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    1例頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者的急救護(hù)理

    2017-02-23 04:47:09金倩倩陳瑞敏高嶺燕王瑩瑩
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2017年14期
    關(guān)鍵詞:異物支氣管鏡椎管

    金倩倩,陳瑞敏,高嶺燕,尹 波,王瑩瑩

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科,浙江 溫州 325027)

    ※門急診護(hù)理

    1例頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者的急救護(hù)理

    金倩倩,陳瑞敏,高嶺燕,尹 波,王瑩瑩

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診科,浙江 溫州 325027)

    總結(jié)1例意外創(chuàng)傷致右頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。接診時(shí)立即開放氣道,迅速配合醫(yī)生完成纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管,保持呼吸道通暢;緊急壓迫傷口迅速止血的同時(shí),防止腦灌注不足;積極快速補(bǔ)液,及時(shí)備血及時(shí)輸血防止休克;無(wú)縫隙銜接,安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者。通過(guò)緊密有效的搶救措施,患者在入科15 min后完成纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管,入院45 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)室成功行“全腦血管造影術(shù)+椎動(dòng)脈栓塞術(shù),頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”,術(shù)后第9天患者康復(fù)出院。

    頸動(dòng)脈破裂;椎管異物;急救護(hù)理

    創(chuàng)傷性頸總動(dòng)脈破裂病情兇險(xiǎn),如處理不及時(shí)、不正確,易發(fā)生失血性休克、上呼吸道梗阻,甚至死亡。亦可直接影響大腦的血液供應(yīng)或回流引起大腦神經(jīng)功能損害[1],如一側(cè)頸總動(dòng)脈血流長(zhǎng)時(shí)間阻斷會(huì)引起腦組織再灌注不足、腦缺血梗死。頸部大動(dòng)脈破裂術(shù)后腦栓塞的發(fā)生率達(dá)50%[2]。在快速有效止血的同時(shí),防止腦灌注障礙是挽救患者生命的關(guān)鍵[3]。脊柱椎管內(nèi)異物殘留容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷,形成截癱或呼吸功能障礙[4]。即使早期無(wú)神經(jīng)損傷癥狀,仍可能因異物在椎管內(nèi)的游走而伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害,或繼發(fā)炎癥反應(yīng)[5]。因此,椎管異物殘留患者需保持頸部制動(dòng),及時(shí)行手術(shù)治療。2015年6月,本院收治1例創(chuàng)傷致頸總動(dòng)脈破裂伴椎管異物患者,經(jīng)及時(shí)有效搶救,患者恢復(fù)良好出院,現(xiàn)將急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者,男,34歲。因鐵釘扎入右側(cè)頸部致出血,30 min后急診入院?;颊哂诠S做車床時(shí)不慎被濺出的鐵釘扎入右側(cè)頸部,創(chuàng)口當(dāng)即出血,外院予紗布填塞包扎后轉(zhuǎn)入我科。入院查體:患者意識(shí)清楚,頸部腫脹,右頸部可見約3 cm創(chuàng)口,少量滲血,未見鐵釘外露。體溫37.1℃,心率95次/min,呼吸25次/min,SpO296%,血壓 118/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頸部活動(dòng)受限,無(wú)聲音嘶啞,無(wú)四肢活動(dòng)障礙。入科后1名護(hù)士予大棉墊始終保持壓迫創(chuàng)口止血,建立2條靜脈通路,林格氏液維持。完善血常規(guī)、交叉?zhèn)溲妊簷z查,鼻導(dǎo)管3 L/min給氧。頸部?jī)蓚?cè)予沙袋固定后,行頸部增強(qiáng)CT檢查。CT提示:頸5水平椎管內(nèi)可見條形致密影斜穿椎管,椎管變窄。右側(cè)頸部軟組織廣泛腫脹,右側(cè)胸鎖乳突肌腫大,口咽受壓變窄,氣管左偏。診斷為“頸部血管破裂,右側(cè)頸部廣泛血腫,椎管異物”。CT檢查后,患者頸部滲血仍然存在,呼吸頻率較前增快,達(dá)30次/min,考慮為頸部滲血引起氣管移位所致呼吸窘迫,快速配合麻醉科醫(yī)生予纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻氣管插管。入科后20 min患者心率增快,血壓下降至90/52 mmHg,予輸注懸浮紅細(xì)胞2 U。并予破傷風(fēng)針治療。入科45 min后護(hù)送患者赴手術(shù)室急診行“全腦血管造影術(shù)+椎動(dòng)脈栓塞術(shù),頸部血腫清除術(shù)、頸部異物取出術(shù)”,手術(shù)過(guò)程順利,未出現(xiàn)腦部缺血、偏癱等并發(fā)癥,術(shù)后第9天患者康復(fù)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的護(hù)理氣道狹窄患者臨床上大多采用傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)口氣管插管,但本例患者神志清醒,存在頸部廣泛血腫、椎管異物等,使氣管插管存在較大困難[6-7],而纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管解決了本例患者解剖異常、清醒狀態(tài)下難以忍受等氣管插管問(wèn)題,同時(shí)此方法具有插管時(shí)間短、損傷小、容易固定等優(yōu)點(diǎn)[8]。因此在配合麻醉科醫(yī)生排除患者鼻道畸形等插管禁忌證的情況下,護(hù)士快速準(zhǔn)備纖維支氣管鏡、吸引器、潤(rùn)滑劑、利多卡因凝膠等用品。因該患者氣管插管存在一定困難,所以需對(duì)該患者實(shí)施最大程度的預(yù)充氧,即持續(xù)吸入純氧幾分鐘,使功能殘氣量中氧氣/氮?dú)獗壤黾覽7]。插管過(guò)程中密切觀察患者血壓、心率、心律變化,注意有無(wú)心血管疾病相關(guān)癥狀等[9]。

    2.2 有效止血,防止腦供血不足 頸動(dòng)脈破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血并危及生命,長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生,發(fā)生率高達(dá)60%[10]。頸動(dòng)脈損傷后,立即止血非常重要[11]。本例患者入院時(shí),頸部持續(xù)鮮紅色血液滲出,急診科護(hù)士迅速將患者頭偏向健側(cè),并用手指指腹按壓胸鎖乳突肌前緣平環(huán)狀軟骨處,予棉墊將傷口向第6頸椎橫突方向局部壓迫緊急止血。壓迫力度以阻斷血流為宜,切忌用力過(guò)大而壓迫氣管,影響呼吸。壓迫止血過(guò)程中,長(zhǎng)時(shí)間阻斷頸動(dòng)脈血流可加重腦組織再灌注損傷。因此壓迫需間歇性操作,首次時(shí)間一般≤1 min,以后可逐漸延長(zhǎng)至2~3 min,維持大腦基本供血防止患側(cè)因缺血缺氧而導(dǎo)致腦損害。

    2.3 積極抗休克 頸總動(dòng)脈破裂,可繼發(fā)失血性休克,病情十分兇險(xiǎn),血壓過(guò)低亦加重腦灌注不足[12],搶救不及時(shí),即可造成患者的死亡。本例患者發(fā)生出血后,立即經(jīng)雙側(cè)肘靜脈置管,并予林格氏液1 000 mL快速補(bǔ)液,遵醫(yī)囑靜脈推注氨甲環(huán)酸1 g,再予生理鹽水50 mL+氨甲環(huán)酸1 g予微量泵靜脈輸入,維持6 mL/h;同時(shí)采集血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、出凝血、交叉配血等檢查。檢查完畢發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行性血壓下降,予懸浮紅細(xì)胞2 U,輸血治療。并根據(jù)患者血壓情況,遵醫(yī)囑使用多巴胺200 mg+阿拉明40 mg+生理鹽水30 mL升壓藥予微量泵靜脈輸入,將平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg左右。

    2.4 無(wú)縫隙銜接,安全轉(zhuǎn)運(yùn) 本例患者病情復(fù)雜,需行X線、CT等多項(xiàng)檢查,同時(shí)由急診室護(hù)送至介入室、手術(shù)室兩處不同樓層進(jìn)行手術(shù),多次多地轉(zhuǎn)運(yùn)勢(shì)必增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。因患者頸總動(dòng)脈破裂,轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍固定一名護(hù)士予頸部壓迫止血,推車人員與該名護(hù)士需保持協(xié)調(diào)一致更增加轉(zhuǎn)運(yùn)難度。因此,無(wú)縫隙銜接,減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽擱時(shí)間至關(guān)重要。轉(zhuǎn)運(yùn)前需通知相應(yīng)科室患者病情、具體到達(dá)時(shí)間、檢查項(xiàng)目、儀器設(shè)備,同時(shí)聯(lián)系運(yùn)送電梯等后勤科室,保持綠色通道暢通,縮短等候時(shí)間。本例患者第5頸椎椎管內(nèi)金屬異物殘留,雖早期無(wú)神經(jīng)損傷癥狀,仍可能因搬運(yùn)不當(dāng)?shù)惹闆r導(dǎo)致異物在椎管內(nèi)的游走,繼發(fā)或伴發(fā)遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)功能損害。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,需做好頸部制動(dòng),因患者頸部血腫需人工壓迫,2片式頸托并不適用,放置下片頸托加頸部?jī)蓚?cè)沙袋固定的方法制動(dòng)。同時(shí)還需使用轉(zhuǎn)運(yùn)板進(jìn)行軸線搬運(yùn)。妥善固定患者氣管插管、尿管及輸液管道,保持各種管路通暢。到達(dá)相應(yīng)科室,轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士使用標(biāo)準(zhǔn)溝通方式進(jìn)行交接,保證溝通切實(shí)有效,實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接。

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    [本文編輯:周春蘭 謝文鴻]

    R472.7

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.060

    2016-12-09

    溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目(Y20150357)

    金倩倩(1983-),女,浙江溫州人,本科學(xué)歷,主管護(hù)師。

    王瑩瑩(1976-),女,浙江溫州人,本科學(xué)歷,副主任護(hù)師。

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