營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表及其在食管癌患者中的應(yīng)用進(jìn)展

董 文，蔡開燦，蔡瑞君，王新鳳，李 梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510515）

營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表及其在食管癌患者中的應(yīng)用進(jìn)展

董 文，蔡開燦，蔡瑞君，王新鳳，李 梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 胸外科，廣東 廣州 510515）

國內(nèi)外最為常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、主觀全面評定量表、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)、營養(yǎng)不良通用篩查工具、微型營養(yǎng)評定法。前兩者為我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦分別用于住院患者及癌癥患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但缺乏食管癌患者相關(guān)系統(tǒng)性研究，是否適用于食管癌患者仍需進(jìn)一步研究。

營養(yǎng)風(fēng)險；食管癌；篩查量表

食管癌以老年患者居多，且容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題；糖尿病、高血壓、肺部功能障礙等慢性疾病，多種藥物混合服用導(dǎo)致胃腸功能減弱；腫瘤的高消耗及食管堵塞等問題，都將進(jìn)一步影響營養(yǎng)的消化吸收，出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，增加感染發(fā)生率，延長住院時間，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高死亡率。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員需正確辨識營養(yǎng)風(fēng)險患者，及時給予營養(yǎng)干預(yù)，以避免不良臨床結(jié)局，加速機體功能康復(fù)?，F(xiàn)因臨床科室缺乏專業(yè)營養(yǎng)師和健康教育專員，簡易準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表尤為重要，但目前尚無適用于食管癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，筆者介紹幾種常用量表及其在食管癌中的應(yīng)用，報道如下。

1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）研究進(jìn)展

1.1 量表簡介 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002來源于丹麥對于本國醫(yī)院的臨床營養(yǎng)實踐調(diào)查，隨后經(jīng)過128個隨機對照營養(yǎng)支持研究，對該工具進(jìn)行有效性驗證，2002年于歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）年會上正式發(fā)表[1-3]，2005年首次引入我國[4]。此量表主要包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和年齡3部分，其中營養(yǎng)狀態(tài)又包含了體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）、攝食減少量和體質(zhì)量減輕值；在引入國內(nèi)時，考慮到東西方人群身高體質(zhì)量差異，體質(zhì)量指數(shù)采用中國陳春明標(biāo)準(zhǔn)，＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；其余內(nèi)容方法未進(jìn)行修改；總評分≥3分則判定存有營養(yǎng)風(fēng)險。內(nèi)容簡單，可操作性強，幾分鐘即可完成床旁評估，是目前臨床中使用最為廣泛的一種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

自2003年以來，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）、中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）及美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine,SCCM）皆推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具[3，5-6]。Skipper等[7]于2012年對11種營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行循證分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002敏感性＞83%，特異性＞90%，并證明其具有最好的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，也是唯一依據(jù)美國營養(yǎng)師協(xié)會證據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到I級的篩查工具。

1.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 Schiesser等[8]采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002調(diào)查胃腸手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為14%，營養(yǎng)風(fēng)險患者并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率則高達(dá)54%，建議采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評估胃腸手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者采用此量表調(diào)查我國食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為26.8%～61.3%[9-11]，并證實該量表是食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，可用來評估食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險，有效預(yù)測住院時間、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，及肺部感染、吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥，及時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可為腫瘤后續(xù)治療提供良好的治療條件[12-15]。但是，當(dāng)患者對自身體質(zhì)量及飲食量減少的判斷存有回憶偏倚時，將影響量表結(jié)果的判斷，限制該工具的使用。

2 主觀全面評定量表（Subjective Global Assessment，SGA）研究進(jìn)展

2.1 量表簡介 主觀全面評定量表是Baker等于1982年首次提出，主要用于患者床旁營養(yǎng)狀態(tài)評估，而無需精確地身體成分測量[16]。該工具主要包括病史和體征2個部分。其中，病史內(nèi)容有：（1）體質(zhì)量改變；（2）飲食攝入改變；（3）消化道癥狀；（4）活動功能改變；（5）疾病及相關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)。體征則包含皮下脂肪丟失、肌肉消耗、關(guān)節(jié)水腫、腹水等內(nèi)容評估。測評人員依據(jù)評分可將結(jié)果分為A（營養(yǎng)狀況良好）、B（輕中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）3類。此測評表具有較高的靈敏性和特異性，不同研究者間的一致性更是高達(dá)91%[17－18]；但無法評估現(xiàn)有疾病帶給機體的應(yīng)激壓力，且依賴操作者的熟練度以獲取正確分級，更益于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者，而不是用于營養(yǎng)風(fēng)險的篩查[19－20]。

?？怂共趟拱┌Y中心在主觀全面評定量表的基礎(chǔ)上，發(fā)展了患者主觀整體評定量表（Patient-Generated SGA，PG-SGA），此量表分為患者自評和醫(yī)務(wù)人員評估2個部分，且考慮到患者的代謝應(yīng)激[16]。Bauer等[21]對比主觀全面評定量表和患者主觀整體評定量表，發(fā)現(xiàn)患者主觀整體評定量表的靈敏性、特異性分別為98%、82%，比主觀全面評定量表更適用于癌癥患者。美國營養(yǎng)師協(xié)會 （American Dietetic Association，ADA）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均推薦此量表用于腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的首選方法[22－23]。

2.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 國外采用患者主觀整體評定量表對于包括食管癌在內(nèi)的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查的多中心研究，結(jié)果顯示：患者主觀整體評定量表與腫瘤患者的手術(shù)部位感染、化膿性胸膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、吻合口瘺等手術(shù)主要并發(fā)癥、住院時長存有相關(guān)性。對其進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，可明顯降低患者主觀整體評定量表分?jǐn)?shù)，改善機體功能，提高患者生活質(zhì)量[24－25]。國內(nèi)有較少學(xué)者運用患者主觀整體評定量表評估食管癌以外領(lǐng)域住院患者，發(fā)現(xiàn)此測評表總分與患者體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清蛋白等機體生化指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比呈正相關(guān)[26]。其他多項研究亦可證實，食管癌患者體質(zhì)量減輕發(fā)生率位居消化系統(tǒng)腫瘤首位，患者主觀整體評定量表可以很好的評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，預(yù)測疾病預(yù)后，即使非營養(yǎng)專業(yè)人士也可以很好的應(yīng)用量表進(jìn)行風(fēng)險篩查；患者自評部分又可為醫(yī)務(wù)人員提供更多細(xì)節(jié)，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員更好地給出營養(yǎng)建議[27-28]。但是，重度營養(yǎng)不良者對營養(yǎng)干預(yù)的依從性較好，輕中度營養(yǎng)不良者則認(rèn)識欠佳[29]，這也提示醫(yī)務(wù)人員在營養(yǎng)干預(yù)的同時，需重視患者相關(guān)教育，提高其依從性。

然而，不論是患者主觀整體評定量表的患者自測部分，還是醫(yī)務(wù)人員評估部分，內(nèi)容的填寫均含有大比例的主觀判斷，這就要求對調(diào)查人員進(jìn)行規(guī)范的量表培訓(xùn)。

3 營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù) （Nutritional Risk Index，NRI）研究進(jìn)展

3.1 量表簡介 Buzby等于1988年首次描述使用，用以評估年輕成人手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度[30-31]。1991年，美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組（The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group,VATPNCSG）用此公式評價非急診腹部手術(shù)和胸部手術(shù)患者術(shù)前全腸外營養(yǎng)支持效果[32]，后來此公式被用以測量胸腹部手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險評估。該公式為：NRI=1.519×血清白蛋白（g/L）+0.417×（目前體質(zhì)量/平日體質(zhì)量）×100。 但由于老年患者通常不知曉自己日常體質(zhì)量，Bouillanne等[33]基于老年理想體質(zhì)量，提出老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI），該公式為：GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（體質(zhì)量/理想體質(zhì)量），理想體質(zhì)量是依據(jù)洛倫茲公式考慮患者性別和身高計算而得。營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)和老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)都是通過血清白蛋白和體質(zhì)量減輕比來評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，這2項指標(biāo)均已被證實與老年患者死亡率存有相關(guān)性[34]，而且比單獨使用血清白蛋白或體質(zhì)量指數(shù)值要更為有效，又比其他測量表要更為簡便安全[35]。法國國家營養(yǎng)和健康機構(gòu)（French Programme National Nutrition Santé，PNNS） 推薦采用該指數(shù)評估住院成人患者的營養(yǎng)風(fēng)險[36]。

3.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)與食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，且重度營養(yǎng)不良會增加患者術(shù)后死亡率[37-38]。同時，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)也被證實可以有效預(yù)測食管癌患者術(shù)后壓瘡、感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、死亡率等因素，更是老年食管癌放療患者整體生存期的獨立預(yù)測因子，影響患者生存率[33，39-40]。老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)公式更為簡單，被廣泛接受用以評估老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥[41]。

由于血清白蛋白的半衰期長達(dá)20 d，易受應(yīng)激、疼痛等諸多因素的影響；且未考慮年齡、疾病的影響和膳食攝入量的變化，致使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)和老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)是否適合非老年食管癌患者仍需深入研究。

4 營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）研究進(jìn)展

4.1 營養(yǎng)不良通用篩查工具簡介 是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （British Association of Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN）營養(yǎng)不良咨詢組在2003年制定和發(fā)表的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，可用于各種醫(yī)療背景領(lǐng)域[42]。此工具主要包括體質(zhì)量指數(shù)值、非計劃性的體質(zhì)量減輕、急性疾病反應(yīng)3個部分，合計總分后獲得整體營養(yǎng)不良風(fēng)險，再依據(jù)相關(guān)營養(yǎng)指南制定最終的管理計劃。營養(yǎng)不良通用篩查工具敏感性和特異性均≥95%，且具有很好的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性，是英國最常使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，也是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦用于評估社區(qū)人群的營養(yǎng)狀況[43]。

4.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 研究顯示，營養(yǎng)不良通用篩查工具可以很好的預(yù)見老年住院患者的病死率和住院時間，包括肥胖患者和無法獲得體質(zhì)量指數(shù)值的老年臥床患者，營養(yǎng)不良通用篩查工具也可評估其營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)，并依據(jù)評分預(yù)測相關(guān)臨床結(jié)局，營養(yǎng)風(fēng)險者圍手術(shù)期更易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長住院時間，有更高的死亡率，而且評分為中等程度營養(yǎng)風(fēng)險者，相較于高風(fēng)險者，存在同樣高的死亡率[44-46]。

雖然營養(yǎng)不良通用篩查工具最適合老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查[47]，但此工具缺乏客觀測量數(shù)據(jù)，僅從體質(zhì)量及疾病所帶來的主觀反應(yīng)來評估營養(yǎng)風(fēng)險，容易造成較高的假陽性，增加營養(yǎng)干預(yù)可能。Borges等[48]采用多個測量表評估腫瘤患者，營養(yǎng)不良通用篩查工具測得78.32%的患者存有營養(yǎng)不良，而其他測量工具則為36.11%~77.08%；臺灣1項研究[49]中所有的444例腫瘤患者在營養(yǎng)不良通用篩查工具測量下均存有營養(yǎng)風(fēng)險，均證實了這種可能。目前也未用于食管癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，仍需臨床實踐的進(jìn)一步研究證實。

5 微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）研究進(jìn)展

5.1 工具簡介 微型營養(yǎng)評定法起源于法國與新墨西哥大學(xué)、美國和瑞士雀巢研發(fā)中心的1項臨床營養(yǎng)合作項目,于1994年公布發(fā)表的營養(yǎng)篩查工具[22]。該測量表包括人體測量、整體評定、膳食問卷、主觀評定4個部分，共計18個問題；既可進(jìn)行營養(yǎng)篩查，又可用于營養(yǎng)評估。相較于傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價方法，微型營養(yǎng)評定法能較早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險患者，其敏感性、預(yù)測值及特異度分別高達(dá)96%、97%和98%[50]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、法國國家營養(yǎng)和健康機構(gòu)（French Programme National Nutrition Santé，PNNS）均推薦使用微型營養(yǎng)評定法評估老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險[5，36]。但由于此表條目繁多，實際運用較為復(fù)雜，2001年被簡化為微型營養(yǎng)評定精法 （Short Form of Mini Nutritional Assessment，MNA-SF），僅保留了其中的6個條目，包括飲食改變、體質(zhì)量改變、應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)精神狀況、運動狀況及體質(zhì)量指數(shù)（或小腿肌圍）[51]。與微型營養(yǎng)評定法有很強的相關(guān)性，可用于營養(yǎng)風(fēng)險的初步篩查。

5.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 微型營養(yǎng)評定法現(xiàn)多用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估，尚未見相關(guān)食管癌調(diào)查研究。國外1項針對于12個社區(qū)中心660例老年患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查，顯示營養(yǎng)不良風(fēng)險為26.5%，并證明微型營養(yǎng)評定精法可以有效預(yù)測老年患者營養(yǎng)不良風(fēng)險[52]。國內(nèi)學(xué)者[53]調(diào)查結(jié)果則為46.5%~78.3%，遠(yuǎn)高于國外的26.5%，且這2種量表相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.933。此外，微型營養(yǎng)評定法和微型營養(yǎng)評定精法皆與客觀測量指標(biāo)存有良好的相關(guān)性[54]，但目前的研究尚不能確定量表與患者并發(fā)癥、死亡率、住院時間、住院費用等臨床結(jié)果的相關(guān)性[55-56]，雖然多項結(jié)果顯示此量表適用于老年患者，對能否有效測評食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險還需要進(jìn)一步的論證。

6 展望

綜上所述，目前對于食管癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查尚缺乏明確的金標(biāo)準(zhǔn)，各種測評方法均存有其特點和相應(yīng)的不足之處，且所有測評工具均來源于歐美國家，基于歐美人群的飲食、疾病、醫(yī)療背景開發(fā)而得。國內(nèi)學(xué)者在食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查研究中所用量表種類不一，且缺乏相關(guān)系統(tǒng)性量表引入研究。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002及患者主觀整體評定量表是我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦分別用于住院患者和癌癥患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具，但是否真正適合我國食管癌患者仍需進(jìn)一步驗證研究。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.73；R459.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.031

2017-03-31

廣東省科技計劃項目（2014A020212541）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長基金（2014H007）

董 文（1987-），女，河南息縣人，碩士，主管護(hù)師。

李 梅（1974-），女，湖北武漢人，碩士，副主任護(hù)師。