創(chuàng)傷性十二指腸損傷臨床特點及救治研究

李克志

【摘要】 目的：對創(chuàng)傷性十二指腸損傷的臨床特點進(jìn)行綜合分析，并深入探討有關(guān)的救治措施。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年1月-2015年

12月接受治療的創(chuàng)傷性十二指腸損傷患者35例作為調(diào)查分析對象，對參與調(diào)查患者的臨床癥狀特點進(jìn)行觀察分析，根據(jù)患者不同病情對患者進(jìn)行治療，其中包括采用十二指腸修補、十二指腸修補加胃造口、十二指腸破裂橫行縫合關(guān)閉裂口、胃造口和空腸造口及胰十二指腸切除術(shù)等方式進(jìn)行治療。結(jié)果：經(jīng)過相關(guān)的治療后，所有參與調(diào)查患者中出現(xiàn)1例死亡病例，死亡率為2.86%，其余患者療效滿意。結(jié)論：十二指腸損傷主要的診斷依據(jù)來自于患者的臨床癥狀及患者的受傷史，早期有效的治療可以有效提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷； 十二指腸損傷； 手術(shù)方式； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.072 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0131-03

腹部外傷中十二指腸損傷比較少見，研究表明，該病在腹部外傷中的比例為3%～5%。十二指腸解剖位置的特殊性，導(dǎo)致其診斷及治療過程較復(fù)雜，因此在損傷后早期不易發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行手術(shù)探查的漏診率也能夠達(dá)到30%。該病治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且比較復(fù)雜，所以對于該病的診斷及治療一直是普外科醫(yī)師所關(guān)注的問題[1]。十二指腸損傷（injury of duodenum）比較少見，因十二指腸深居上腹部，大部分處于腹膜后，無系膜，活動范圍小。整個十二指腸呈“C”字形彎曲并包繞胰腺頭部，其后有腰背肌，周圍與膽總管、胰腺、胃、肝臟周圍諸多重要臟器毗鄰。在球部上方，系肝十二指腸韌帶，內(nèi)有膽總管、肝動脈、門靜脈等；在降部中段的后內(nèi)側(cè)壁有乳頭和壺腹部，為膽總管下段及胰管的開口處，其腸腔內(nèi)除了有它本身分泌的十二指腸液和來自胃的內(nèi)容物之外，還有膽汁、胰液等多種消化液和消化酶，大約每天10 L體液通過十二指腸。本文結(jié)合筆者所在醫(yī)院治療實例，對創(chuàng)傷性十二指腸損傷的相關(guān)臨床癥狀進(jìn)行分析，對該病的治療方法進(jìn)行深入探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的創(chuàng)傷性十二指腸損傷患者35例進(jìn)行分析，男24例，女11例，年齡17～76歲，平均45.4歲，受傷時間1～48 h。其中，24例為腹部突然暴力鈍性損傷，該類型患者中方向盤及車把傷病例為15例；6例為上腹部貫通傷；5例為高空墜落傷。所有參與調(diào)查的患者均出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛及壓痛癥狀，23例呈現(xiàn)出比較明顯的腹膜刺激癥狀，伴血性休克11例，腰背部出現(xiàn)皮下氣腫及捻發(fā)感4例。

1.2 損傷狀況

受傷破裂部位分布：十二指腸降部損傷18例，十二指腸球部損傷3例，十二指腸水平部損傷14例，其中第2、3段同時損傷者4例。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)對本組患者所受創(chuàng)傷進(jìn)行分級，其中包括AAST 1級7例，該階段表現(xiàn)為部分腸壁的裂傷，AAST 2級

17例，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)50%以內(nèi)的周徑破裂，AAST 3級9例，表現(xiàn)為出現(xiàn)超過50%但低于75%的周徑腸壁破裂，AAST 4級與AAST 5級各有1例。部分患者合并肝破裂、脾破裂、腎臟損傷、結(jié)腸挫傷及脊柱骨折等。

1.3 治療方法

本次調(diào)查病例中，采用十二指腸單純修補橫行縫合關(guān)閉裂口及大網(wǎng)膜覆蓋固定治療9例（該治療方式包括小腸破裂修補患者3例，小腸切除吻合患者2例，其余包括腸系膜破裂修補及脾切除手術(shù)分別為2例），采用十二指腸修補加胃造口及空腸減壓管置入11例，十二指腸修剪后修補或部分切除加空腸造口及空腸減壓管置入13例，胰十二指腸切除2例。

2 結(jié)果

35例病例中，完全痊愈29例，術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺患者3例，經(jīng)過積極治療后均痊愈，出現(xiàn)腸粘連病例有2例，其中1例經(jīng)過二次手術(shù)后治愈，另1例經(jīng)過保守治療后癥狀得到緩解。腹部突然暴力鈍性損傷患者中有1例并發(fā)腹腔囊腫，采用B超引導(dǎo)下置管引流后該癥狀得到有效控制。1例患者出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。本次調(diào)查中總治愈率為94.26%，死亡率為2.86%。

3 討論

十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25 cm，管徑4～5 cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段。胰管與膽總管均開口于十二指腸。根據(jù)近幾年在筆者所在醫(yī)院接受治療的腹部外傷病例統(tǒng)計，十二指腸損傷病例所占比例并不高，但是該病卻呈現(xiàn)出發(fā)病率逐年升高的趨勢。該病主要是以交通傷為主，其次為擠壓傷。本次調(diào)查所選取的患者多數(shù)均為首次在筆者所在醫(yī)院接受治療。對于穿透傷來講，因為傷情比較緊急，一般選擇就近治療[2]。我國十二指腸損傷的傷情主要是以鈍性閉合傷為主，國外主要為穿透傷，其中槍傷占絕大部分[3]。

十二指腸損傷主要的診斷依據(jù)來自于患者的臨床癥狀及患者的受傷史。對比閉合傷與穿透傷，穿透傷的診斷往往比較容易，對于由銳器所造成的上腹部損傷應(yīng)注意考慮十二指腸損傷的可能性。對于鈍性傷而言，該病的診斷缺乏相關(guān)的特異性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于該病進(jìn)行早期診斷是比較困難的[4]?；颊咚劳雎逝c延遲診斷治療有直接的關(guān)系[5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸鈍性傷在8 h內(nèi)進(jìn)行確診并進(jìn)行手術(shù)者死亡率僅為2%左右，8～16 h進(jìn)行確診的患者，如果及時采取手術(shù)治療死亡率約為9%，16～24 h確診并且接受手術(shù)治療的患者死亡率約為17%，超過24 h確診進(jìn)行手術(shù)的患者死亡率約為30%。因此，對于十二指腸損傷的診斷及治療應(yīng)保持足夠的警惕，尤其是上腰腹部有受傷史的患者。當(dāng)然，對于需明確診斷而采用剖腹探查也應(yīng)保持足夠的謹(jǐn)慎，但對于疑似十二指腸損傷的患者則應(yīng)盡快進(jìn)行剖腹探查，不應(yīng)過分依賴某一類型的典型癥狀。如果損傷出現(xiàn)在十二指腸的1、4段會造成消化液外溢而引起急性腹膜炎，這種診斷也就相對來講比較簡單，但是如果十二指腸的損傷發(fā)生在第2、3段，這種情況下診斷比較困難。有研究表明，隨著受傷時間的延長，患者可能出現(xiàn)上腹部疼痛并放射至右側(cè)大腿，這種狀況下應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能性[6]。閉合性十二指腸損傷時應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行觀察，確保盡早發(fā)現(xiàn)盡快進(jìn)行治療，以免出現(xiàn)漏診、誤診情況。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗來看，如果患者出現(xiàn)以下的相關(guān)癥狀則應(yīng)該高度懷疑患者為十二指腸損傷：患者上腹部有比較明顯的外傷，特別是一些右上腹的沖擊傷史；患者受傷后出現(xiàn)一定程度的右上腹疼痛，并且伴隨有一定程度的腹脹、嘔吐等癥狀；腹腔穿刺檢查時抽出膽汁樣液體[7]。

十二指腸鈍性傷通常難以確定具體的受傷組織或者范圍，因此，在該病的早期診斷及處理中存在許多的誤區(qū)[8]。在國外，由于十二指腸損傷多數(shù)為穿透傷，診斷及時，受傷部位明確，往往能夠一期修復(fù)十二指腸損傷。在本次調(diào)查中所收治患者中，閉合傷占多數(shù)，由于難以確定患者的受傷部位，并進(jìn)行一期修復(fù)時腸瘺的風(fēng)險系數(shù)也比較高，所以多采用胃腸造口結(jié)合留置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行治療[9-10]。

十二指腸損傷多合并有其他臟器或組織損傷，并且以血管和胰腺的損傷為主。在本次調(diào)查中，多發(fā)傷病例超過50%，有關(guān)研究表明，合并有十二指腸損傷的多發(fā)傷患者48 h的病死率高達(dá)15%，其原因主要是出現(xiàn)不可控制的出血癥狀。早期所接受治療的方式很大程度上影響著患者的病死率[11-12]。因此，在對患者進(jìn)行腹部探查時，如果患者出現(xiàn)十二指腸損傷合并其他臟器損傷，在患者一般情況不穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡快地采取損傷控制策略，包括腹腔敞開及腹腔填塞等。

總之，十二指腸損傷手術(shù)前診斷多比較困難，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查來確診患者損傷程度及類型，做出早期診斷和治療，降低死亡率，并積極幫助患者擺脫疾病困擾，改善生活質(zhì)量。因此醫(yī)務(wù)人員對十二指腸損傷應(yīng)給予足夠的重視，對于疑似患者應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的臨床表現(xiàn)及生命體征的監(jiān)控，確保不出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。必要時進(jìn)行手術(shù)探查來進(jìn)一步確診。

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（收稿日期：2016-09-30）