=0.000）；傳統(tǒng)開顱組術(shù)后24 h GCS評分均高于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后24 h GCS評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.668，P=0.000），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；跨橫竇骨瓣開顱組術(shù)后3個月時GOS評分（4.93±0.26）分，稍高于傳統(tǒng)開顱組的（4.50±1.10）分，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.492，P=0.143），見表1、表2。

3 討論

騎跨橫竇硬膜外血腫多為枕部直接暴力所致，以減速傷多見，出血來源以顱骨板障骨折出血較多，其次是硬腦膜導(dǎo)血管被人字縫分離撕裂出血和枕骨骨折撕裂橫竇出血。血腫壓迫橫竇導(dǎo)致橫竇靜脈回流障礙，使顱內(nèi)壓急劇升高，形成枕骨大孔疝，病情進(jìn)展較快，需及時搶救治療[3]。

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫目前的手術(shù)指征如下：（1）后顱凹血腫≥10 ml或跨橫竇血腫≥20 ml，應(yīng)積極手術(shù)[4]。（2）對于跨橫竇血腫<20 ml，后顱凹血腫<10 ml，出現(xiàn)頭痛、頸部疼痛、嘔吐癥狀重漸進(jìn)性加重，出現(xiàn)意識障礙也應(yīng)手術(shù)；頭顱CT示環(huán)池消失、腦室枕角移位及并發(fā)梗阻性腦積水，也應(yīng)手術(shù)；合并枕葉挫裂傷，特別是合并有小腦挫裂傷者應(yīng)盡量手術(shù)。（3）出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，伴有錐體束征以及小腦共濟(jì)失調(diào)征等；即使頭顱CT示占位效應(yīng)不明顯，但頭顱MRV顯示橫竇受壓明顯[5-6]。因橫竇直徑較小（2.0～4.0 mm），且由纖維組織構(gòu)成的管壁，彈性較差，支撐力較薄弱，橫竇管腔受壓減小一半便能夠?qū)е嘛B內(nèi)壓顯著增高，而形成嚴(yán)重后果，故也應(yīng)積極手術(shù)[7]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式是竇幕上骨瓣開顱聯(lián)合幕下骨窗開顱，手術(shù)入路適用范圍較廣，清除血腫較徹底，但此手術(shù)入路體位要求高，對于橫竇破裂出血時，暴露相對困難，難以做橫竇修補；手術(shù)時間長且術(shù)中出血較多；后顱凹有顱骨缺損。血腫使硬腦膜及橫竇與顱骨分離，行骨瓣開顱時銑刀不易損傷橫竇，能夠使橫竇充分顯露，直視下更好的處理損傷的橫竇；徹底清除橫竇外的血腫，減少橫竇的受壓；避免了橫竇因懸吊及填塞止血受壓所致的靜脈回流障礙。從而縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血（P<0.05）。骨瓣復(fù)位，維持顱骨的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腦組織，防止因枕部顱骨缺損引起的枕部膨隆，影響腦脊液循環(huán)；術(shù)后無顱骨缺損，避免患者術(shù)后出現(xiàn)恐懼的心理障礙，增強(qiáng)了患者術(shù)后恢復(fù)的自信心，從而縮短了住院日（P<0.05）?？鐧M竇骨瓣開顱手術(shù)中應(yīng)注意：枕部頭皮有挫裂傷時，要注意設(shè)計好“U”形皮瓣切口，防止術(shù)后因皮瓣血供差而致部分皮瓣壞死；術(shù)前要考慮到骨折縫細(xì)微者，影像學(xué)檢查會漏診，需仔細(xì)判定，以防術(shù)中出現(xiàn)骨折線在切口下而影響骨瓣的設(shè)計；由于有骨折或人字縫分離，骨瓣可能為2～3塊，骨瓣復(fù)位時應(yīng)先將骨瓣固定好，再將骨瓣與顱骨固定；若有橫竇受損出血，不能用電凝止血或輕易結(jié)扎橫竇，可用粘有耳腦膠的明膠海綿貼于破口壓迫止血，或用明膠海綿壓迫后，再用肌片縫在竇兩側(cè)硬腦膜上止血，對于橫竇表面的凝血塊一般不予以清除，以免發(fā)生大出血[8]；要注意海綿不要太多以免橫竇受壓引起顱內(nèi)壓增高，較大裂口則要求精細(xì)縫合。

本研究的不足之處：由于筆者所在科2014年1月購置了銑刀，開展跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)，病例背景難免有存在個體差異，但是從兩組一般資料分析來看，其傷情無顯著性差異，同時兩組患者的手術(shù)都是由同一組高年資醫(yī)師來完成的，對結(jié)果影響較小。

幕上骨瓣開顱聯(lián)合幕下骨窗開顱術(shù)式和跨橫竇骨瓣開顱術(shù)式，都能促進(jìn)跨橫竇硬膜外血腫手術(shù)患者的恢復(fù)，遠(yuǎn)期療效無明顯差別。采用跨橫竇骨瓣開顱術(shù)式治療安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，住院天數(shù)短，并能保持后顱凹的完整性。

參考文獻(xiàn)

[1]陸兆豐，程小兵，張鴻日.微軟通道血腫引流術(shù)治療橫竇騎跨性硬膜外血腫98例[J].湖北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，31（3）：213-215.

[2] Bor-Seng-Shu E，Aguiar P H，de Almerida Leme R J，et al.Epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Focus，2004，16（2）：1-4.

[3] Yilmazlar S，Kocaeli H，Dogan S，et al.Traumatic epidural hematomas of nonarterial origin：analysis of 30 consecutive cases[J].Acta Neurochirurgica，2006，147（12）：1241-1248.

[4]楊超.急性硬膜外血腫的外科治療研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：113-114.

[5]蘇寶壽，王瑞奇，王玉峰，等.外傷性靜脈竇受阻臨床影像觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：696.

[6]王文浩，林洪，胡連水，等.跨竇硬膜外血腫并骨折致腦靜脈回流障礙回顧性病例系列研究[J].國際腦血管病雜志，2014，22（1）：49-55.

[7] Jang J W，Lee J K，Seo B R，et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fos-sa[J].Bri.Neurosurg，2011，25（1）：55-57.

[8] Inoue H，Nakagawa Y，Ikemura M，et al.A subacute epidural haematoma extending over the occipital region and posterior cranial fossa due to a laceration in the transverse sinus[J].International Journal of Legal Med，2012，126（3）：467-471.

（收稿日期：2016-09-08）