82例口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后護(hù)理

蔣 陽(yáng)，陳 璐，蘇琪琴

（浙江省腫瘤醫(yī)院 a.監(jiān)護(hù)室；b.復(fù)蘇室，浙江 杭州 310000）

※外科護(hù)理

82例口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后護(hù)理

蔣 陽(yáng)a，陳 璐b，蘇琪琴a

（浙江省腫瘤醫(yī)院 a.監(jiān)護(hù)室；b.復(fù)蘇室，浙江 杭州 310000）

目的總結(jié)82例口腔頜面部惡性腫瘤患者行根治性切除術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法做好氣道管理，尤其行氣管切開術(shù)患者，預(yù)防肺部感染；密切觀察轉(zhuǎn)移皮瓣的血液循環(huán)，同時(shí)觀察取皮處動(dòng)脈搏動(dòng)，預(yù)防血液循環(huán)障礙；保持負(fù)壓引流通暢，預(yù)防傷口出血；口腔護(hù)理，預(yù)防口腔細(xì)菌感染；加強(qiáng)患者疼痛評(píng)估，做好心理護(hù)理。結(jié)果82例患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，未發(fā)生1例肺部感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合后順利轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療；本組患者疼痛評(píng)分1～3分，平均1.7分；術(shù)后滿意度隨訪均在90分以上，康復(fù)效果滿意。結(jié)論對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者，加強(qiáng)口腔、氣道及皮瓣護(hù)理，不僅能預(yù)防患者術(shù)后肺部感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)其后續(xù)治療信心，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，提高患者滿意度。

口腔頜面部；惡性腫瘤；手術(shù)；護(hù)理

口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生約占全身惡性腫瘤的3%～5%，手術(shù)仍是治療早期口腔頜面部惡性腫瘤的首選治療方式[1]，但因手術(shù)方式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后創(chuàng)面大，術(shù)后容易并發(fā)出血、皮瓣危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，加上術(shù)后顏面受損導(dǎo)致抑郁焦慮等負(fù)性情緒的推積，極大影響患者傷口愈合和術(shù)后康復(fù)。密切觀察術(shù)后有無(wú)大出血和皮瓣供血是否良好，加強(qiáng)氣道管理、口腔護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者的全面康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)給予及時(shí)有效的心理干預(yù)能夠減輕患者負(fù)性情緒，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[2]。2014年1月—2016年9月，我院對(duì)82例行口腔頜面部惡性腫瘤根治性切除術(shù)后患者給予積極治療和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組82例,年齡41～78歲，平均年齡為59.8歲；男67例，女15例；下咽癌16例，舌癌9例，口腔癌11例,口咽癌16例，口底癌8例，腮腺癌8例，牙齦癌8例，舌下腺癌2例，頜下腺癌、軟腭癌、頰內(nèi)部腫瘤、唇癌各1例；鱗狀細(xì)胞癌62例，腺癌10例，粘液表皮樣癌6例，未分化癌4例。82例采取靜脈麻醉下接受腫瘤根治性手術(shù)并聯(lián)合頸淋巴清掃術(shù)，其中行前臂游離皮瓣10例，行大腿股外側(cè)肌游離皮瓣8例，行胸大肌游離皮瓣4例，行鄰近帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)16例；其中38例同期行氣管切開術(shù)。手術(shù)時(shí)間為4.5～6.5 h，平均手術(shù)時(shí)間5.8 h。術(shù)后入住外科重癥監(jiān)護(hù)室（surgery intensive care unit，SICU），入住 SICU 24 h 期間，均無(wú)窒息、出血、肺部感染、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，焦慮抑郁等負(fù)性情緒得到改善，術(shù)后SICU隨訪滿意度均在90分以上，轉(zhuǎn)入普通病房后恢復(fù)良好，住院時(shí)間為10.3～16.5 d，平均11.7 d，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 做好氣道管理，預(yù)防肺部感染 對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后使用自制的U型頭部固定墊發(fā)現(xiàn)其可有效固定頭部[3]，降低患者術(shù)后頭部移位率及氣管切口堵塞發(fā)生率，故本組患者采用同一原理的U型水枕固定頭部，未發(fā)生1例頭部移位及氣管切開術(shù)患者切口堵管。由于受麻醉藥殘余及術(shù)后張口不便、吞咽受阻礙等情況的影響，使得患者呼吸道的分泌物過多，極易滯留口腔和呼吸道，為了防止手術(shù)后出現(xiàn)窒息，肺部感染等并發(fā)癥，本組患者均抬高床頭15°～20°，痰液較多難以自行咳出的患者平均15～30min吸凈口腔和人工氣道的分泌物，保持口腔和氣管套管的清潔干燥。本組10例應(yīng)用一次性氣管套管的患者，我科采取的吸痰方法為在氣囊放氣前先吸干凈口鼻腔分泌物，再運(yùn)用正壓放氣邊放氣邊吸痰，這樣能夠有效避免分泌物經(jīng)管口反流入支氣管引起墜積性肺炎[4]。本組有38例行氣管切開術(shù)，持續(xù)氣道濕化，本組患者均采用大容量氣切霧化面罩配合采用我科自制的0.9%氯化鈉液+滅菌注射用水等體積混合成0.45%氯化鈉液的濕化液進(jìn)行氣道持續(xù)濕化，38例行氣管切開術(shù)患者痰液黏稠度I度（稀痰）為35例，占 92.1%，II度（中度黏痰）為3例，占 7%，III度（重度黏痰）0例，氣道濕化效果滿意，38例患者未出現(xiàn)1例痰痂、痰栓和肺部感染，痰液稀薄減少了吸痰次數(shù)，降低了因吸痰而引起的氣道黏膜損傷[5]。

2.2 密切觀察轉(zhuǎn)移皮瓣的血液循環(huán)，預(yù)防皮瓣血管危象 觀察皮瓣血供預(yù)防血管危象是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，一般血管危象發(fā)生在術(shù)后72 h之內(nèi)，故患者返回SICU后立即U型枕正中偏向患側(cè)制動(dòng)，以減輕皮瓣處張力造成皮瓣血運(yùn)不足，術(shù)后24 h每間隔30min觀察1次皮瓣的顏色、質(zhì)地和溫度及毛細(xì)血管充盈情況，術(shù)后24～48 h每1 h觀察1次[6]。由于張口困難導(dǎo)致口腔皮瓣難以觀察，我科采取徒手觸摸+手電筒燈照的方式觀察皮瓣溫度和色澤，本組18例行前臂和大腿股外側(cè)肌游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)中有2例術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)皮瓣皮溫略低，皮瓣色澤偏白，但無(wú)明顯腫脹發(fā)紺，表示皮瓣動(dòng)脈供血障礙，經(jīng)及時(shí)采用紅外線燈照加溫2 d后，皮瓣色澤轉(zhuǎn)為淡紅色，未造成皮瓣壞死嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 嚴(yán)密觀察取皮處動(dòng)脈搏動(dòng)，預(yù)防血液循環(huán)障礙取皮處術(shù)后進(jìn)行有效制動(dòng)，如四肢取皮則應(yīng)用專用肢體軟墊抬高患肢15°～20°，以利于靜脈回流，減輕腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)每4 h評(píng)估肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫，如搏動(dòng)有力皮溫正常，說明包扎壓力適當(dāng)，如皮膚蒼白且皮溫下降，需考慮為包扎過緊，需松解并重新輕壓包扎，本組18例四肢取皮肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮溫正常，活動(dòng)度好，無(wú)腫脹發(fā)紺，后切口均Ⅰ級(jí)愈合，未發(fā)生肢體血液循環(huán)障礙。

2.4 保持負(fù)壓引流通暢 術(shù)后24 h最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是出血，通過觀察負(fù)壓引流的量和性狀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)切口出血，注意保持持續(xù)負(fù)壓，保證引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、阻塞及脫落，隨時(shí)觀察記錄頸部脹腫情況及引流液的量、顏色和性質(zhì)，若頸部腫脹明顯，引流液過多或過少，提示有積血的可能，需通知醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者有1例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后24 h發(fā)生頸部負(fù)壓引流管堵塞，患者頸部腫脹明顯，觸之飽滿偏硬,負(fù)壓引流器中的引流液量50mL，立即報(bào)告醫(yī)生后，予行急診血?dú)夥治龊蛷?fù)查血常規(guī)，提示血紅蛋白從11 g/dL降到8 g/dL，同時(shí)行床邊緊急止血清創(chuàng)術(shù)，并輸注紅細(xì)胞2單位，血紅蛋白上升至10.7 g/dL，止血及時(shí)，效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.5 加強(qiáng)患者疼痛評(píng)估，做好疼痛管理 本組患者術(shù)后創(chuàng)傷大，口腔內(nèi)神經(jīng)豐富敏感，但術(shù)后均未配置止痛泵止痛，故及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度和有效給予鎮(zhèn)痛是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后疼痛實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)療法，告知患者術(shù)后創(chuàng)傷是造成疼痛的主要原因，但焦慮、抑郁、煩躁等不良負(fù)性情緒是增加痛感的強(qiáng)有力的催化劑，以及時(shí)糾正患者對(duì)疼痛的不良認(rèn)知，從而從行為上接納疼痛，配合治療[7]；針對(duì)未行氣管切開的患者采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估患者術(shù)后疼痛狀況，每隔4 h進(jìn)行1次靜息時(shí)疼痛評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)分＞4分的患者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛處理。對(duì)38例同期行氣管切開患者采用臉譜疼痛評(píng)估法，此法簡(jiǎn)單易

行，有效地解決了語(yǔ)言功能喪失的患者和醫(yī)護(hù)人員之間的溝通問題，同時(shí)指導(dǎo)患者展開規(guī)律性呼吸，進(jìn)行肌肉節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，消除患者情緒和肌肉緊張狀況，通過及時(shí)有效的藥物鎮(zhèn)痛和物理鎮(zhèn)痛方法，本組患者疼痛評(píng)分1～3分，平均1.7分，止痛效果滿意。

2.6 做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔細(xì)菌感染 口腔護(hù)理的目的是保持口腔清潔濕潤(rùn)，減少口腔異味和口腔感染，促進(jìn)切口愈合和增加患者舒適感。由于術(shù)后制動(dòng)與疼痛，口腔的機(jī)械自潔作用減弱，患者咳嗽反射減弱，從而容易使口腔內(nèi)唾液等分泌物積留和創(chuàng)面積血，成為細(xì)菌繁殖的良好場(chǎng)所，極易導(dǎo)致口腔分泌物被咽下造成肺部感染[8]。故傳統(tǒng)單一的棉棒擦拭口腔的護(hù)理方法對(duì)口腔頜面腫瘤患者并不適用，本組患者的口腔護(hù)理的方法為用稀釋過的洗必泰進(jìn)行初次的口腔沖洗，雙人操作，一人沖洗前向患者詳細(xì)解釋口腔護(hù)理的方法和意義取得患者配合，同時(shí)將患者床頭抬高30°，以免誤吸，沖洗的順序從患側(cè)到健側(cè)，動(dòng)作輕柔，避免損傷切口皮瓣，對(duì)側(cè)另一人用吸痰管吸凈沖洗的洗必泰，直到口腔表面滲出的血痂，分泌物和粘液沖洗干凈，然后用清潔的棉棒再擦拭3遍殘留的分泌物，最后含漱稀釋后的洗必泰1次，此方法能夠有效清除了牙內(nèi)面、牙縫、舌面等死角殘留的異物，保持口腔的清潔濕潤(rùn)，減少了細(xì)菌滋生、傷口感染的發(fā)生[9]，同時(shí)增加了患者的舒適度。

2.7 做好心理護(hù)理，減輕負(fù)性情緒 由于解剖部位特殊，口腔頜面部惡性腫瘤患者有可能發(fā)生術(shù)后顏面部不同程度的毀容或者畸形、功能障礙甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，極易導(dǎo)致患者在術(shù)后存在不同程度的精神心理障礙，尤其以抑郁、焦慮恐懼等負(fù)性情緒更為普遍和嚴(yán)重，這些負(fù)性情緒對(duì)術(shù)后康復(fù)和患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10]。加上SICU的特殊環(huán)境，患者術(shù)后缺少家屬陪伴在側(cè)，更加需要SICU護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的心理干預(yù)。我科針對(duì)入住SICU的患者專門制作健康教育視頻，具體內(nèi)容包括SICU的環(huán)境、探視制度、SICU醫(yī)護(hù)人員工作流程以及患者術(shù)后可能發(fā)生的各種不適及處理方法，在SICU的門口大屏幕上每天滾動(dòng)播放，患者隨時(shí)可以觀看了解。術(shù)后進(jìn)行有規(guī)律的放松訓(xùn)練，囑咐患者將全身的肌肉放松，并配合深呼吸，指導(dǎo)患者在完成放松訓(xùn)練后進(jìn)行意象性想象，意象愉快的情景和美麗的自然景觀，轉(zhuǎn)移術(shù)后帶來(lái)的疼痛、口干等各種不適感；患者術(shù)后由于暫時(shí)的張口困難、語(yǔ)言功能障礙等，我科采用寫字板和患者進(jìn)行及時(shí)交流溝通，對(duì)文化水平較低患者我科酌情安排1位家屬陪伴，通過一些簡(jiǎn)單的手勢(shì)、搖頭、點(diǎn)頭等肢體語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通交流，本組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的抑郁焦慮情緒，術(shù)后滿意度隨訪均在90分以上。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.053

2017-01-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2015KYB050）

蔣 陽(yáng)（1989-），女，江西九江人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳 璐（1988-），女，浙江杭州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。