PICC置管實時尖端定位方法的現(xiàn)狀及進展

劉春麗，劉臘根，陳傳英，孟愛鳳

（江蘇省腫瘤醫(yī)院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.護理部，江蘇 南京 210009）

PICC置管實時尖端定位方法的現(xiàn)狀及進展

劉春麗a，劉臘根a，陳傳英b，孟愛鳳c

（江蘇省腫瘤醫(yī)院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.護理部，江蘇 南京 210009）

綜述了PICC置管術中行導管尖端實時定位方法，包括電磁導航定位法、中心靜脈壓定位法、超聲定位法、腔內心電圖定位法及腔內心電圖與導航系統(tǒng)綜合定位法，上述方法在臨床PICC置管術中進行實時定位安全有效，避免或降低了導管尖端異位的風險。筆者對不同實時定位方法進行分析闡述、整理歸納，以期為臨床實踐提供參考。

PICC；尖端定位；腔內心電圖與導航系統(tǒng)綜合定位法；中心靜脈壓定位法

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC），為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產兒輸液等提供了一條理想通道。為確保安全，須確認PICC尖端位置。利用體表外測量結合操作者經(jīng)驗初步預估導管長度，置管后X線拍片定位尖端位置是臨床常用方法[1]。歐洲指南推薦中心靜脈輸液工具需在置管術中進行定位[2]，即實時尖端定位，該方法可避免導管異位所致的風險，減少患者及醫(yī)護人員X線暴露以及反復多次調整導管位置所產生的費用、風險，節(jié)約時間及成本。近年來，臨床研究者針對PICC置管術中實時尖端定位進行了研究與探索,現(xiàn)綜述如下,以期為臨床實踐提供參考。

1 相關概念

1.1 PICC尖端位置 PICC屬于中心血管通路裝置，2016版美國靜脈輸液護理學會指南推薦經(jīng)上半身穿刺的導管尖端位置應位于上腔靜脈的下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處的部位，經(jīng)下半身置入的導管尖端位于橫膈膜上方的下腔靜脈[3]。

1.2 PICC尖端異位 PICC尖端異位即導管尖端位于不正確的血管內或血管外。不正確的血管內位置包括：主動脈；對側的無名靜脈和鎖骨下靜脈；右心房深處、右心室、同側或對側的頸內靜脈、原發(fā)左上腔靜脈等。不正確的血管外位置包括：縱膈、心包、腹膜[3]。

2 置管實時尖端定位方法

2.1 電磁導航系統(tǒng)定位方法 該方法最早由Gonzales[4]于1999年應用在豬體內插入PICC，并進行導管尖端定位。導航裝置固定在患者胸壁或者由操作者用手扶持，通過專用的顯示屏幕可以觀察到導管在靜脈中前進，觀察尖端位置、方向及與感應器相隔的深度，為操作者提供實時信息[5]。2007年，Naylor[6]應用Sherlock II技術定位300余例PICC導管尖端，將異位率從13.4%降低到2.5%；2013年，384例應用該技術置管的病人中，375例病人導管尖端到達理想位置，正確率為97.7%[5]。研究者指出2.3%的失敗可能歸因于操作者的技術不熟練以及病人的體位不當所造成。

2.2 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）定位方法

2.2.1 利用CVP值定位 上腔靜脈血流量大，測得的靜脈壓值最低，外周靜脈血管直徑越細，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[7]為探討中心靜脈壓測量對PICC導管尖端定位的可行性，常規(guī)穿刺PICC送管至預定長度，確定導管通暢連接三通管，測量CVP，若 CVP＜12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判斷PICC尖端位于上腔靜脈，若該值＞12 cmH2O，可初步判斷PICC尖端異位于上腔靜脈（排除心肺疾患）。CVP值初步判斷導管尖端位置正確率達98.33%，在調整異位導管時間和降低病人費用方面具有優(yōu)勢。

2.2.2 利用咳嗽動作定位 暴彩霞等[8]采用咳嗽動作對液體滴速的影響來判斷導管尖端位置，具體操作:患者完成PICC置管后接液體，將液體滴速調到最大后，囑病人用力咳嗽，在病人咳嗽中期及末期觀察液體滴速變化。若液體滴注出現(xiàn)明顯的停頓，停頓時長為0.5～10.0 s，可判斷導管位于上腔靜脈；如若尖端發(fā)生異位，液體滴速則不變。其原理為病人咳嗽致胸膜腔內壓力急劇上升，上腔靜脈、右心房內壓力會迅速升高，不利于外周靜脈血的回流，甚至產生離心方向血流[9]。該方法適用于可正?？人郧夷芘浜贤瓿傻幕颊遊8]。

上述2種定位方法在臨床的初步應用顯示簡便易行有效。但其應用的評價指標為是否在上腔靜脈內，并非上腔靜脈下1/3靠近右心房連接處。因此，筆者認為利用中心靜脈壓定位法只能初步判斷導管尖端位于上腔靜脈，而無法精確判斷導管位于上腔靜脈的具體哪一部位，可作為導管尖端是否位于上腔靜脈的初步篩查。

2.3 超聲定位 超聲技術在PICC置管中應用，不但可以提高導管穿刺成功率，還能通過檢查頸內靜脈及鎖骨下靜脈，預防導管原發(fā)性異位，更能精確定位導管尖端位置。研究顯示，實時超聲引導下中心靜脈置管安全、有效[10]。經(jīng)胸壁超聲心動圖（trans thoracic echocardiography，TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）2 種定位方法臨床報道較多。

2.3.1 經(jīng)食管超聲心動圖 經(jīng)食管超聲心動圖可以直接觀察導管有心房上腔靜脈區(qū)域內導管尖端位置，是目前臨床確認導管尖端位置最準確的一種方法。右心房與上腔靜脈連接處可以通過界脊的位置判斷，尖端位置與其連接處可以精確量化，通過測量其與界脊間的距離估測。Hsu等[11]經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界位置在胸片上的投影是第6、第 7 胸椎水平。Schummer等[12]與 Yoon 等[13]研究經(jīng)食管超聲心動圖定位導管末端，并與X線定位進行了比較，認為該技術準確判斷導管末端在上腔靜脈和右心房交界處，定位效果甚至優(yōu)于X線定位。盡管該方法非常準確，但具有侵入性，用時較長，需臨床醫(yī)師操作，通常應用于麻醉患者，尤其是ICU重癥患者，臨床PICC置管較少采用此方法。

2.3.2 經(jīng)胸壁超聲心動圖 經(jīng)胸壁超聲心動圖可以通過直接或間接方法，定位導管尖端位置。（1）直接法：將中低頻率的的探頭放置在患者胸壁上，通過屏幕顯示可以觀察到患者右心房及上腔靜脈下部、下腔靜脈是否存在導管[14-16]。Tauzin 等[17]，Jain 等[18]將該方法應用于極低體重新生兒PICC置管中，在肢體運動及體位改變時視覺化影像精確，可以精確定位導管尖端位置。何麗娟等[19]將該方法應用于104例PICC置管尖端定位中，導管頭端均位于上腔靜脈的中下 1/3，置管最佳長度的成功率為100%。（2）間接法：準備2支10mL注射器，各抽取9mL生理鹽水與1mL空氣，生理鹽水與空氣混合后，經(jīng)導管快速推注5mL液氣混合體，通過導管尖端可以看到一串微小氣泡，來評估導管尖端位置。推注時氣泡在2 s內出現(xiàn)可以判斷導管位于上腔靜脈與右心房連接處[20-21]。直接法在臨床應用報道較多，間接法較少，超聲定位導管尖端位置具有以下優(yōu)點：準確率高，可以在置管中或者置管后記錄導管尖端位置并可以作為圖片保存，可適用于任何患者。由于超聲技術要求，該方法也存在不足之處即臨床護士不能獨立完成需要臨床醫(yī)師參與。

2.4 腔內心電圖定位 腔內心電圖定位是應用P波變化來引導導管尖端定位，采用導管內金屬導絲及推注生理鹽水2種方法引導出心電圖P波變化來指導尖端定位。當導管由上腔靜脈向右心房前進時，心電監(jiān)護儀顯示P波振幅不斷上升，當導管尖端位于右心房入口處時，P波振幅最大，位于右心房中下部及右心室時P波振幅下降，出現(xiàn)雙向P波及倒置P波，位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時，P波振幅為QRS波的1/2[22]。導絲引導腔內腔內心電圖法只適用于前端開口導管，生理鹽水引導腔內心電圖法可用于前端開口或封閉的導管。

2008年，Pittiruti等[22]將該技術首先應用于PICC導管尖端定位，該方法分別應用于前端開口導管及前端封閉的三向瓣膜式導管，均通過心電圖成功實施PICC定位。隨后，國內外研究者[23-25]相繼開展此項研究，顯示該方法應用于PICC導管的定位準確、安全、有效。2012—2014年Pittiruti等開展的多中心研究顯示腔內心電圖可有效應用于成人及小兒中心靜脈輸液工具穿定位[26-27]。美國腸外營養(yǎng)學會指南推薦：PICC置管術中進行了導管尖端定位檢測，可不必行術后放射X線檢查[28]。

近來，為了讓腔內心電圖定位方法更為簡單便捷易用，國內外研究者對該方法進行了改良。Sapiens尖端定位系統(tǒng)（sapiens tip locator system，Sapiens TLS）使腔內心電圖定位方法便捷標準化，它是由1塊硬件（1個含有連接電腦和心電圖電極的導線的小盒子）與軟件（安裝于筆記本電腦上）組成。Pittiruti等[26，29]將其應用于臨床，結果顯示它可以用于任何類型的血管通路工具，與傳統(tǒng)方法比較，屏幕可以同時呈現(xiàn)體表心電圖和腔內心電圖，不需要轉換器，也不需要手動操作間接轉換，便于觀察P波波形改變，及時打印記錄。

改進型心電定位系統(tǒng)，采用智能手機APP軟件聯(lián)合袖珍便攜式心電采集盒構成。以往研究的心電導引技術主要采用心電圖機或心電監(jiān)護儀，設備笨重搬動不便，任曉敏等[30]將該定位系統(tǒng)應用于臨床與傳統(tǒng)心電定位系統(tǒng)對比，結果顯示2組PICC尖端到位率比較差異無統(tǒng)計學意義，且該系統(tǒng)安全可靠，便攜快捷，智能經(jīng)濟，云數(shù)據(jù)可實現(xiàn)資源共享和遠程交流。

綜上所述，腔內心電圖定位法使置管操作和定位可一次完成，置管中導管異位可及時發(fā)現(xiàn)并調整而無需移動患者，該方法可減少醫(yī)護及患者的X線暴露。但腔內心電圖定位在患者的選擇上有一定局限，不適用于基礎心電圖無P波及心律失常患者。

2.5 腔內心電圖聯(lián)合血管導航綜合定位

2.5.1 Vasonova血管定位系統(tǒng)（vasonova vascular positioning system，VPS） Vasonova血管定位系統(tǒng)是以多普勒為基礎，通過附著在導管內導引鋼絲，傳感器釋放和感知多普勒信號，當導管走向與血流方向相反提醒操作者，意味著導管走向錯誤，多普勒猶如一個交通信號燈，動態(tài)指引導管方向，腔內心電圖最終確定導管尖端位置。 腔內心電圖聯(lián)合導航系統(tǒng)定位技術提高了心電圖定位的適用性及精確性，導航系統(tǒng)可以判斷導管的走向，心電圖可以精確定位導管尖端位置[21]。但有關該系統(tǒng)的臨床應用少有報道。

2.5.2 Sherlock 3CG尖端定位系統(tǒng)（sherlock 3CG tip confirmation system） Sherlock 3CG技術是以電磁導航系統(tǒng)為基礎，聯(lián)合腔內心電圖定位導管尖端位置的技術。其中，電磁導航可初步引導導管位于上腔靜脈，腔內心電圖技術可精確定位導管尖端在位置，有報道其尖端定位準確率為96%[31]。

2014年，Sherlock 3CG定位技術在英國16所醫(yī)院的應用后，目前已有9所醫(yī)院將其作為替代X線檢查導管尖端位置的方法。其優(yōu)點如下，（1）患者層面：PICC置管尖端位置更精確；降低了導管異位及由此帶來的重新放置導管的概率；避免了置管后X拍片時射線暴露；降低了延遲治療發(fā)生的可能；方法安全無相關并發(fā)癥及不良反應發(fā)生；實時尖端定位。（2）醫(yī)護層面：無需X線檢查，操作路徑更為有效便捷；因無需X線操作及無需轉運患者，醫(yī)護人員需求更少，減少工作量；減少護士花費在PICC尖端反復定位上的時間，減少治療延遲，有效利用床位周轉；減少因異位調整產生的相關費用；消除了胸部X光相關的費用，降低醫(yī)療成本；心電圖打印記錄導管尖端位置，具有法律效應。

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 推薦Sherlock 3CG定位技術應用于臨床成人患者，可替代X線檢查，但對于無P波變化的患者仍需進一步X線檢查。

3 展望

PICC置管時原發(fā)性異位的發(fā)生難以避免，與多種因素相關。實時定位技術具有置管操作和定位1次完成，導管異位也可得到及時調整而不需移動患者，特別適用于ICU重癥不能移動患者以及解剖學測量差異大的患者，如：脊柱側彎、腹水膈肌上移致心臟位置上抬等；同時也適合特殊地點的患者如：家庭病床，社區(qū)醫(yī)院；也可以為置管后數(shù)周、數(shù)月的PICC患者再次行導管尖端定位，檢查患者有無導管移位。實時尖端定位方法各有優(yōu)缺點，在臨床應用上應視具體情況綜合考量運用。

電磁導航系統(tǒng)定位及腔內心電圖聯(lián)合血管導航綜合定位等研究在國外報道應用較多，中心靜脈壓定位法用于PICC尖端定位有其理論基礎，在臨床研究應用報道較少，研究樣本量也較小，后續(xù)可開展多中心大樣本相關研究。腔內心電圖定位方法因其簡便易行，定位準確的優(yōu)點，臨床應用最廣泛，但腔內心電圖定位法不適用于基礎心電圖無P波患者，在臨床應用中也存在一些困擾，筆者認為后續(xù)可開展以下相關內容研究：（1）基礎心電圖有P波，但導管置入上腔靜脈P波無改變的原因；P波有改變，但是出現(xiàn)的是雙峰P波，臨床如何界定；（2）出現(xiàn)峰值P波后，導管后撤長度的界定；（3）在不同類型導管應用中，導絲引導法與鹽水柱引導法，引出的P波大小形態(tài)是否有差異。以上問題探討明確后可以更好地指導臨床應用。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.039

2016-10-12

江蘇省腫瘤醫(yī)院院級科研項目（ZH201409）；江蘇省衛(wèi)生計生委預防醫(yī)學科研項目（Y2015063）

劉春麗（1979-），女，江蘇南京人，碩士研究生，主管護師。

孟愛鳳（1961-），女，江蘇南京人，本科學歷，主任護師。