脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因及其策略探討

陳泉

【摘要】 目的：探究脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失原因及其策略。方法：隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年7月-2015年7月收治入院的脛骨骨折手術(shù)患者176例作為本次研究的觀察對(duì)象，回顧性分析本組患者臨床病例資料，分析總結(jié)術(shù)后脛骨平臺(tái)高度丟失發(fā)生率，進(jìn)一步分析導(dǎo)致該結(jié)果的原因，并探討出針對(duì)性防治對(duì)策。結(jié)果：通過對(duì)本次研究選取的176例脛骨骨折患者術(shù)后隨訪觀察1～2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中有33例患者出現(xiàn)脛骨平臺(tái)高度丟失，發(fā)生率為18.75%。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致脛骨骨折術(shù)后脛骨平臺(tái)高度丟失的原因主要有內(nèi)固定的方式不當(dāng)、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)、負(fù)重過早、附膝結(jié)構(gòu)損傷、合并其他內(nèi)科疾病、植骨不當(dāng)?shù)?，其中前三種是常見的原因。結(jié)論：臨床在處理脛骨骨折患者時(shí)，應(yīng)在軟組織條件允許下滿足解剖復(fù)位，并充分植骨，予以適合的內(nèi)固定，同時(shí)在其在非負(fù)重的情況下進(jìn)行功能鍛煉，繼而促進(jìn)骨折恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折術(shù)后； 脛骨平臺(tái)； 高度丟失； 原因分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.051 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0096-02

脛骨平臺(tái)由于其解剖和生物力學(xué)的特點(diǎn)，其在受到直接及間接暴力傷后極易出現(xiàn)骨折、塌陷等情況，其是目前骨科臨床中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。并且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故發(fā)生率逐漸增加，脛骨骨折的發(fā)生率也逐年上升，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致半月板及韌帶損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重的影響[2]。大多數(shù)患者需要接受手術(shù)治療，有效切開，解剖復(fù)位及生物學(xué)固定等，但術(shù)后部分患者未達(dá)治療合格的標(biāo)準(zhǔn)，如脛骨平臺(tái)高度丟失就是脛骨骨折術(shù)后常見的情況，其嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，持續(xù)存在可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝內(nèi)外翻及其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量急劇下降，并給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[3]。本次研究特針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失原因進(jìn)行分析，并提出有效處理對(duì)策，詳細(xì)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年7月-2015年7月收治入院的脛骨骨折手術(shù)患者176例作為本次研究的觀察對(duì)象，回顧性分析本組患者臨床病例資料，其中男145例，女31例，年齡20～79歲，平均（45.34±3.05）歲。致傷原因：交通事故傷119例，摔傷42例，高處墜落傷6例，其他9例。開放性骨折34例。按照Schatzker分型包括：Ⅰ型27例，Ⅱ型45例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例，Ⅴ型48例，Ⅵ型16例。所有患者均表示自愿參與研究。

1.2 方法

所有患者均采用手術(shù)治療，針對(duì)短期內(nèi)患肢腫脹較為明顯的患者，以及合并有下肢血管損傷、小腿筋膜間室綜合征、神經(jīng)損傷等情況的患者，應(yīng)實(shí)施急診手術(shù)治療。手術(shù)之前予以X線、MRI及下肢血管造影等檢查，然后予以切開復(fù)位內(nèi)固定治療。針對(duì)擇期手術(shù)的患者，在患者入院后進(jìn)行止血、皮膚冰敷、脫水、激素等治療，并予以石膏固定。優(yōu)先處理對(duì)患者生命危害較大病癥，待腫脹及患者的病情基本穩(wěn)定后，實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)方式，（1）膝前外側(cè)單切口單鋼板法：患者平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，在患者大腿近端近腹股溝處采用氣囊止血。脛骨外側(cè)髁上緣做手術(shù)切口起點(diǎn)，作長(zhǎng)約15 cm切口，后向外剝離脛骨平臺(tái)，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)，進(jìn)行平臺(tái)復(fù)位。（2）膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板法：膝前外側(cè)切口基礎(chǔ)上，在膝內(nèi)后側(cè)緣作弧形切口，約10 cm，逐層切開，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)與半膜肌之采用雙鋼板螺釘內(nèi)固定。（3）膝前正中切口雙鋼板法：在膝前正中做一切口，髕上2 cm經(jīng)髕骨正中和脛骨結(jié)節(jié)至脛骨干中上段，作約18 cm的切口，順次切開，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。注意在手術(shù)的同時(shí)還應(yīng)注意韌帶和半月板損傷的處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同骨折分型脛骨平臺(tái)高度丟失情況

通過1～2年的隨訪觀察，平均（15.35±4.13）個(gè)月。本組患者中共有33例（18.75%）患者發(fā)生脛骨平臺(tái)高度丟失，其中14例患者發(fā)生軸向?qū)ξ徊涣迹嵌?5°，13例患者出現(xiàn)平臺(tái)高度塌陷，3 mm以上，且6例患者出現(xiàn)軸向?qū)ξ徊涣己喜⑵脚_(tái)高度塌陷，見表1。

2.2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失原因

通過對(duì)發(fā)生脛骨平臺(tái)高度丟失患者進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致高度丟失的原因有：內(nèi)固定的方式不當(dāng)、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)、負(fù)重過早、附膝結(jié)構(gòu)損傷、合并其他內(nèi)科疾病、植骨不當(dāng)?shù)?，其中前三種是常見的原因，詳細(xì)分析結(jié)果見表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折作為骨科臨床中較為常見的一種骨折類型，同時(shí)還可能伴軟組織損傷，所以大多數(shù)患者的病情較為復(fù)雜，該類骨折已經(jīng)給患者造成較大的影響。雖然目前臨床中針對(duì)不同類型的脛骨平臺(tái)骨折均制定了相應(yīng)的手術(shù)及骨折固定的方式，但鑒于其復(fù)雜的情況，臨床尚未統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)[4]。目前臨床用于該類骨折的治療方法，如有限切開、直接復(fù)位、間接復(fù)位及生物學(xué)固定等。但有部分患者在術(shù)后發(fā)現(xiàn)并未達(dá)標(biāo)，如出現(xiàn)骨折復(fù)位欠佳、力線偏歪、脛骨平臺(tái)高度丟失等情況，繼而導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直及膝內(nèi)外翻等并發(fā)癥，無疑對(duì)患者的正常生活和工作造成影響。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)高度丟失的原因有很多，其中最常見的有內(nèi)固定的方式不當(dāng)（27.27%）、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)（30.30%）、負(fù)重過早（21.21%），此外，附膝結(jié)構(gòu)損傷、合并其他內(nèi)科疾病、植骨不當(dāng)?shù)纫部蓪?dǎo)致脛骨平臺(tái)高度丟失。以下特針對(duì)上述原因及措施展開探討。

3.1 內(nèi)固定選擇及位置不當(dāng)

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其受股骨雙髁壓力及腓腸肌、股四頭肌、腘繩肌和韌帶的收縮力，因此其需要堅(jiān)固的內(nèi)固定支撐。目前臨床用于脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定的方式很多（如T形鋼板、空心加壓螺釘以及近幾年新出的鎖定鋼板和LISS鋼板等）。臨床認(rèn)為Ⅰ型骨折可采用單純拉力螺釘固定，Ⅱ型和Ⅲ型可采用外側(cè)皮質(zhì)支承鋼板和螺釘固定；Ⅳ型可用內(nèi)側(cè)支撐鋼板和螺釘固定；Ⅴ型可用雙鋼板固定；Ⅵ型可通過拉力螺釘聯(lián)合支撐鋼板固定。所以臨床應(yīng)根據(jù)患者骨折的具體情況選擇合適的內(nèi)固定方案。有研究者表示，Ⅱ型以上的骨折需要聯(lián)合支持鋼板和植骨，而Ⅴ型以上的骨折則需要采用雙側(cè)鋼板固定聯(lián)合植骨[5]。

3.2 術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者，術(shù)后可能由于疼痛導(dǎo)致內(nèi)心的恐懼，不愿進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的鍛煉，長(zhǎng)期不活動(dòng)導(dǎo)致下關(guān)節(jié)粘連及僵硬，甚至可出現(xiàn)肌肉萎縮，最終導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)的功能受到嚴(yán)重的影響，所以固定堅(jiān)固后，且傷口并未出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行活動(dòng)，一般在術(shù)后2～3 d即可開始。通常情況下患者在術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)可完全伸直，且屈曲的范圍能夠達(dá)到正常功能的90%。術(shù)后早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌虼龠M(jìn)腫脹消退，并有效避免膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，同時(shí)還能防止僵硬。并且肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶收縮，能夠促使骨折端新生血管以及骨痂的形成，繼而促使骨折愈合[6]。

3.3 過早負(fù)重

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者負(fù)重的時(shí)間不宜過早，臨床要求必須在手術(shù)結(jié)束后14周之前不允許負(fù)重，主要是由于脛骨平臺(tái)大多是由松質(zhì)骨組成的，所以過早負(fù)重可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面再次塌陷，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。脛骨骨折術(shù)后患者的康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者骨折類型及骨折恢復(fù)的情況進(jìn)行，術(shù)后早期主要通過牽引力下功能鍛煉，而晚期開始負(fù)重鍛煉。術(shù)后1～2周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲及股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，3～4周則開始手法膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，5周以后逐漸加大屈曲的角度，6～8周可使膝關(guān)節(jié)屈曲的高度在90°以上，并且在3個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行拍片復(fù)查[7]。

3.4 附膝結(jié)構(gòu)損傷

術(shù)后探查半月板及交叉韌帶和副韌帶等重要的結(jié)構(gòu)，并在骨折內(nèi)固定完成后再次檢查。若出現(xiàn)術(shù)后不良導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼而出現(xiàn)高度丟失的情況，針對(duì)半月板損傷以及副韌帶損傷等均應(yīng)采用一期修復(fù)，為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉提供有力條件[8]。

3.5 其他內(nèi)科疾病

脛骨骨折患者中大多數(shù)為中老年人，骨質(zhì)疏松是老年人常見的，也是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)高度丟失的重要原因，所以在實(shí)施治療的過程中，還應(yīng)針對(duì)除骨折以外的疾病進(jìn)行規(guī)范性治療，如糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，并能造成骨質(zhì)大量丟失，此外，感染也是導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的重要原因之一，一旦發(fā)生感染，將會(huì)導(dǎo)致植骨吸收，繼而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，最終導(dǎo)致平臺(tái)高度丟失。所有處理手術(shù)治療外，還應(yīng)適當(dāng)予以抗生素預(yù)防治療[9]。

綜上所述，徑路平臺(tái)骨折術(shù)后平臺(tái)高度丟失的原因有很多，最常見的為內(nèi)固定方式不當(dāng)、術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉不當(dāng)及過早負(fù)重等，此外，還受附膝結(jié)構(gòu)損傷、合并其他內(nèi)科疾病、植骨不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?。所以在?duì)該類骨折患者實(shí)施治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者骨折的具體類型和嚴(yán)重程度選擇合適的內(nèi)固定方式，并早期在非負(fù)重情況下實(shí)施功能鍛煉，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)其他合并癥進(jìn)行處理，并預(yù)防感染。繼而促進(jìn)骨折愈合。

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（收稿日期：2016-09-20）