糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素研究進(jìn)展

倪 平，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素研究進(jìn)展

倪 平，袁 麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，四川 成都610041）

介紹糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的流行病學(xué)及挑戰(zhàn)，分析影響糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素，包括血糖控制差、合并周圍神經(jīng)或周圍血管病變、C反應(yīng)蛋白升高、足部壓力升高、鞋子不合適等因素，旨在為相關(guān)人員盡早識(shí)別這些因素并進(jìn)行積極干預(yù)提供參考，以期降低糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率，減輕患者及醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

糖尿病足；足潰瘍；復(fù)發(fā)；影響因素

糖尿病足（diabetic foot，DF）指下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞[1]。它是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致使患者生活質(zhì)量下降，增加患者截肢率和死亡率[2-3]。糖尿病患者免疫及氧化應(yīng)激水平高，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷，血糖過(guò)高使損傷組織不易愈合且易發(fā)生感染，在各種誘因的作用下，使糖尿病足極易復(fù)發(fā)[4－5]。Peters等[6]將潰瘍復(fù)發(fā)定義為：無(wú)論哪個(gè)部位的潰瘍?cè)俅纬霈F(xiàn)，將再潰瘍定義為：潰瘍發(fā)生部位與之前潰瘍發(fā)生部位相同，其他學(xué)者[4，7－8]對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)的定義與Peters相同，即不考慮潰瘍發(fā)生位置是否與之前相同。國(guó)內(nèi)學(xué)者麥梨芳等[5]對(duì)再發(fā)潰瘍的定義采用國(guó)外Winkley等[8]對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)的定義，即與之前潰瘍相同或不同部位發(fā)生的直徑至少5 mm的全層表皮破損。但多數(shù)文獻(xiàn)只是籠統(tǒng)地闡述為糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)，并未對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)和再潰瘍進(jìn)行概念區(qū)分。其所說(shuō)的復(fù)發(fā)可能包含了與先前潰瘍部位相同和不同2種情況。已有研究證實(shí)糖尿病足潰瘍（diabetic foot ucler,DFU）復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的影響因素眾多，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)信息綜述如下。

1 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的流行病學(xué)及挑戰(zhàn)

針對(duì)糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率，國(guó)外為期18個(gè)月的隨訪結(jié)果有42%[9]和43%[8]；隨訪時(shí)間達(dá)3年的結(jié)果顯示,糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率約60%，分別為60.5%、60.9%、61%和 57.5%[4，6，10－11]，Connor[12]的研究納入 83例糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者，隨訪第1、第3、第5年的潰瘍復(fù)發(fā)率分別為32.5%、55.1%、66.1%。國(guó)內(nèi)報(bào)道足潰瘍的1年復(fù)發(fā)率為20.3%[13]，3年復(fù)發(fā)率為24.7%[14]，孫好杰等[15]的研究顯示：糖尿病足潰瘍截趾患者第1、第3、第5年的累積新發(fā)潰瘍率分別為27.3%、57.2%、76.0%，其中同側(cè)新發(fā)潰瘍率（67.8%）大于對(duì)側(cè)（32.2%），麥梨芳等[5]的研究顯示，患者首次發(fā)生足潰瘍后，第1、第3、第5年潰瘍累積發(fā)生率分別為18%、33.9%、39.0%，再發(fā)潰瘍距首發(fā)時(shí)間中位數(shù)為36個(gè)月。

綜上可見，國(guó)內(nèi)糖尿病足潰瘍的3年復(fù)發(fā)率較國(guó)外低，可能與國(guó)內(nèi)研究時(shí)間相對(duì)較遲，糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率隨著醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高而有所下降有關(guān)，也可能是由于國(guó)內(nèi)納入人群的平均年齡較國(guó)外小，因?yàn)橐延醒芯匡@示，年齡越大發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。針對(duì)第1、第3、第5年潰瘍復(fù)發(fā)率，麥梨芳等[5]的結(jié)果較Connor等[12]及孫好杰等[15]的研究結(jié)果低，可能與研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，麥梨芳等的研究對(duì)象為糖尿病足潰瘍首發(fā)患者，Connor等的研究對(duì)象為糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者，孫好杰等的研究對(duì)象為糖尿病足潰瘍截趾患者，而糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]，且截肢史是糖尿病足的高危因素[18]，使得Connor等及孫好杰等的結(jié)果偏高。

近年來(lái)，糖尿病的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2035年，全球糖尿病患者將增長(zhǎng)到5.92億[19]，而糖尿病患者一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%[3]，糖尿病足潰瘍的發(fā)生增加患者截肢率和死亡率，給患者、衛(wèi)生保健系統(tǒng)及社會(huì)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2－3]，以上研究顯示糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率很高，因此有必要探討糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素，以期為預(yù)防糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)提供參考和借鑒。

2 糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素

2.1 血糖控制差 糖尿病患者血糖控制差，將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，糖尿病足就是其中之一，而過(guò)高的血糖會(huì)影響組織的修復(fù)，造成糖尿病足潰瘍愈合困難。糖化血紅蛋白（HbA1c）能反映患者近8～12周的血糖控制情況,是血糖監(jiān)控的金指標(biāo)。Dubsky等[4]將血糖控制差定義為HbA1c＞7.5%，并認(rèn)為血糖控制差是再潰瘍的重要危險(xiǎn)因素（OR=4.07，95%CI：1.1～15.6）。HbA1c平均水平高的患者，糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率更高[12，20]，而血糖控制好的糖尿病足患者，其結(jié)局也更好[16，21]，這從反面也證實(shí)了血糖控制差與更高的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究與國(guó)外研究結(jié)果一致，研究顯示血糖控制差與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，它是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=0.338）[13]。有學(xué)者[22]分析，血糖控制差與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)，可能是長(zhǎng)期血糖控制差會(huì)損害傷口的修復(fù)，也可能反映患者對(duì)各種預(yù)防措施的依從性差，如自我管理和血糖監(jiān)測(cè)等。

2.2 合并周圍神經(jīng)或周圍血管病變 周圍神經(jīng)或周圍血管病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，這2種并發(fā)癥與糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)也密切相關(guān)。國(guó)外研究顯示，外周神經(jīng)病變患者的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率更高[12]，且復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)與神經(jīng)病變嚴(yán)重性有關(guān)[20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[5]認(rèn)為，周圍神經(jīng)病變是潰瘍復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（RR=1.775），感覺神經(jīng)病變時(shí)足部感知外界刺激能力減弱而易發(fā)生損傷；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)足部肌群萎縮易導(dǎo)致畸形、足部受壓不均衡而易發(fā)生損傷；自主神經(jīng)病變時(shí)汗腺分泌減少，足部皮膚干燥皸裂也易發(fā)生足部潰瘍。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早評(píng)估并識(shí)別患者周圍神經(jīng)病變情況，給予預(yù)防和及時(shí)處理，降低周圍神經(jīng)病變帶來(lái)的損害。

周圍血管病變致使足部血液灌注不足、微循環(huán)障礙，從而易導(dǎo)致缺血性潰瘍的發(fā)生。研究顯示，遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞一定程度上能顯示出潰瘍復(fù)發(fā)的趨勢(shì)[23]，有大血管并發(fā)癥的患者糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)概率較高[20]。Peters等[6]在其前瞻性隊(duì)列研究中已證實(shí)，周圍血管疾病是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=0.3，95%CI：0.1～3.2）， 但由于不能確定它是否在潰瘍發(fā)展中扮演著病因?qū)W的角色，他認(rèn)為將周圍血管疾病稱作是預(yù)測(cè)因素更合適。Winkley等[8]甚至認(rèn)為，微血管并發(fā)癥是足潰瘍復(fù)發(fā)的唯一解釋性因素，有1種或多種微血管并發(fā)癥的患者足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將增加3倍。然而，也有研究與上述觀點(diǎn)不同，認(rèn)為周圍血管疾病不是潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，原因可能是其對(duì)周圍血管疾病的定義與其他研究不同，該研究將入組前做過(guò)血管再造（但入組時(shí)踝肱指數(shù)≥0.9）的患者納入到無(wú)周圍血管疾病的對(duì)照組中，造成試驗(yàn)組與對(duì)照組在周圍血管疾病方面不具差異性，所以得出的結(jié)論不同[4]。

2.3 C反應(yīng)蛋白升高 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）是機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)。C反應(yīng)蛋白是監(jiān)測(cè)糖尿病足潰瘍感染的良好指標(biāo)[24]，C反應(yīng)蛋白升高與糖尿病足潰瘍感染的治療失敗有關(guān)[25]，甚至增加糖尿病足潰瘍患者下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)[26]。為期1年的隨訪顯示，高水平的C反應(yīng)蛋白與糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)有明顯聯(lián)系[23]，Dubsky等[4]的研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，他認(rèn)為初次診斷糖尿病足潰瘍時(shí)C反應(yīng)蛋白升高是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)繪制的ROC曲線，預(yù)測(cè)潰瘍復(fù)發(fā)的C反應(yīng)蛋白最佳臨界值為5 mg/L。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注C反應(yīng)蛋白升高的患者并加強(qiáng)隨訪和宣教，降低其糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的概率。

2.4 潛在骨髓炎 在骨髓炎的治療過(guò)程中，由于抗菌藥物的滲透力差，以及骨髓炎處生物膜的形成，使得骨髓炎缺乏有效治療方法，無(wú)論采用抗菌藥物或手術(shù)治療，骨髓炎都易持續(xù)存在，且潛伏的骨髓炎容易導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)。在Aragon等[27]的研究中，65例骨髓炎術(shù)后患者的糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率為43%。Dubsky等[4]認(rèn)為，雖然之前研究顯示，潰瘍復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組相比，臨床感染癥狀無(wú)明顯區(qū)別，但他的研究顯示，放射攝影術(shù)顯示的骨髓炎是潰瘍復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)中，復(fù)發(fā)的潰瘍臨近發(fā)生骨髓炎的位置，進(jìn)一步將骨髓炎和潰瘍復(fù)發(fā)做亞組分析顯示，有骨髓炎的患者比無(wú)骨髓炎的患者潰瘍復(fù)發(fā)率明顯更高（OR=5.17，95%CI：1.4～18.7）。國(guó)內(nèi)研究顯示，伴骨髓炎的糖尿病患者糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)概率明顯上升，骨髓炎是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=36.42）[13]。這可能是因?yàn)楣撬柩兹狈τ行У闹委?，持續(xù)的感染增加患者代謝，影響白細(xì)胞的趨化、粘附及吞噬功能，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍易復(fù)發(fā)。

2.5 足部壓力升高 反復(fù)中等強(qiáng)度的機(jī)械壓力，通常是糖尿病足發(fā)生和復(fù)發(fā)過(guò)程中損傷的首要機(jī)制。導(dǎo)致足部壓力升高的原因有：腳底胼胝、過(guò)度角化或畸形，這些因素使足部在行走過(guò)程中持續(xù)地暴露在過(guò)度壓力之下，使足部容易受到損傷，因而潰瘍很難愈合，愈合后也容易復(fù)發(fā)[28]。Armstrong等[29]還發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者部分跖骨切除術(shù)后，有再生骨的患者與無(wú)再生骨的患者相比，截肢處再潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高出約8倍，與之前認(rèn)為截趾術(shù)后肥厚性骨的形成會(huì)使足部壓力增高，導(dǎo)致糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)果一致。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣教，告知患者不應(yīng)忽視足部看似簡(jiǎn)單的小問(wèn)題，如雞眼、胼胝等，及時(shí)通過(guò)專業(yè)途徑去除這些因素，減少因足部壓力升高而導(dǎo)致的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)。

2.6 鞋子不合適 足部在壓力升高時(shí)，極易受到損傷進(jìn)而誘發(fā)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)，不合適的鞋子是足部損傷的常見原因之一。國(guó)外研究證實(shí)，穿著不合適的鞋，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性會(huì)更高[12，30-31]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者再次發(fā)生足潰瘍的原因中，除自發(fā)傷外，外傷所占比例較大，外傷中穿鞋磨損所占比例最高[5]。因此在臨床上要指導(dǎo)患者正確選擇鞋子，如選擇柔軟、透氣、圓頭、寬松、厚底、有帶的鞋，買鞋時(shí)間最好在下午等，減少因鞋子不合適而誘發(fā)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)。

2.7 初發(fā)潰瘍?cè)谧愕?發(fā)生在足底的潰瘍相對(duì)于腳背的潰瘍而言，所承受壓力更大，糖尿病足潰瘍也更易復(fù)發(fā)。在Peters等[6]的研究中，大部分小腳趾的潰瘍發(fā)生在腳背面,而大腳趾的潰瘍均發(fā)生在腳底面，隨訪期間，大腳趾底面的潰瘍更易復(fù)發(fā)。Logistic回歸分析顯示，潰瘍的位置在拇趾底面，是潰瘍復(fù)發(fā)的顯著危險(xiǎn)因素（OR=6.0，95%CI：5.8～6.2），他認(rèn)為小腳趾的潰瘍通常是由于鞋子不合適，而大腳趾底面潰瘍易復(fù)發(fā)，普遍認(rèn)為是由于腳底面更容易受到損傷[4，32]。

2.8 缺乏健康教育或患者依從性差 糖尿病是一種慢性疾病，患者日常的自我管理和自我照護(hù)尤為重要，健康教育則能為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者在日常飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及自我監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行有效的自我管理。目前，糖尿病健康教育已被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）明確納入到糖尿病治療的整體框架中[33]。國(guó)外研究顯示，接受糖尿病教育的患者HbA1c控制水平更好，能降低糖尿病相關(guān)足問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，而沒有接受糖尿病教育的患者，則更可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且與糖尿病相關(guān)的住院花費(fèi)更高[34-35]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[36]指出，糖尿病患者自護(hù)行為與是否接受健康教育有著密切關(guān)系，健康教育能幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理技能，進(jìn)而改善其自護(hù)行為。胡輝等[13]研究顯示，接受12個(gè)月的電話隨訪以強(qiáng)化糖尿病足相關(guān)知識(shí)的患者糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率（12.3%）比對(duì)照組復(fù)發(fā)率低（30.2%），說(shuō)明連續(xù)隨訪強(qiáng)化教育能有效降低糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率。

然而糖尿病患者到了疾病后期，由于藥量加大或藥品種類增多，易出現(xiàn)依從性變差，而患者依從性差是預(yù)防糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的阻礙之一[37]，依從性差的患者糖尿病足潰瘍更易復(fù)發(fā)[12]。因此，有必要探索更多積極有效的健康教育方式，使患者易于接受且遵循，改善患者的知信行進(jìn)而降低糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率。

2.9 其他 除上述原因外，很多其他原因也可能導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)。例如，飲酒量與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)，酗酒易導(dǎo)致糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)[12，20，38]。吸煙會(huì)增加糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)概率，因?yàn)橄銦煙熿F中含一氧化碳和尼古丁，二者會(huì)損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，增加下肢動(dòng)脈硬化病變的風(fēng)險(xiǎn)[5，14]。經(jīng)濟(jì)條件也是影響糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的因素之一，經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)醫(yī)療條件較差，患者出現(xiàn)足部問(wèn)題不能得到及時(shí)解決[12]；或由于患者自身經(jīng)濟(jì)條件受限，無(wú)法規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖[16]，血糖控制不佳進(jìn)而易復(fù)發(fā)糖尿病足潰瘍。關(guān)于病程的影響，麥梨芳等[5]發(fā)現(xiàn)，首次就診時(shí)的糖尿病足潰瘍病程是再發(fā)潰瘍的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（RR=1.93）；而其他學(xué)者認(rèn)為DF病程是足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（OR=0.86）[14]。就獨(dú)居男性這一因素，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，有的認(rèn)為獨(dú)居男性與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)[12]，有的尚未發(fā)現(xiàn)二者之間的關(guān)聯(lián)[20]，因而獨(dú)居男性與糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系還需進(jìn)一步研究，以期為早期干預(yù)高危人群提供參考依據(jù)。

3 展望

目前，探討糖尿病足潰瘍首發(fā)危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)較多，而探討其復(fù)發(fā)影響因素的研究則較少且以國(guó)外居多，但多數(shù)研究時(shí)間較久遠(yuǎn)，缺乏近幾年數(shù)據(jù)報(bào)道。國(guó)內(nèi)少數(shù)學(xué)者研究2型糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，或僅針對(duì)首發(fā)糖尿病足潰瘍患者這一特定人群進(jìn)行研究，缺乏全面系統(tǒng)的預(yù)防策略及效果評(píng)價(jià)。這提示國(guó)內(nèi)在此方面尚需進(jìn)一步的研究，為預(yù)防糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)提供更多有利證據(jù)。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

[2]Schaper N C,Van Netten J J,Apelqvist J,et al.Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes:A Summary Guidance for Daily Practice 2015,Based on the IWGDF Guidance Documents[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,321:7-15.DOI:10.1016/j.diabres.2016.12.007.

[3]Singh N,Armstrong D G,Lipsky B A.Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes[J].JAMA,2005,293(2):217-228.DOI:10.1001/jama.293.2.217.

[4]Dubsky M,Jirkovska A,Bem R,et al.Risk Factors for Recurrence of Diabetic Foot Ulcers:Prospective Follow-up Analysis in the Eurodiale Subgroup[J].Int Wound J,2013,10(5):555-561.DOI:10.1111/j.1742-481X.2012.01022.x.

[5]麥梨芳,李永潔,張利峰,等.首發(fā)糖尿病足患者5年再發(fā)潰瘍情況及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(11):18-21.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.11.018.

[6]Peters E J,Armstrong D G,Lavery L A.Risk Factors for Recurrent Diabetic Foot Ulcers:Site Matters[J].Diabetes Care,2007,30(8):2077-2079.DOI:10.2337/dc07-0445.

[7]van Netten J J,Price P E,Lavery L A,et al.Prevention of Foot Ulcers in the At-risk Patient with Diabetes:A Systematic Review[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32(Suppl 1):84-98.DOI:10.1002/dmrr.2701.

[8]Winkley K,Stahl D,Chalder T,et al.Risk Factors Associated with Adverse Outcomes in a Population-based Prospective Cohort Study of People with Their First Diabetic Foot Ulcer[J].J Diabetes Complications,2007,21(6):341-349.DOI:10.1016/j.jdiacomp.2007.09.004.

[9]Waaijman R,de Haart M,Arts M L,et al.Risk Factors for Plantar Foot Ulcer Recurrence in Neuropathic Diabetic Patients[J].Diabetes Care,2014,37(6):1697-1705.DOI:10.2337/dc13-2470.

[10]Ghanassia E,Villon L,Thuan D D J,et al.Long-term Outcome and Disability of Diabetic Patients Hospitalized for Diabetic Foot Ulcers:A 6.5-Year Follow-up Study[J].Diabetes Care,2008,31(7):1288-1292.DOI:10.2337/dc07-2145.

[11]Apelqvist J,Larsson J,Agardh C D.Long-term Prognosis for Diabetic Patients with Foot Ulcers[J].J Intern Med,1993,233(6):485-491.

[12]Connor H,Mahdi O Z.Repetitive Ulceration in Neuropathic Patients[J].Diabetes Metab Res Rev,2004,20(Suppl 1):23-28.DOI:10.1002/dmrr.446.

[13]胡 輝,李 巖,吳 波.連續(xù)隨訪強(qiáng)化教育對(duì)糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防作用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(20):69-70.DOI:10.3870/hlxzz.2014.20.069.

[14]胡細(xì)玲,史力方,劉書紅.2型糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2014(4):23-24.DOI:1006-6411(2014)04-0023-02.

[15]孫好杰,王鵬華,丁 敏,等.糖尿病足截趾患者的轉(zhuǎn)歸--5年的隨訪研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(3):201-206.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.03.008.

[16]Mohammed S I,Mikhael E M,Ahmed F T,et al.Risk Factors for Occurrence and Recurrence of Diabetic Foot Ulcers among Iraqi Diabetic Patients[J].Diabet Foot Ankle,2016(7):29605.DOI:10.3402/dfa.v7.29605.

[17]Nongmaithem M,Bawa A P,Pithwa A K,et al.A Study of Risk Factors and Foot Care Behavior among Diabetics[J].J Family Med Prim Care,2016,5(2):399-403.DOI:10.4103/2249-4863.192340.

[18]Tabur S,Eren M A,Celik Y,et al.The Major Predictors of Amputation and Length of Stay in Diabetic Patients with Acute Foot Ulceration[J].Wien Klin Wochenschr,2015,127(1/2):45-50.DOI:10.1007/s00508-014-0630-5.

[19]Guariguata L,Whiting D R,Hambleton I,et al.Global Estimates of Diabetes Prevalence for 2013 and Projections for 2035[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2014,103(2):137-149.DOI:1016/j.diabres.2013.11.002.

[20]Mantey I,Foster A V,Spencer S,et al.Why Do Foot Ulcers Recur in Diabetic Patients?[J].Diabet Med,1999,16(3):245-249.

[21]Mehmood K,Akhtar S T,Talib A,et al.Clinical Profile and Management Outcome of Diabetic Foot Ulcers in a Tertiary Care Hospital[J].J Coll Physicians Surg Pak,2008,18(7):408-412.DOI:06.2008/JCPSP.408412.

[22]Poolsup N,Suksomboon N,Rattanasookchit S.Meta-analysis of the Benefits of Self-monitoring of Blood Glucose on Glycemic Control in Type 2 Diabetes Patients:An Update[J].Diabetes Technol Ther,2009,11(12):775-784.DOI:10.1089/dia.2009.0091.

[23]Ciccone M M,Marchese A,Generali A,et al.Interventional Therapy in Diabetic Foot:Risk Factors,Clinical Events and Prognosis at One Year Follow-up(A Study of 103 Cases)[J].Pak J Biol Sci,2012,15(16):789-794.

[24]Jeandrot A,Richard J L,Combescure C,et al.Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Concentrations to Distinguish Mildly Infected from Non-infected Diabetic Foot Ulcers:A Pilot Study[J].Diabetologia,2008,51(2):347-352.DOI:10.1007/s00125-007-0840-8.

[25]Lipsky B A,Sheehan P,Armstrong D G,et al.Clinical Predictors of Treatment Failure for Diabetic Foot Infections:Data from A Prospective Trial[J].Int Wound J,2007,4(1):30-38.DOI:10.1111/j.1742-481X.2006.00274.x.

[26]Yesil S,Akinci B,Yener S,et al.Predictors of Amputation in Diabetics with Foot Ulcer:Single Center Experience in a Large Turkish Cohort[J].Hormones(Athens),2009,8(4):286-295.

[27]Aragon-sanchez J,Lazaro-martinez J L,Hernandez-herrero C,et al.Does Osteomyelitis in the Feet of Patients with Diabetes Really Recur after Surgical Treatment? Natural History of a Surgical Series[J].Diabet Med,2012,29(6):813-818.DOI:10.1111/j.1464-5491.2011.03528.x.

[28]Rhim B,Harkless L.Prevention:Can We Stop Problems before They Arise?[J].Semin Vasc Surg,2012,25(2):122-128.DOI:10.1053/j.semvascsurg.2012.05.002.

[29]Armstrong D G,Harkless L B.Outcomes of Preventative Care in a Diabetic Foot Specialty Clinic[J].J Foot Ankle Surg,1998,37(6):460-466.

[30]Bolzoni O,Milan P,Perari D,et al.Educational Activities for the Prevention of Diabetic Foot:Foot Complications at the Center for Diabetes of Rovigo[J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):21-25.

[31]Calle-pascual A L,Duran A,Benedi A,et al.A Preventative Foot Care Programme for People with Diabetes with Different Stages of Neuropathy[J].Diabetes Res Clin Pract,2002,57(2):111-117.

[32]Boulton A J,Hardisty C A,Betts R P,et al.Dynamic Foot Pressure and Other Studies as Diagnostic and Management Aids in Diabetic Neuropathy[J].Diabetes Care,1983,6(1):26-33.

[33]Haas L,Maryniuk M,Beck J,et al.National Standards for Diabetes Self-management Education and Support[J].Diabetes Educator,2012,38(5):619-629.DOI:10.1177/01457217 12455997.

[34]Dargis V,Pantelejeva O,Jonushaite A,et al.Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration in Lithuania:A Prospective Study[J].Diabetes Care,1999,22(9):1428-1431.

[35]Valk G D,Kriegsman D M,Assendelft W J.Patient Education for Preventing Diabetic Foot Ulceration.A Systematic Review[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2002,31(3):633-658.

[36]趙 芳,袁 麗,樓青青,等.健康教育與2型糖尿病患者血糖控制和自我護(hù)理行為的相關(guān)性研究[J].中華糖尿病雜志,2013,5(10):598-603.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2013.10.006.

[37]Bus S A,van Netten J J.A Shift in Priority in Diabetic Foot Care and Research:75%of Foot Ulcers are Preventable[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32(Suppl 1):195-200.DOI:10.1002/dmrr.2738.

[38]Bresater L E,Welin L,Romanus B.Foot Pathology and Risk Factors for Diabetic Foot Disease in Elderly Men[J].Diabetes Res Clin Pract,1996,32(1/2):103-109.

[本文編輯：陳伶俐]

R587.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.035

2017-02-28

四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014Fz0044）

倪 平（1993-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

袁 麗（1963-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，教授，科護(hù)士長(zhǎng)。