臨床亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應用現(xiàn)狀

肖向莉，鹿夢溪(綜述)，段永暖(審校)(.河北省兒童醫(yī)院信息處，河北 石家莊 05003；.華北理工大學基礎醫(yī)學院04級臨床5班，河北 唐山 063000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

·綜 述·

臨床亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應用現(xiàn)狀

肖向莉1，鹿夢溪2(綜述)，段永暖3*(審校)
(1.河北省兒童醫(yī)院信息處，河北 石家莊 050031；2.華北理工大學基礎醫(yī)學院2014級臨床5班，河北 唐山 063000；3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000)

顱腦損傷；亞低溫治療；護理管理

臨床實踐中，依據(jù)體溫降低程度可將其分為輕度低溫33～35 ℃，中度低溫28～32 ℃，深度低溫17～27 ℃，超深度低溫2～16 ℃。其中輕度低溫與中度低溫統(tǒng)稱為亞低溫(28～35 ℃)[1]。亞低溫治療是顱腦損傷患者常用的治療手段，其應用效果已得到廣泛認可，但也有對其不良反應的研究報道[2]。筆者通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等平臺，查閱大量研究資料，對亞低溫治療的臨床意義、治療時機選擇、應用方法等進行綜述，旨在盡量避免簡單濫用亞低溫這一療法，真正發(fā)揮其對顱腦損傷患者的治療優(yōu)勢，為提高臨床治療、護理效果提供參考。

1 亞低溫治療的臨床意義

亞低溫治療是通過使用鎮(zhèn)靜藥物，配合物理降溫，使機體保持低溫、睡眠狀態(tài)，此時由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，對環(huán)境及各種病生理刺激反應遲鈍，神經(jīng)細胞低代謝、低氧耗，ATP消耗隨之減少，延緩了神經(jīng)細胞的凋亡速度，使之能安全度過急性細胞損傷期，對大腦起到保護作用[3-4]。正是由于機體保持在低溫睡眠狀態(tài)，新陳代謝降低，組織耗氧量減少，高血管通透性得到控制，從而減輕了腦水腫、肺水腫發(fā)生[5]。但若此治療手段應用不當，可引發(fā)凍傷、心室顫動、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[6]。護理人員要高度重視。

2 亞低溫治療時機選擇

Hartings等[7]研究顯示在腦組織損傷后60 min實施亞低溫治療，療效較差。因此，臨床主張亞低溫治療最好在顱腦創(chuàng)傷后的數(shù)小時至十幾小時內(nèi)，效果較為滿意。有研究提出，亞低溫治療實施越早越有利于患者預后，但由于受各種因素影響，只要在顱腦損傷后24 h內(nèi)實施，就會有一定臨床效果[8-9]。一般主張亞低溫治療時間維持24～72 h，但也有研究主張維持4～5 d，最長可延長到7 d[10]。但多數(shù)研究認為，維持時間的長短應視患者病情而定，重型顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓增高者，其顱內(nèi)壓降至正常水平后再維持24 h，一般持續(xù)3～5 d[10-11]。無顱內(nèi)壓增高的重型顱腦創(chuàng)傷患者，亞低溫治療持續(xù)24 h即可[12]。

3 亞低溫治療應用方法

Sadaka等[13-14]報道，采用琥珀酰膽堿肌內(nèi)注射、4 ℃等滲鹽水洗胃、冰毯包裹的綜合措施，體溫在10 h內(nèi)下降到32～33 ℃。還有學者報道，靜脈滴注硫噴妥鈉，同時配合應用冷水循環(huán)式降溫毯，腦溫可緩慢降至33.5～34.5 ℃，效果滿意[15]。Kroll等[16]報道，臨床多采用物理降溫與冬眠藥、肌松劑相結合，冬眠肌松劑即生理鹽水100 mL+維庫溴銨100 mg，鎮(zhèn)靜劑即生理鹽水100 mL+鹽酸嗎啡靜脈滴注，維持24 h。Mushtaq等[17]強調(diào)，冬眠肌松劑用量必須根據(jù)患者血壓、心率、肌張力情況及時進行調(diào)整，誘導降溫時靜脈給藥速度為40 mL/h左右，亞低溫治療維持期調(diào)整為10 mL/h左右。用藥期間應密切觀察鎮(zhèn)靜效果，以患者無寒戰(zhàn)、無躁動為宜。降溫治療一般在冬眠藥物作用30 min后開始,降溫速度控制在每2～4 h降低1 ℃，4～12 h內(nèi)可將患者肛溫或腦溫降至32～35 ℃[18]。

劉秀華等[19]選取82例腦復蘇患者作為研究對象，采用隨機對照原則將患者等分為觀察組和對照組，對照組采用冰袋冷敷患者雙側頸部、腋下、腹股溝及胭窩等大血管處等物理降溫，試驗組采用階梯式亞低溫全身降溫治療心肺復蘇的腦復蘇患者，取得滿意效果(P<0.05)。具體操作為：在為患者實施階梯式亞低溫治療前先行氣管切開術，有的患者早期表現(xiàn)為明顯的肌肉震顫，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈滴注肌松劑，同時行呼吸機輔助呼吸，也可酌情使用冬眠合劑或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，保持正常肢體肌張力和呼吸平穩(wěn)，室溫控制在20～25 ℃；患者適應寒冷后即停用，其間留置帶溫敏傳感器的導尿管導尿，持續(xù)監(jiān)測膀胱溫度；上述準備就緒后給患者應用水循環(huán)式全身降溫毯降溫，溫度在患者入院6～12 h內(nèi)降至32.0～32.9 ℃，持續(xù) 3 d，以后的4～7 d控制在34～35.9 ℃；8～14 d 控制在36～36.9 ℃。

靜脈灌注法是一種快速降低體溫法，給予患者靜脈輸注溫度較低的液體，如靜脈輸注4 ℃的低溫溶液，30 min即可達到降溫效果[7]。

由于體表降溫存在較多局限性，如應用單純冰毯降溫，雖然體表溫度已下降，而核心溫度仍然相對較高，容易引發(fā)寒戰(zhàn)[20]。血管內(nèi)降溫治療系統(tǒng)是一項以導管為基礎的熱交換技術，是一種“侵入性”降溫法,主要由中心靜脈熱交換導管、熱交換盒、溫度探頭、1個控制單位四部分組成，使用過程中首先將熱交換導管插入人體鎖骨下靜脈或者股靜脈，導管的末端裝有2個熱交換囊，通過一個體外循環(huán)，冰冷的無菌鹽溶液不斷通過導管水囊循環(huán)，從而降低血液溫度，該系統(tǒng)可以快速而精確地降溫，并且穩(wěn)定地維持低溫[21-22]。這種血管內(nèi)降溫的方法是根據(jù)設置的目標溫度和溫度改變的速率，自動地維持并控制機體溫度。為了證明此種降溫措施的安全有效，有報道將研究對象隨機等分為研究組與對照組，對照組單獨使用冰毯降溫，研究組聯(lián)合采用導管血管內(nèi)降溫法，結果顯示對照組到達目標溫度所需平均時間為(370±220) min，研究組所需時間為(190±110) min，研究組誘導降溫明顯快于對照組(P<0.05)[23-24]。表明采用冰毯聯(lián)合導管血管內(nèi)降溫效果優(yōu)于單獨使用冰毯降溫，是控制顱腦損傷患者發(fā)熱的一種較為理想的新方法。

4 亞低溫腦保護的作用機制

4.1 降低腦細胞耗氧量 研究表明，亞低溫環(huán)境使腦細胞能量代謝明顯降低，ATP消耗減少，組織耗氧量減少，減輕腦組織酸中毒程度[25]。

4.2 抑制白三烯生成、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓 由于腦組織損傷，腦細胞受到刺激，白三烯生成增加，而白三烯有刺激血管內(nèi)皮細胞收縮的作用，這就使得血腦屏障的通透性增加，滲出液隨之增多，腦水腫亦隨之加劇[26]。而亞低溫治療可抑制白三烯生成，隨之滲出液減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低。

4.3 抑制內(nèi)源性有害因子的生成和釋放 由于亞低溫能顯著抑制腦組織谷氨酸和甘氨酸的生成，腦脊液中乙酰膽堿含量隨之減少，對腦神經(jīng)元的毒性作用隨之減弱。此外，亞低溫還能明顯抑制腦組織多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類有害物質(zhì)的生成和釋放，從而阻斷其對神經(jīng)細胞的損傷，有利于保護腦組織[27]。

4.4 阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用 有研究顯示，機體處于31～37 ℃低溫時，能顯著抑制缺氧所造成的神經(jīng)元鈣離子內(nèi)流，由此降低神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而減輕缺血性神經(jīng)元損傷和繼發(fā)性斷裂的發(fā)生[28]。

5 腦溫監(jiān)測方法

腦溫監(jiān)測方法包括直接測量和間接測量2種。Liu等[29]研究認為，前者由于需經(jīng)鉆顱將腦溫探頭插入腦實質(zhì)內(nèi)才能通過半導體溫度顯示裝置監(jiān)測腦溫變化，此方法患者及其家屬不易接受，臨床應用較少，而多采用間接測溫法，主要包括以下幾種：①口溫測量，方法簡單，但舌下溫度比中樞溫度略低；②鼓膜測溫儀測量，即在鼓膜處連續(xù)測溫，其結果較接近中樞溫度；③直腸測溫，臨床應用廣泛，但直腸溫度比腦溫低2 ℃左右；④膀胱測溫，此方法適用于留置尿管患者，因為該技術是通過放置裝有熱敏探頭的尿管進行測量，且該部位溫度與腦溫接近[28，19]。另有研究應用腦組織多參數(shù)監(jiān)護儀對58例顱腦損傷患者無明顯損傷的額葉深部腦白質(zhì)的溫度進行3～7 d監(jiān)測，并與肛溫進行比較，結果顯示額葉深部腦白質(zhì)的溫度比肛溫高(1.0±0.5) ℃[16]。

6 臨床效果與復溫

康健等[30]在亞低溫治療顱腦損傷的臨床效果中，選擇96 例重型顱腦損傷患者為研究對象，采用隨機對照原則將其等分為實驗組和對照組，2組患者GCS評分、致傷原因、病情、納入及排除標準比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察比較應用亞低溫治療的實驗組與應用常規(guī)治療的對照組的效果，結果顯示實驗組身體良好 10 例、中度殘疾 17 例、重度殘疾 10 例、植物生存 4 例、死亡 7 例，對照組身體良好 4 例、中度殘疾 8 例、重度殘疾 13 例、植物生存 9 例、死亡 14例，實驗組整體療效明顯好于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組治療期間的并發(fā)癥如肺部感染、腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、心律不齊、應激性潰瘍等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而易輝[31]在研究中選取106例患者為研究對象，結果采用亞低溫治療的觀察組顱內(nèi)壓第1、5 天明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組第1、3 天血糖水平顯著低于對照組(P<0.05)。說明亞低溫環(huán)境可減少機體重要臟器如腦、腎臟、肝臟等的損傷, 提高其對缺氧的耐受程度,從而減輕顱腦再損傷。臨床一般采用自然復溫法，大約每4 h復溫l ℃，如果亞低溫治療時間過長或直腸溫度低于30 ℃，容易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心律失常等不適，但隨著機體溫度的升高可逐漸消失。如果復溫速度過速，機體組織血管擴張過快，會造成回心血量驟減，易引起顱內(nèi)壓反跳性增高或低血容量休克[32]，故復溫一定要循序漸進，避免操之過急。

總之，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，亞低溫治療在顱腦損傷患者中的應用越來越廣泛，護理人員熟知并掌握其相關知識，可更好地運用該治療手段最大限度地降低顱腦損傷患者的損害，提高其治療效果。

[1] 吳隆飛,吳迪,劉向榮.腦動脈選擇性亞低溫治療缺血性卒中的研究進展[J].中國腦血管病雜志,2017,14(3):155-158.

[2] 孫一睿,胡錦,周良輔.低溫療法對腦保護作用的研究進展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(11):1182-1185.

[3] 軒妍.頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病不同持續(xù)時間對神經(jīng)系統(tǒng)保護的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(22):65-66.

[4] Wessels R,de Bruin DM,Faber DJ,et al. Learning curve and interobserver variance in quantification of the optical coherence tomography attenuation coefficient[J]. J Biomed Opt,2015,20(12):121313.

[5] 楊志華.亞低溫治療心肺復蘇后腦復蘇的效果觀察與護理[J].護理實踐與研究,2015,12(6):127-128.

[6] 賀麗,張亞麗,曹書奎，等.心肺腦復蘇患者采用組合式降溫技術行腦保護的可行性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(1)：86-87.

[7] Hartings JA，Vidgeon S，Strong AJ，et al. Surgical management of traumatic brain injury: a comparative-effectiveness study of 2 centers[J]. J Neurosurg,2014,120(2):434-446.

[8] 王廉,張成,姜壯.亞低溫治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2016,16(1):58.

[9] 陳萍,揭業(yè)秀,張小英.亞低溫聯(lián)合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷患者的臨床療效觀察[J].護理實踐與研究,2016,13(20):14-16.

[10] 張慧琴,徐春婷.循證護理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(9):48-49.

[11] 劉裕浩,李維平,宋同均,等.腦組織氧分壓與顱內(nèi)壓變化在重型顱腦損傷亞低溫治療中的意義[J].河北醫(yī)藥,2016,38(8):1155-1157.

[12] 宋向奇,陳通,付愛軍,等.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者療效及安全性的系統(tǒng)評價[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(7):1136-1141.

[13] Sadaka F,Krause K,Tow M,et al. Induced Normothermia After Severe Traumatic Brain Injury:A Prospective Observational Pilot Safety and Feasibility Study[J]. J Neurol Res,2014,4(5/6):127-131.

[14] 郭玉剛,汪洋.選擇性腦部亞低溫治療心肺復蘇患者的臨床療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2014,37(4):90-91.

[15] 聶勤哲.關于亞低溫治療重型顱腦損傷的監(jiān)測及護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(17):138-139.

[16] Kroll JT,Sowa WA,Samuelsen GS,et al. Optimization of Orifice Geometry for Crossflow Mixing in a Cylindrical Duct[J]. J Propul Power,2015,16(6):929-938.

[17] Mushtaq A,Bukhari TH,Khan IU. Extraction of medically interesting 188 re-perrhenate in methyl ethyl ketone for concentration purposes [J]. Radiochim Acta,2016,95(9):535-537.

[18] 支晨,黃葉莉,歐敏.高齡發(fā)熱患者物理降溫后復測體溫最佳時間點探討[J].護理管理雜志,2014,14(2):125-126.

[19] 劉秀華,孟金鳳,趙華宇.階梯式亞低溫治療心肺復蘇患者腦復蘇的臨床療效及護理[J].護理實踐與研究,2016,13(2):10-11.

[20] 張歡瑞.冰毯機加藥物降溫對中樞性高熱患者的效果觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(22):85-86.

[21] 胡仲元,孫曉云,任雅麗.亞低溫治療-血管內(nèi)降溫的臨床應用[J].工企醫(yī)刊,2014,27(2):703-704.

[22] 鄭康,馬青變.血管內(nèi)降溫治療臨床應用進展[J].臨床急診雜志,2014(8):511-514.

[23] 陳紀娥.重型顱腦損傷患者術后使用冰毯機與常規(guī)物理降溫的療效觀察及護理[J].護理實踐與研究,2012,9(7):49-50.

[24] 廖達林,張偉.快速血管內(nèi)冷液體灌注降溫在中暑伴高熱患者早期救治中的應用研究[J].臨床急診雜志,2016(6):450-453.

[25] 王槐英,付學琴,楊梅.亞低溫治療儀在顱內(nèi)感染伴高熱患者臨床護理中的應用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13(3):78.

[26] 蘇海,蘇祖祿,賀學農(nóng),等.中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑對顱腦創(chuàng)傷大鼠血腦屏障通透性和腦水腫的影響[J].重慶醫(yī)學,2014(26):3458-3460.

[27] 李晶晶,湯建林,胡嵐嵐,等.鉤藤總堿對焦慮模型行為學和腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(3):237-240.

[28] 蔣徑芝.ICU高熱伴腦損傷患兒亞低溫治療降溫的臨床護理[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,29(12):130-131.

[29] Liu YH,Shang ZD,Chen C,et al.Cool and quiet therapy for malignant hyperthermia following severe traumatic brain injury: a preliminary clinical approach[J]. Exp Ther Med,2015,9(2):464-468.

[30] 康健,李勝龍,楊金坤,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(3):96-97.

[31] 易輝.亞低溫治療重型顱腦損傷患者臨床療效觀察及安全性評價[J].臨床醫(yī)學,2016,36(3):33-34.

[32] 黃良珍,劉朝暉,彭浩,等.去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志,2015,40(11):934-937.

(本文編輯：劉斯靜)

2017-06-14；

2017-06-26

肖向莉(1968-)，女，河北石家莊人，河北省兒童醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail:duanyongnuan@126.com

R651

A

1007-3205(2017)07-0866-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.032