良性膽管狹窄臨床診療現狀

張博皓，張小文

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外二科 昆明 650101

良性膽管狹窄臨床診療現狀

張博皓，張小文

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外二科 昆明 650101

膽管疤痕狹窄是肝膽外科的常見疾病，它可引起肝臟功能的損害，膽汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，其治療在臨床上頗為棘手且預后極差。因此，對其形成過程和防治方法的深入研究具有非常重要的意義。我們主要就良性膽管狹窄的診療等做一綜述。

良性膽管狹窄(BBS); 腹腔鏡; 手術

Abstract: Benign biliary strictures is a common disease of hepatobiliary Surgery, which can cause the damage of liver, and even wliaiy cirrhosis, liver failure. The treatment of benign biliary stricture is a tough nut and its prognosis is poor in clinic. It is, therefore, very important to conduct in-depth investigation into the mechanisms related to biliary tract stricture. This paper summarized the progress on prevention and treatment of benign biliary stricture.

Keywords: benign biliary stricture (BBS); laparoscope; surgery

良性膽管狹窄(benign biliary strictures，BBS)是膽道外科復雜的病變與并發(fā)癥，多由膽管損傷、肝膽管結石和膽管炎反復發(fā)作所致。隨著微創(chuàng)技術等應用，膽管狹窄的發(fā)生率居高不下，醫(yī)源性損傷性膽管狹窄逐步成為BBS的主要原因[1]。其治療在臨床上頗為棘手[2]。目前臨床對BBS的治療包括手術治療和非手術治療，手術治療仍為主要治療手段。其手術方法主要有早期修補吻合手術、狹窄處切開整形后膽腸吻合術、用T型管或普通支架支撐術等[3]，但術后的再狹窄率仍高達60%[4]。近年來，許多學者致力于探索和研究BBS的更新及更為有效的預防和治療方法。我們就這些研究做一綜述。

1 病因及分型

BBS是指由膽道手術、炎癥、結石及Oddi括約肌功能障礙等原因所導致的膽管纖維組織增生、成纖維細胞活化、肌成纖維細胞過度增生、瘢痕攣縮等，從而繼發(fā)形成的狹窄[5]。隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍開展，醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率較前明顯增高。

1.1 病因

1.1.1 醫(yī)源性膽管狹窄 臨床最為常見。特別是腹腔鏡膽囊切除術[6]、經自然腔道的膽囊切除術[7]等手術后疤痕[8-9]、膽道重建手術[10]、肝臟移植[11]、十二指腸潰瘍內鏡下注入硬化劑止血[12]、放療[13]等。

1.1.2 膽管結石，膽管炎性病變等 膽囊處于急性炎癥期膽管損傷的比例明顯高于非急性炎癥期，有文獻[14]報道其可上升2～3倍。盡管有學者[15]認為炎癥期即使超過72 h也應該在患者可耐受手術時進行腹腔鏡膽囊切除術。但是膽囊造瘺或膽囊部分切除、及時的中轉開腹手術等，對于急性炎癥期的膽囊更為可靠、安全。

1.1.3 膽道解剖變異 是造成膽管損傷的常見原因。這些變異包括膽囊數目變異(如雙膽囊)、形態(tài)變異(如其內存在隔膜的雙葉膽囊；憩室膽囊，葫蘆形膽囊等)及位置變異(如左位膽囊，系膜膽囊，肝內膽囊等)。膽囊管匯合異常(如匯入肝總管的前方或后方、匯入肝總管左側、高位匯入右肝管、與肝總管并行一段后匯入膽總管等)等。膽囊血管變異：腹腔鏡膽囊切除術中過度分離暴露肝外膽管、電凝等因素熱傳導而損傷肝外膽管的血供，從而導致缺血性慢性膽管狹窄，這是膽囊切除術后遠期BBS的原因之一[16]。

1.1.4 其他 肝門部側枝循環(huán)血管壓迫性膽管狹窄(肝硬化，海綿病等)、膽管壁外結構壓迫、膽管周圍囊腫或腺體增生、良勝腫瘤、息肉及其他壞死物均可導致BBS形成。

1.2 BBS的臨床分型

目前臨床常用的有兩種分型方法， Bismuth[17]分型將狹窄分成五型：I型指低位肝總管狹窄，狹窄處距離左右肝管匯合部大于2 cm; II型為高位肝總管狹窄，狹窄處距離左右肝管匯合部小于2 cm; III型為無肝總管殘留的肝門部膽管狹窄，但左右肝管匯合部位尚存在;IV型指左右肝管匯合部位已被損傷，左右肝管分離；V型指變異的右側肝管受損傷，伴或不伴肝總管狹窄。此類分型主要用于BBS的定位和預后判斷。Strasberg[18]分型也將狹窄分為五型：A型，膽漏由小膽管引起，但膽總管無損傷；B型，膽道中某一處被結扎阻斷，主要見于右副肝管被結扎阻斷；C型，膽道的某一部分被開放，合并存在膽漏；D型，肝外膽管部分損傷并伴膽漏；E型，沿用Bismuth分型，順序為E1到E5。對膽管損傷類型的正確評估有利于修復措施的設計及避免多次修復手術。

2 診斷

損傷類型不同，BBS的診斷時間有所區(qū)別。故而應該充分應用多種影像學手段進行診斷，了解患者有無膽汁的積聚或膿腫、未愈合的膽漏等。了解膽道損傷的程度及損傷平面，是否并發(fā)血管損傷等。

2.1 磁共振下胰膽管水成像(MRCP)

可以顯示整個膽道，是一種無創(chuàng)檢查手段，對于判斷膽管損傷的類型、程度及位置，以及對修復術后療效的評估有指導意義[19]。

2.2 多普勒超聲

可顯示擴張的膽管、腹腔積液。對了解合并血管損傷有一定的價值。但是不能很好的顯示狹窄段膽管。術中B超的應用未來可能可以取代術中造影，以協(xié)助了解膽管變異情況[20]。

2.3 經皮經肝肝內膽管置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

可暫時減少膽漏或解除膽道梗阻，通過造影可以顯示梗阻部位以上膽管的擴張情況、膽道的梗阻程度以及發(fā)生膽漏的位置[21]。

2.4 內鏡下經乳頭膽管逆行造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography ERCP)

可了解梗阻部位以下的膽管情況、膽道的梗阻程度及膽漏的位置；可配合應用鼻膽管、膽道內支架或者球囊擴張，治療不完全膽道狹窄及膽漏[22]。

2.5 術中膽道造影

在早期有文獻[15]報道術中常規(guī)膽道造影可降低膽道損傷的發(fā)生率，使其由0.43%下降到0.21%，伴有急性膽囊炎、急性膽管炎以及急性胰腺炎者，膽管損傷率可以下降8倍[14]。術中膽道造影可及時發(fā)現膽管損傷，有助于確定修復方式、降低損傷的程度。

3 治療

BBS可有腹痛、黃疸、膽漏及膽汁性腹膜炎等臨床表現，可伴有肝臟酶學指標及膽紅素水平升高。亦可伴有門脈高壓的表現，可導致繼發(fā)性膽管結石、膽道感染、誘發(fā)癌變等并發(fā)癥。因此要特別警惕門靜脈的損傷以及既往肝臟基礎疾病病史[15]。而BBS的治療不當可能導致多次的膽道手術，從而再一次加重膽管狹窄，進入惡性循環(huán)。給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響到患者的生活質量，同時也會給外科醫(yī)生造成心理傷害。

因此對BBS治療應首要考慮膽道修復，同時也要重視預防合并癥。目前對于BBS是進行外科手術修復還是非手術治療，臨床存有一定的爭議。但臨床主流觀點認為充分準備下的膽管修復可能得到更好的療效。

3.1 外科手術治療

目前對BBS手術時機的選擇把握尚有爭議。時機掌握不好常導致手術再次失敗。采用外科治療時，應強調考慮膽管損傷狹窄的類型、發(fā)現的時間即術中和術后早期或晚期發(fā)現。Bismuth 等[17]為代表的傳統(tǒng)觀點是首先作好引流，2～3個月后，肝管膽匯合部擴張至1. 0 cm 以上時，才施行修復手術。因損傷狹窄的肝膽管并不一定均能擴張至要求的程度，國內以黃志強[23]為代表的較多專家更趨向于早期修復手術。術中或損傷當時即進行修復(緊急修復)及術后24 h至6 d內發(fā)現而進行的一次性成功的修復(早期修復)可以達到較為理想的效果。且早期修復膽管損傷時，膽管壁軟而薄，容易做到較滿意的吻合。就外科膽道引流手術，膽腸吻合術療效比修復手術的療效要好[24]，石景森等[25]總結如下:①肝外膽管狹窄: 可采用膽管端端吻合術、膽管修復術、膽腸吻合術(包括: 膽管十二指腸吻合術、膽管空腸十二指腸吻合術、膽管空腸Roux-en-Y 吻合術等)等；②肝門部膽管狹窄: 可采用空腸左肝管吻合術、肝管成形術、左右肝管空腸吻合術、肝膽管空腸吻合術等;③膽總管下端狹窄：可采用經十二指腸Oddis 括約肌切開成形術。

腹腔鏡下的膽道損傷往往為電灼傷、高位傷，形成的瘢痕比較大，不容易達到徹底的處理，進而導致反復發(fā)生炎癥、膽漏、局部膽管纖維化，其修復成功率有待進一步提高。

3.2 支撐引流

目前關于手術是否放置支撐引流管意見尚未統(tǒng)一。支撐引流管的主要作用:①可使膽道充分引流減壓，防止吻合口膽漏，保證吻合口良好愈合； ( 2) 便于術后動態(tài)觀察及隨訪;③通過沖洗清除殘余結石，為診療保留通路。Lillemoe等[26]認為支撐管放置1～3個月效果最好。Schmidt等[23]認為支撐引流管可以防止吻合口的狹窄，至少應放置6個月以上甚至數年。Chaudhary等[27]則認為支撐引流往往在較困難的吻合情況下放置。如果吻合口足夠大、滿意，就不必放置支撐引流。

3.3 內鏡下介入治療

隨著醫(yī)療器械的改進，BBS的內鏡和介入治療療效較好，是一新的發(fā)展趨勢。2005 年Kuzela等[28]報道近20年膽管狹窄的內鏡治療，70%～80% 的患者療效好，長期隨訪安全，故其認為內鏡介入是首選，Bergman等[29]認為手術僅用在內鏡無法解決及內鏡下治療失敗的患者。內鏡治療有經口和經皮經肝途徑。內鏡下治療包括氣囊擴張或放置支架等。其中塑料支架最常用，但保留時間至今尚未達成共識。多數研究[30]認為，一般需保留6～12個月。定期(通常3～6個月)更換支架可避免支架阻塞和膽管炎的發(fā)生，在膽管狹窄處放置多個支架可以大大減少再狹窄率。自Teirstein等[4]用192 Ir 支架治療血管狹窄取得一定療效以來，促進了放射性支架的研究。動物實驗[31]證實輻射可以抑制膽管平滑肌細胞的增殖，促進膽管平滑肌細胞的凋亡，從而對犬膽管損傷后再狹窄有較好的防治作用。

3.4 藥物治療

BBS的藥物治療目前均處于初步階段，如：國內研究人員[32]通過實驗證實干擾素-γ( IFN-γ) 可以下調α-平滑肌動蛋白(α-SMA)的表達，從而抑制肌性纖維母細胞(Myofibroblasts, MFB)增殖，減輕膽總管愈合過程中的膽道狹窄。又如：有學者[33]發(fā)現膽管腔外涂抹紫杉醇可抑制外膜成纖維細胞增殖、表型轉化，抑制肌成纖維細胞增殖、誘導細胞凋亡。這些藥物從動物實驗到用于人體還有很長的過程。他們能否對人的BBS有效，有待于我們進一步的研究。

總的說來，BBS是膽道外科的棘手難題。對于它的處理，應該遵循個性化的原則，全面考慮患者全身情況，仔細評估膽道狹窄程度、位置和類型，積極控制合并癥，制定有效可行的治療方案，否則可能造成患者膽道再次損傷，甚至多次手術，這是臨床醫(yī)師和患者的共同的悲劇。

目前BBS的發(fā)病機制并未十分明確，尚需基礎醫(yī)學研究和大量隨機對照實驗的系統(tǒng)評價來完善，同時多種治療方案尚有待于臨床進一步驗證，但相信隨著微創(chuàng)外科技術的普及和理念的深入，膽道狹窄的診斷和治療也必將微創(chuàng)化、精細化。

[1] Geng Z M, Xiang G A, Han Q, et al. An experimental study on mechanism of benign biliary stricture[J]. Zhonghua Gandan Waike Zazhi( Chin) J Hepatobiliary Surg, 2001,7 (10):618-619.

[2] McPartland K J, Pomposdli J J. Iatrogenic biliary injuries: classification, Identification, and management Surg[J]. Clin North Am, 2008,88(18):1329-1343.

[3] Zhan G Z, Huang X Q, Zhou N X, et al. Complications of metal stent placement for benign biliary tract stricture and their management[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2005,9(8):599-600.

[4] Teirstein P S, Massullo V, Jani S, et al. Three-year clinical and angiographic follow-up after intracoronary radication: results of a randomized clinical trial[J]. Circulation, 2000,101(13):360-365.

[5] 耿智敏,向國安,韓慶.轉化生長因子131在膽管愈合過程中的表達及意義[J].中國普外基礎與臨床雜志,2000,7(6):362-363.

[6] Zornig C, Mofid H, Siemssen L, et al. Transvaginal NOTES hybrid cholecystectomy: feasibility results in 68 cases with mid-term follow-up[J]. Endoscopy， 2009，41(5):391-394.

[7] Salinas G， Saavedra L，Agurto H， et al. Early experience in human hybrid transgastric and transvaginal endoscopic cholecystectomy [J]. Surg Endosc， 2010，24(5):1092-1098.

[8] Palanivelu C, Raj an PS, Rangarajan M, et al. Transumbilical flexible endoscopic cholecystectomy in humans: first feasibility study using a hybrid technique[J]. Endoscopy, 2008, 40(5):428-431.

[9] Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar [J]. Surg Endosc, 2009, 23(4):896-899.

[10] Venerito M, Fry L C, Rickes S, et al. Cholangitis as a late complication of choledocho duodenostomy: the sump syndrome [J]. Endoscopy, 2009, 41(Suppl 2): E142-E143.

[11] Angel Mercado M, Chan C, Orozco H, et al. Bile duct injuries related to misplacement of "T tubes"[J]. Ann Hepatol, 2006, 5(1):44-48.

[12] Luman W, Hudson N, Choudari CP, et al. Distal biliary stricture as a complication of sclerosant injection for bleeding duodenal ulcer[J]. Gut, 1994,35(11):1665-1667.

[13] Schmets L, Delhaye M, Azar c, et al. Postradiotherapy benign biliary stricture: successful treatment by self-expandable metallic stent [J]. Gastrointest Endosc, 1996,43(2 Pt 1):149-152.

[14] Adamsen S，Hansen OH， Funch-Jensen P， et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series [J]. J Am Coll Surg，1997，184(6):571-578.

[15] Ohta M， Iwashita Y， Yada K，et al.Operative timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in a Japanese institute[J]. JSLS, 2012,16(1):65-70.

[16]洪德飛,彭淑娟.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧[M].北京:人生出版社，2008:48-52.

[17] Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment[J]. World J Surg, 2001,25(10):1241-1244.

[18] Strasberg S M, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy [J]. J Am Coll Surg, 1995,180(1):101-125.

[9] Maccioni F, Martinelli M, Al Ansari N, et al. Magnetic resonance cholangiography: past, present and future: a review [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010,14(8):721-725.

[20] Jarnagin W R. Blumgart’ s Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas[M]. Fifth edition. USA I Elsevier, 2012:615-643.

[21] Sakai Y, Tsuyuguchi T, Ishihara T, et al. Long-term prognosis of patients with endoscopically treated postoperative bile duct stricture and bile duct stricture due to chronic pancreatitis [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2009, 4(7):1191-1197.

[22] Chapman W C, Halevy A, Blumgart L H, et al. Postcholecystectomy bile duct strictures: management and outcome in 130 patients [J]. Arch Surg, 1995, 130(6):597-602.

[23] 黃志強，黃曉強，周寧新.損傷性膽管狹窄外科治療[J], 消化外科，2003，2(1):1-8.

[24] Norbert B, Andre aS, Ulriehq et al. Human tissue response stomctal Stents im Planted invivo for the Palliation of malignant sternoses [J]. Gastrointestinal Endoscopy，1996,43(6):596-602.

[25] 石景森，韓玥.膽管良性狹窄的治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003,10(5):435-436.

[26] Lillemoe KD，Melton GB，Cameron JL，et al． Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s[J]. Ann Surg，2000，232(3):430-431.

[27] Chaudhary A. Treatment of postcholecystectomy bile duct strictura，push or sidestep[J]. Indian J Gastroenterol，2006，25(4):199-201.

[28] Kuzela L, Oltman M，Sutka J，et al. Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to laparoscopic cholecystectomy，treated endoscopically with multiple stents[J]. Hepatogastroenterology，2005，52(10): 1357-1361.

[29] Bergman J J，Burgemeister L, Bruno M J, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis[J]. Gastrointest Endosc，2001，54(11):154-161.

[30] Costamagna G, Pandolfi M, Mutignai M, et al. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(11):162-168.

[31] 何中林.125 Ir 支架預防犬膽管損傷后再狹窄的實驗研究[D].第三軍醫(yī)大學碩士學位論文，2007.

[32] 張國志，陳建立，石秋艷.γ-干擾素對犬膽總管愈合過程中α-平滑肌動蛋白表達形成的影響[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11(1):65-67.

[33] 張小青，尹剛，徐智，等.管腔外局部應用紫杉醇對豚鼠膽管對端吻合術后吻合口愈合的作用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(8):748-751.

[責任編輯李武營]

CurrentAdvancesinDiagnosisandTreatmentofBenignBiliaryStricture

ZHANG Bohao, ZHANG Xiaowen

The Second Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University. Kunming 650101, China

R657.46

A

1672-7606(2017)03-0225-04

2017-05-17

張博皓(1987-)，男，河南鄭州人，在讀研究生，研究方向：肝膽胰外科。