悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（六）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（六）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

肌肉痛；瘙癢；無(wú)汗

本文引用：潘遠(yuǎn)根.悟透寒熱說(shuō)辨證——醫(yī)案連載（六）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（1）：42-44.

病案18臂腿結(jié)塊疼痛

鄧某某，女，47歲。

2015年4月29日初診：一身痛，感覺(jué)手臂、大腿常有一處處結(jié)成塊壘疼痛，揉搓后慢慢消散；膝關(guān)節(jié)上下樓時(shí)痛重，按摩后可以緩解；晚上有點(diǎn)口苦，怕冷，手心發(fā)熱；月經(jīng)去年開(kāi)始不規(guī)則。脈微滑，舌極淺淡，胖，齒痕深，苔少。處溫陽(yáng)化濕湯加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃6 g,附子15 g,羌活10 g,砂仁10 g,干姜10 g,細(xì)辛3 g,炒白術(shù)30 g,茯苓20 g,當(dāng)歸15 g,川芎25 g,黃連3 g,威靈仙10 g,薏苡仁30 g。

5月6日：感覺(jué)不明顯，近來(lái)睡不太好，下半晚胸背出汗，矢氣多，喉中如有物梗。繼上方加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃6 g,附子15 g,羌活10 g,防風(fēng)10 g,干姜10 g,細(xì)辛3 g,桂枝15 g,炒白術(shù)30 g,茯苓20 g,當(dāng)歸15 g,川芎25 g,黃連3 g,青蒿10 g,甘草10 g。

5月13日：感覺(jué)見(jiàn)好，出汗減輕，身痛緩和一些，手臂、大腿處的塊壘已經(jīng)不再出現(xiàn)。睡眠仍然不太好。近幾年來(lái)看過(guò)很多醫(yī)生，越來(lái)越差，兩腳發(fā)冷，夏天不能受風(fēng)，別人吹電扇、開(kāi)空調(diào)時(shí)得躲很遠(yuǎn)，夏天腳還得穿棉鞋，已經(jīng)沒(méi)有信心治療了，以為治不好。上次的藥吃過(guò)以后感覺(jué)身體暖和一些，人就感到好過(guò)得多，吃藥后有了信心。繼上方加減：炙黃芪40 g,紅參10 g,麻黃5 g,附子15 g,防風(fēng)10 g,干姜15 g,細(xì)辛4 g,桂枝15 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,當(dāng)歸30 g,川芎30 g,黃連3 g,青蒿10 g,磁石30 g,炙甘草10 g。

6月10日：上方服14劑，現(xiàn)在睡眠可以了，沒(méi)有原來(lái)那樣畏冷。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃5 g,附子25 g,防風(fēng)10 g,干姜25 g,細(xì)辛6 g,桂枝15 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,當(dāng)歸20 g,川芎30 g,黃連3 g,青蒿10 g,通草6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

按：這個(gè)病就是個(gè)寒濕身痛，并不特別復(fù)雜，但何以經(jīng)過(guò)很多醫(yī)生的治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反倒越治越重，導(dǎo)致病人幾乎喪失了治療的信心？這病唯一具有特征的是，病情發(fā)作時(shí)臂和腿會(huì)發(fā)生一個(gè)個(gè)硬塊樣?xùn)|西，疼痛不已，需要揉搓才能消散，這也不過(guò)就是寒濕之氣結(jié)聚不散而已，待陽(yáng)旺氣充自可消散，也不至于成為久治不愈，越來(lái)越重的理由。不過(guò)，病人對(duì)藥物的敏感性似乎不是很強(qiáng)，用溫陽(yáng)化濕方藥，且藥力應(yīng)當(dāng)也較強(qiáng)的情況下，第一個(gè)7劑服下來(lái)竟然也全無(wú)效驗(yàn)，病人沒(méi)有什么感覺(jué)。好在我對(duì)病人的病情認(rèn)準(zhǔn)了，不變更治療思路，稍加調(diào)整藥味，繼續(xù)再服7劑。藥后這才見(jiàn)到療效，病人感覺(jué)到了希望。這時(shí)她才把多年來(lái)就醫(yī)的結(jié)果告訴我，覺(jué)得現(xiàn)在有信心了。

這個(gè)病人治療期間訴說(shuō)過(guò)失眠、下半晚胸背部出汗的問(wèn)題，只這個(gè)病人的身上，睡眠不好仍然是陰盛于下，格陽(yáng)于上，虛陽(yáng)擾動(dòng)引起來(lái)的。出汗只見(jiàn)于后半夜，也是陽(yáng)虛生發(fā)受阻的結(jié)果。這個(gè)時(shí)候的治療放心去溫陽(yáng)散寒，不要因?yàn)槌龊褂窒氲奖I汗陰虛方面去了。藥后復(fù)診訴睡眠改善不大，加磁石后睡眠轉(zhuǎn)安。

病案19熱浴后瘙癢

陳某，女，55歲。

2013年7月4日初診：三四年來(lái)雙下肢特別畏寒發(fā)冷，熱天要穿內(nèi)褲防寒，用熱水洗后下肢雖覺(jué)好點(diǎn)，但馬上會(huì)有一團(tuán)東西堵在胃里面；無(wú)汗，如果洗熱水澡出汗后就渾身發(fā)癢，起皮疹，現(xiàn)在皮膚瘙癢，小腿、手臂紅疹，腰痛。脈沉細(xì)緩，舌淺淡，苔薄白。處溫陽(yáng)建中湯：黃芪30 g,紅參10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,麻黃10 g,白芥子10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實(shí)10 g,甘草10 g。

7月15日：沒(méi)那么怕冷了，胃部的冰冷感減輕，尿稍多，但睡眠差些。小腿和前臂仍然還有癢感，有紅疹。檢查有脂肪肝，血液粘稠。繼上方加減：黃芪30 g,紅參10 g,附子20 g,砂仁20 g,干姜20 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,麻黃10 g,白芥子10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,蟬衣10 g,竹茹10 g,枳實(shí)10 g,甘草10 g。

9月9日因他病就診，謂怕冷好轉(zhuǎn)，手臂小腿已經(jīng)不癢了，洗熱水也不再發(fā)。

按：病人陽(yáng)虛的表現(xiàn)很明顯，從癥狀到舌象脈象都證實(shí)這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，問(wèn)題在如何溫陽(yáng)驅(qū)寒。遵從“寒者熱之”的原則，病人自己用熱水泡洗下肢，應(yīng)該是對(duì)的，但何以洗后會(huì)有氣團(tuán)堵住胃口？因無(wú)汗而洗熱水澡發(fā)汗，出汗后發(fā)有渾身皮膚起疹瘙癢？病起三、四年治療未效，估計(jì)就糾結(jié)在這個(gè)地方。

病人應(yīng)當(dāng)是寒盛于下，而且寒氣很重，就必然伴隨陽(yáng)虛，陰寒盛于下會(huì)產(chǎn)生格熱格陽(yáng)的后果，陰陽(yáng)不能交通，虛陽(yáng)或浮于上，或浮于外。單純溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，若不予溝通陰陽(yáng)的藥物反佐，通常會(huì)引起浮陽(yáng)擾動(dòng)。這個(gè)病人用熱水泡腳驅(qū)寒，雖然腿腳稍感緩和而氣團(tuán)梗于胃口；洗熱水澡發(fā)汗，汗出而渾身瘙癢，都是浮陽(yáng)不能下潛，或擾動(dòng)脾胃，或擾動(dòng)肌膚的結(jié)局。我認(rèn)為這個(gè)病一是必須大力溫陽(yáng)，陽(yáng)盛才能驅(qū)散寒氣；而是需用反佐，引導(dǎo)陽(yáng)氣下潛陰中，以使陰陽(yáng)和調(diào)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的內(nèi)環(huán)境。所以處方中在一派溫陽(yáng)藥里，以3 g黃連作引導(dǎo)，藥后癥狀大為改觀(guān)。復(fù)診雖然還有點(diǎn)腿癢臂癢，已不為大害了。仍以潛陽(yáng)丹、陽(yáng)和湯為基礎(chǔ)，加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣、溫里逐寒。差不多兩個(gè)月后病人因感冒就診時(shí)，說(shuō)怕冷的感覺(jué)已經(jīng)大為好轉(zhuǎn)，對(duì)其感冒，處以麻黃附子細(xì)辛湯加味，數(shù)劑即愈。

病案20久站大腿皮膚發(fā)熱

向某某，男，60歲。

2016年2月5日初診：右腿站久了大腿皮膚發(fā)燒，稍久感覺(jué)腹股溝堵，皮膚不紅，觸摸沒(méi)有感覺(jué)，早起舌子也有熱感。脈沉細(xì)微滑，舌淺淡，苔薄白微膩。當(dāng)歸四逆湯加味：黃芪30 g,參須10 g,麻黃10 g,杏仁10 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,白芍15 g,桂枝10 g,細(xì)辛3 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,通草6 g,干姜15 g,黃連3 g,大棗5 g,甘草6 g。

2月24日：大腿皮膚發(fā)燒程度減輕，多在下午5～6點(diǎn)鐘發(fā)，站久了超過(guò)半小時(shí)就發(fā)；腿部有沉重感，有點(diǎn)口干。上方加減：黃芪40 g,參須10 g,麻黃10 g,附子10 g,細(xì)辛3 g,當(dāng)歸15 g,川芎25 g,炒白術(shù)25 g,知母10 g,青蒿10 g,地骨皮15 g,干姜15 g,黃連3 g,黃柏15 g,甘草10 g。

3月7日：大腿已經(jīng)沒(méi)有發(fā)燒感了，但感覺(jué)皮膚肌肉僵硬，有堵住的感覺(jué)，影響走路，四肢關(guān)節(jié)在天變時(shí)極不舒服，口唇還有點(diǎn)發(fā)干。上方加減：黃芪60 g,紅參10 g,麻黃10 g,附子15 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,當(dāng)歸30 g,川芎30 g,蒼術(shù)30 g,威靈仙15 g,白芥子15 g,升麻6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,枳實(shí)10 g,炙甘草10 g。

3月21日：這個(gè)周日室外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，病發(fā)得較重，現(xiàn)感覺(jué)腰沉重，腿堵，走路時(shí)腿抬起90度癥狀減輕，但大腿麻如蟲(chóng)行，不能久站。下午5～7點(diǎn)最容易發(fā)作，上午輕。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃10 g,附子25 g,細(xì)辛5 g,桂枝30 g,當(dāng)歸15 g,川芎30 g,紅花10 g,炒白術(shù)30 g,威靈仙15 g,白芥子15 g,青蒿6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,枳實(shí)10 g,炙甘草10 g。

4月11日：已經(jīng)好了90%，大概每隔3～4 d會(huì)小發(fā)一次（原來(lái)每天發(fā)），但發(fā)熱很輕；腰部還有沉重感。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃10 g,附子20 g,細(xì)辛5 g,藿香10 g,干姜30 g,茯苓20 g,當(dāng)歸15 g,川芎30 g,紅花10 g,蒼術(shù)30 g,白芥子15 g,柴胡6 g,黃連5 g,吳茱萸6 g,炙甘草10 g。

按:病人因站久后感覺(jué)大腿皮膚發(fā)熱，連帶右腹股溝有堵塞感，但僅有發(fā)燒的感覺(jué)，觸摸并無(wú)熱感，再加腰部覺(jué)沉重，從舌脈象看，絕非陰虛發(fā)熱，而是陽(yáng)虛氣弱，內(nèi)環(huán)境陰寒偏重，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣郁聚于局部，導(dǎo)致熱感，其實(shí)并非虛熱虛火，治療給予溫壯陽(yáng)氣，通暢經(jīng)脈，可期病證消散。間斷服藥兩個(gè)多月，病人感覺(jué)很興奮，從每天要發(fā)作幾次，到現(xiàn)在3～4 d才有一次很輕的發(fā)作，認(rèn)為已經(jīng)好了90%。

病案21大腿外側(cè)一塊皮膚發(fā)冷無(wú)汗

王某某，男，50歲。

2015年3月24日初診：頭痛半個(gè)月，從后頸部到頭頂，可能是感冒導(dǎo)致，不是很痛，但很重，昏昏沉沉；大腿外側(cè)皮膚有一塊發(fā)冷，不出汗，左側(cè)重；雙膝蓋好像水濕了一樣難受、怕冷，大便稀溏時(shí)癥狀加重。脈濡緩，舌淺淡，苔薄白。處溫陽(yáng)散寒湯加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子10 g,參須10 g,干姜10 g,細(xì)辛5 g,桂枝10 g,炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸30 g,柴胡6 g,白芍30 g,川芎30 g,黃連4 g,吳茱萸6 g,滑石粉10 g,甘草10 g。

4月7日：各方面癥狀均好轉(zhuǎn)。但藥后感覺(jué)口干，睡眠不好。繼上方加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子12 g,參須10 g,干姜10 g,細(xì)辛3 g,桂枝10 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸30 g,麥冬15 g,白芍30 g,川芎30 g,黃連4 g,薏苡仁30 g,甘草6 g。

5月5日：藥后腿有點(diǎn)汗了，汗后感覺(jué)很舒服，頭汗多。繼上方加減：炙黃芪30 g,麻黃6 g,附子15 g,參須10 g,干姜10 g,細(xì)辛5 g,桂枝10 g,蒼術(shù)30 g,黃柏15 g,炒白術(shù)30 g,獨(dú)活15 g,當(dāng)歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,炙甘草10 g。

5月26日：癥狀繼續(xù)減輕，出汗后舒服些，仍然還有畏寒怕冷，在冷氣環(huán)境里畏寒感會(huì)游走。上方加減：炙黃芪50 g,麻黃10 g,附子30 g,參須10 g,藿香10 g,干姜20 g,細(xì)辛5 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,獨(dú)活15 g,青蒿10 g,當(dāng)歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,吳茱萸6 g。

6月9日：感覺(jué)好很多了，冷的地方出汗后有小坨坨，坐冷凳子還有不舒服的感覺(jué)，現(xiàn)在如果頭上出汗則大腿不太舒服，一起出汗就感覺(jué)很好。上方加減：炙黃芪80 g,麻黃8 g,附子30 g,紅參10 g,干姜20 g,細(xì)辛5 g,蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,獨(dú)活20 g,青蒿10 g,當(dāng)歸30 g,牛膝30 g,川芎30 g,黃連4 g,黃柏10 g,炙甘草10 g。

按：這個(gè)病人的情況分兩部分，頭痛半個(gè)月，可視為新?。淮笸韧鈧?cè)皮膚發(fā)冷不出汗、雙膝如浸水中則是痼疾。無(wú)論是新病還是痼疾，病人的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)則是一個(gè)：陰寒內(nèi)盛。這從癥狀的冷痛、怕冷、雙膝如浸水中，脈舌的表現(xiàn)，可以肯定這個(gè)基礎(chǔ)。所以，治療就直接溫陽(yáng)散寒，不單在頭痛上做文章，但川芎用到30 g還是在針對(duì)頭痛。病人對(duì)藥物很敏感，7劑藥后就有明顯癥狀減輕的感受。

這個(gè)病的奇特地方是兩大腿外側(cè)皮膚冰冷無(wú)汗，病人感覺(jué)特難受，看了很多地方，藥力總是到不了這兩塊地方。沒(méi)有考察過(guò)其他醫(yī)生的遣方用藥，這種陰盛于下的病證，不去溫散陰寒，筆者真不知道還有其他什么更捷徑的方法來(lái)對(duì)付這病了。

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VI) PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

muscle pain;pruritus;adiapneustia

R249

B

2015-11-18

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。