基于保護動機理論患者護理的應(yīng)用進展

田 彥，張建欣，許 燕，余曉云，肖煥新

（首都醫(yī)科大學(xué) 燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

基于保護動機理論患者護理的應(yīng)用進展

田 彥，張建欣，許 燕，余曉云，肖煥新

（首都醫(yī)科大學(xué) 燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

綜述保護動機理論的概念、理論內(nèi)容及應(yīng)用情況。分析該理論在糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、外科患者中的應(yīng)用；其干預(yù)內(nèi)容以該理論的嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵、外部獎勵、反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價7個因素為依據(jù)制定，包括集體教育、個體化指導(dǎo)、病友經(jīng)驗交流、病友家屬會，并借助微信、電話等信息手段進行隨訪；改善患者生理指標，提高患者自我護理能力，改善患者功能康復(fù)訓(xùn)練依從性，降低患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。本文分析和總結(jié)保護動機理論在患者護理中的干預(yù)形式和應(yīng)用效果，為擴大其臨床應(yīng)用和進一步研究提供依據(jù)和參考。

保護動機理論；護理；應(yīng)用進展

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，各類慢性病和非傳染性疾病人數(shù)不斷增加[1]。不良的生活行為方式影響著人們的機體健康，使個體罹患糖尿病、心血管病等慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生率升高[2-3]，并使個體的死亡風(fēng)險增大[4]。因此，幫助個體建立健康的行為方式在疾病預(yù)防和管理中顯得尤為重要。保護動機理論（protection motivation theory，PMT）是行為改變理論中的一個重要方面，近年來日益受到人們的關(guān)注。保護動機理論從動機因素角度剖析健康行為的產(chǎn)生，通過個體認知調(diào)節(jié)中的威脅評估和應(yīng)對評估兩方面去探討和解釋行為改變的過程[5]。目前，國內(nèi)外研究將該理論應(yīng)用于人群健康飲食[6-8]、癌癥防護[9-10]、疫苗接種[11]等健康行為的解釋、預(yù)測和干預(yù)中，顯示出良好的應(yīng)用效果。同時，保護動機理論在患者疾病管理中也逐漸受到重視。筆者對保護動機理論在患者行為護理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行總結(jié)，旨在為臨床護理人員針對各類疾病制定和實施有效的護理干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 保護動機理論概述

保護動機理論是由Rogers等[12]于1975年在健康信念理論基礎(chǔ)上建立起來的，并在1983年修訂完善。該理論認為個體的行為不僅受信息源的影響，更受認知中介的調(diào)控，個體根據(jù)不同的認知應(yīng)用不同的應(yīng)對模式/行為。該理論中的認知中介包括威脅評估和應(yīng)對評估2個方面。嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵和外部獎勵是威脅評估的4個因素；反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價是應(yīng)對評估的3個因素，以上7個因素是保護動機理論的核心內(nèi)容。在認知中介部分，其嚴重性、易感性、自我效能和反應(yīng)效能是促進個體健康行為形成、減少不良行為的因素；而內(nèi)部獎勵、外部獎勵及反應(yīng)代價是弱化個體健康行為、促進不良行為產(chǎn)生的因素。在威脅評估中，嚴重性體現(xiàn)個體對不良行為所產(chǎn)生的不良后果判斷；易感性指個體認為自身經(jīng)歷某種不良后果的可能性；內(nèi)部獎勵是個體執(zhí)行某種行為后內(nèi)心獲得的滿足感；外部獎勵是指同伴、家庭等外部環(huán)境中對個體行為有強化作用的因素。在應(yīng)對評估中，反應(yīng)效能體現(xiàn)個體對所采取健康行為益處的評估；自我效能是保護動機理論的核心部分，它表示個體對自身能否成功采取健康行為的信心；反應(yīng)成本是個體對健康行為所帶來的社會或經(jīng)濟代價的判斷。

2 保護動機理論應(yīng)用

2.1 理論應(yīng)用環(huán)境

2.1.1 住院及出院后隨訪 保護動機理論在院內(nèi)患者的行為干預(yù)中，以住院和門診患者為研究對象[13]。其干預(yù)過程包括患者在醫(yī)院內(nèi)的護理干預(yù)和離院后隨訪2個階段。患者在醫(yī)院期間，臨床護理人員依據(jù)保護動機理論的7個因素制定護理干預(yù)內(nèi)容，利用患者在院內(nèi)的時間，對患者及其家屬進行面對面的健康教育，以期在護理人員的幫助下，充分激發(fā)患者的保護動機，促進其健康行為的形成?；颊唠x院以后，護理人員通過院外隨訪，強化患者的保護動機，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，利于患者健康行為的保持。朱菊飛等[14]以眼科收治的糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后住院患者為研究對象，對其實施基于保護動機理論的護理干預(yù)。在患者住院期間，干預(yù)者在科室示教室開展團體教育、病友及家屬經(jīng)驗交流會，并利用日常查房、病房巡視及患者回院復(fù)診的時間，給予患者個性化指導(dǎo)，來促進患者術(shù)后眼部保護、健康飲食、規(guī)律用藥等保護性行為的形成?；颊叱鲈汉?，又通過門診隨訪、電話隨訪和短信提醒等形式，及時了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，給予及時指導(dǎo)，幫助患者保持其術(shù)后的健康行為。

2.1.2 社區(qū) 保護動機理論在院外患者的行為干預(yù)中，以社區(qū)服務(wù)中心就診的社區(qū)常住居民為干預(yù)對象，干預(yù)過程在社區(qū)環(huán)境下進行。干預(yù)者同樣以該理論的7個因素為指導(dǎo)制定護理干預(yù)內(nèi)容，通過在社區(qū)內(nèi)開展的健康講座、個別指導(dǎo)、病友會、電話和社區(qū)隨訪等方式，來促進患者健康行為的形成。同時，充分發(fā)揮患者家屬的督促作用，使其幫助患者建立并保持自身的健康行為。蔡舒等[15]應(yīng)用基于保護動機理論的健康教育對社區(qū)女性壓力性尿失禁患者的盆底肌鍛煉依從性行為進行護理干預(yù)。選取某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的成年婦女為研究對象，通過群體教育、個別指導(dǎo)、電話隨訪和社區(qū)隨訪等形式提升患者盆底肌鍛煉依從性。劉英等[16]將保護動機理論應(yīng)用于社區(qū)糖尿病患者自護行為干預(yù)中，除對患者實施護理干預(yù)外，還對患者家屬進行集中學(xué)習(xí)，要求患者家屬在患者自我護理中起到必要的監(jiān)督作用，以改善患者的自我護理行為。

2.2 應(yīng)用對象

2.2.1 內(nèi)科患者 保護動機理論在內(nèi)科患者的行為干預(yù)中應(yīng)用廣泛。大量研究證實[13，17-31]，保護動機理論在糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、腫瘤化療、血液透析等患者的行為干預(yù)中應(yīng)用效果良好。

2.2.1.1 糖尿病患者 糖尿病是影響全球健康的重要非傳染性疾病之一，其死亡率和發(fā)病率高，并發(fā)癥多，嚴重影響患者的軀體功能和生活質(zhì)量[17]。近年來，保護動機理論在糖尿病患者的護理干預(yù)中受到廣泛關(guān)注。康爍等[13]以糖尿病住院患者為研究對象，對其血糖監(jiān)測行為實施基于保護動機理論護理干預(yù)措施。張學(xué)慧等[18]應(yīng)用基于保護動機理論的健康教育模式，對門診2型糖尿病患者的用藥行為進行綜合護理干預(yù)并隨訪。此外，保護動機理論還被應(yīng)用到妊娠期糖尿病住院患者自我護理行為的護理干預(yù)中[19]。保護動機理論在糖尿病并發(fā)癥患者的行為干預(yù)中也有應(yīng)用。周娜等[20]將保護動機理論應(yīng)用到糖尿病住院高危足患者健康行為（如戒煙、戒酒、健康飲食等）的綜合護理干預(yù)中，以期預(yù)防患者糖尿病足的發(fā)生。

2.2.1.2 高血壓患者 保護動機理論在高血壓患者的行為解釋、預(yù)測和護理干預(yù)中都有報道。何煒等[21]以保護動機理論為理論依據(jù)，分析高血壓患者的不良生活行為方式，并剖析現(xiàn)有的健康教育模式，建議護理人員應(yīng)重視患者對不良行為內(nèi)部獎勵、外部獎勵和反應(yīng)代價的評估和認識。錢湘云等[22-24]在此研究基礎(chǔ)上，編制高血壓保護動機問卷，分析社區(qū)老年高血壓患者的生活行為及影響因素，并以保護動機理論為指導(dǎo)對患者的不良生活行為實施護理干預(yù)，來促進高血壓患者健康行為的形成。

2.2.1.3 冠心病患者 以保護動機理論的7個因素為核心的健康教育，對冠心病患者進行護理干預(yù)，能幫助患者建立健康行為，促進醫(yī)療療效和護理質(zhì)量的提升。顧巖等[25]將保護動機理論應(yīng)用到冠狀動脈介入術(shù)后患者的自我管理行為護理干預(yù)中。馮萍[26]對急性心肌梗死行冠脈介入治療術(shù)后患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物的依從性行為也實施基于保護動機理論的行為干預(yù)，都取得了良好的干預(yù)效果。

2.2.1.4 腦卒中患者 保護動機理論應(yīng)用于腦卒中住院患者的康復(fù)訓(xùn)練行為干預(yù)中，可增強患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，從而促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[27]。劉方[28]依據(jù)保護動機理論對腦卒中后遺癥住院患者的遵醫(yī)行為和自我護理行為實施延續(xù)性護理干預(yù)，來改善患者的健康狀況。此外，保護動機理論在缺血性腦血管病住院患者的肢體功能訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練中應(yīng)用，應(yīng)用效果較好[29]。

2.2.1.5 其他 保護動機理論還應(yīng)用于血液透析患者液體攝入行為依從性的護理干預(yù)中，來幫助患者掌握控制液體攝入的方法技巧，如水杯容量大小的選擇、進食蔬菜的烹飪方法和水果攝入量的控制等[30]。遲薇等[31]對鼻咽癌放化療住院患者實施基于保護動機理論的護理干預(yù)，以促進患者建立預(yù)防并發(fā)癥的保護性行為，如健康飲食、運動、規(guī)律作息、保護口腔黏膜、張口康復(fù)操等。

2.2.2 外科患者 保護動機理論在外科疾病患者的行為解釋和護理干預(yù)中也有應(yīng)用。Stephanie等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)乳腺癌患者可通過選擇對側(cè)乳腺切除手術(shù)來降低其對側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，而患者選擇對側(cè)乳腺切除手術(shù)的行為意向受個體的反應(yīng)效能和反應(yīng)代價影響。保護動機理論應(yīng)用于乳腺癌、肺癌術(shù)后患者肢體功能鍛煉行為的健康教育中，能有效提高患者康復(fù)鍛煉的依從性[33-34]。此外保護動機理論應(yīng)用于復(fù)雜肛瘺住院患者行切開掛線對口引流術(shù)后的體位擺放、鎮(zhèn)痛藥物的使用等行為的護理干預(yù)，能夠減輕患者術(shù)后的疼痛程度[35]。保護動機理論在住院老年患者的護理干預(yù)中也有涉及。董婉華等[36]以保護動機理論為指導(dǎo)制定健康教育內(nèi)容，對老年男性骨質(zhì)疏松性骨折住院患者的自我護理行為（預(yù)防跌倒、健康起居、飲食、運動等）實施護理干預(yù)。朱菊飛等[14]還對糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后住院患者進行基于保護動機理論的護理干預(yù)，來促進患者術(shù)后健康行為的產(chǎn)生。

2.3 基于保護動機理論的護理干預(yù)措施 基于保護動機理論的護理干預(yù)措施，緊緊圍繞該理論的嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵、外部獎勵、反應(yīng)效能、自我效能和反應(yīng)代價7個因素來制定和實施，其干預(yù)形式多樣。

2.3.1 集體教育 集體教育是護理人員對患者實施基于保護動機理論護理干預(yù)的主要干預(yù)形式。通過集體教育，護理人員為患者講解疾病相關(guān)知識，并開展健康行為技能培訓(xùn)，使患者深入認識疾病，知曉健康行為的重要性。郭凌[37]通過開展健康教育講座，集中為患者講解血液透析并發(fā)癥的有關(guān)知識，如講解高磷酸血癥發(fā)生的原因、預(yù)后及治療方法等?？禒q等[13]在糖尿病患者血糖監(jiān)測行為干預(yù)開始的第1—第3周，召開健康知識講座，并開展并發(fā)癥體驗教育來加深患者對糖尿病并發(fā)癥的認識，使其意識到血糖監(jiān)測行為的重要性。

2.3.2 病友經(jīng)驗交流會 一般在干預(yù)進行一段時間，效果顯現(xiàn)時進行。通過成功案例的分享，為患者樹立榜樣。張艷慶等[33]在對乳腺癌術(shù)后患者實施基于保護動機理論護理干預(yù)時，邀請患肢功能恢復(fù)良好患者分享自己的成功體驗，向病友展示進行功能鍛煉的益處。周娜等[20]在對糖尿病高危足患者干預(yù)后的第3個月，召開病友經(jīng)驗交流會，同時發(fā)放干預(yù)前和干預(yù)后第3個月的實驗室檢查結(jié)果（血糖值、血脂值、足部檢查情況），通過結(jié)合客觀數(shù)據(jù)，更加直觀地展示行為干預(yù)的效果。

2.3.3 病友家屬會 病友家屬會考慮了家屬在患者行為建立過程中的影響作用，促使患者家屬積極地參與到患者行為改變的過程中，充分調(diào)動了患者的社會支持系統(tǒng)，以利于患者健康行為的形成。顧巖等[25]對冠狀動脈介入術(shù)后患者自我護理行為實施基于保護動機理論的護理干預(yù)，引入同伴教育理念，通過召開病友家屬交流會對患者和家屬實施同步健康教育，幫助患者家屬系統(tǒng)地了解疾病，促進其更好地參與到患者疾病治療和護理干預(yù)中，以起到良好的督促作用。

2.3.4 個體化指導(dǎo) 通過個體化指導(dǎo)強化患者對疾病知識、健康行為等方面的認識。根據(jù)患者自身的實際情況護理人員可以提供個體化健康教育，以強化干預(yù)的效果。董婉華等[36]通過對老年男性骨質(zhì)疏松性骨折患者實施個體化指導(dǎo)，來幫助患者剖析自身不良行為（吸煙、飲酒等）產(chǎn)生的內(nèi)因，糾正其對不良行為的錯誤認知，并積極為患者提供健康教育。

2.3.5 隨訪 隨訪包括電話隨訪、門診隨訪和家庭訪視等形式，同時也可借助微信等信息手段完成。研究者通過干預(yù)后的隨訪，為患者提供連續(xù)性的健康教育指導(dǎo)，隨時解決患者在行為改變或疾病管理中的困難。孫詠艷等[34]通過對肺癌術(shù)后患者提供電話隨訪和家庭訪視，及時分析患者在康復(fù)鍛煉過程中存在的困難，給予患者針對性的指導(dǎo)。遲薇等[31]在鼻咽癌放療患者的行為干預(yù)中，通過電話隨訪、家庭訪視和微信群等形式，及時了解患者出院后行為改變和病情恢復(fù)情況，幫助患者分析并克服采取預(yù)防保護行為所遇到的障礙和不便。

2.4 理論應(yīng)用效果

2.4.1 改善患者生理指標 基于保護動機理論的護理干預(yù)措施能有效改善患者的生理指標。在糖尿病患者中，以保護動機理論為指導(dǎo)的護理干預(yù)措施，能夠促進患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白達標準水平，提高患者治療的達標率[13]。朱菊飛等[14]對糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后患者實施基于保護動機理論的護理干預(yù)，能明顯提高患者在術(shù)后1個月和3個月的視力水平。此外，對血液透析患者實施的基于保護動機理論的護理干預(yù)措施，能夠改善患者液體攝入依從性的客觀指標，即降低患者透析間期體重相對增加值[30]。

2.4.2 提高患者自我護理能力 在冠狀動脈介入術(shù)后患者的行為干預(yù)中，基于保護動機理論護理干預(yù)措施能夠激發(fā)患者的保護動機，促進患者改變不良生活方式，幫助患者建立健康飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙限酒等行為，從而有效提高患者的自我護理能力[25]。保護動機理論在糖尿病患者行為干預(yù)中也發(fā)揮著重要作用。劉英等[16]基于保護動機理論為糖尿病患者提供社區(qū)護理干預(yù)措施，能夠提升患者對飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理和用藥行為的依從性，提高患者整體的自我護理水平，改善患者血糖的控制情況。

2.4.3 改善患者功能康復(fù)訓(xùn)練依從性 保護動機理論在促進患者功能康復(fù)方面也顯示出良好的應(yīng)用效果。保護動機理論應(yīng)用于缺血性腦卒中患者，能夠提高患者肢體能力訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練和言語能力訓(xùn)練的依從性，從而有效改善患者的肢體運動功能和日常生活活動能力[29]。孫詠艷等[34]通過基于保護動機理論制定的健康教育，來提高患者呼吸、運動等康復(fù)訓(xùn)練行為的依從性，從而促進患者身體功能的恢復(fù)。保護動機理論應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，也能提高其患肢功能鍛煉的依從性，加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進程[33]。此外，保護動機理論應(yīng)用到社區(qū)成年女性壓力性尿失禁患者的健康教育中，能夠有效改善患者盆底肌鍛煉的依從性，進而緩解患者的漏尿癥狀[15]。

2.4.4 降低患者并發(fā)癥發(fā)生 護理人員對患者實施基于保護動機理論的護理干預(yù)措施，能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險?；诒Ｗo動機理論的護理干預(yù)能有效降低鼻咽癌患者放化療并發(fā)癥，包括口腔黏膜炎、口干、張口困難、記憶力下降、食欲減退、頭暈頭痛的發(fā)生率[31]。陳潔等[19]通過對妊娠期糖尿病患者實施基于保護動機理論護理干預(yù)措施，來降低患者泌尿系感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善圍生兒結(jié)局。沙莎[35]還將保護動機理論應(yīng)用到復(fù)雜肛瘺患者行為干預(yù)中，不僅減輕了患者行切開掛線對口引流術(shù)后的疼痛程度，還降低了患者尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。

2.4.5 提高患者生活質(zhì)量 保護動機理論應(yīng)用于患者的行為干預(yù)中，還能顯著提高患者的生活質(zhì)量?；诒Ｗo動機理論的護理干預(yù)，能夠有效提高老年骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后患者疾病相關(guān)知識水平，促進其不良行為的改變，從而改善患者生理、軀體和社會功能等方面的生活質(zhì)量[36]。同時，在血液透析患者中，依據(jù)保護動機理論制定的健康教育，不僅能夠降低患者高磷血癥的發(fā)生率，還能提高患者在生理機能、整體健康、社會功能、精力狀態(tài)等方面的生活質(zhì)量[37]。

3 展望

綜上所述，保護動機理論在糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病等內(nèi)科患者，癌癥、肛瘺等術(shù)后外科患者的行為干預(yù)中均有涉及，且取得較好的應(yīng)用效果。以保護動機理論的7個因素為依據(jù)制定相應(yīng)疾病的護理干預(yù)措施，其干預(yù)目的在于增加患者對疾病及其并發(fā)癥嚴重性、易感性的認識，增強患者對健康行為的自我效能和反應(yīng)效能，降低患者對不良行為的內(nèi)部獎勵和外部獎勵，同時幫助個體克服良性行為產(chǎn)生的障礙，從而激發(fā)患者的保護動機，最終促進健康行為的形成。其干預(yù)形式多樣，包括集體教育、個體化指導(dǎo)、病友經(jīng)驗交流、病友家屬會，并借助微信、電話等信息手段進行隨訪，以保證護理干預(yù)措施的順利進行。目前，保護動機理論在患者行為干預(yù)的應(yīng)用效果顯著，能夠有效改善患者的自我護理行為和生理指標，促進患者功能恢復(fù)和健康行為的形成，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。未來，護理人員可將保護動機理論應(yīng)用到患者心理干預(yù)等其他方面，并依據(jù)保護動機理論制定相應(yīng)疾病的護理干預(yù)措施，在已有研究的基礎(chǔ)上不斷改進和深化護理干預(yù)的內(nèi)容和形式；同時可擴大保護動機理論的人群應(yīng)用范圍，如在婦科、兒科等患者中進行進一步的研究，以期激發(fā)患者的保護動機，促進其健康行為的建立，改善患者的健康狀況和疾病預(yù)后。

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[本文編輯：謝文鴻]

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.023

2017-09-12

首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院科研啟動基金資助（16QD 06）

田 彥（1988-），女，河北保定人，碩士，助教。