杭州地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方金額和數(shù)量的對(duì)比分析

王鼎盛，葛 敏，蔣曉蕊（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院藥劑科，杭州 311100）

杭州地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方金額和數(shù)量的對(duì)比分析

王鼎盛＊，葛 敏，蔣曉蕊（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院藥劑科，杭州 311100）

目的：分析藥品“零差率”政策對(duì)公立醫(yī)院處方金額和數(shù)量的影響，為藥品政策的評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)提供參考。方法：采用回顧性分析方法，分別統(tǒng)計(jì)杭州地區(qū)7家省級(jí)醫(yī)院和5家市縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方金額和處方數(shù)的變化以及對(duì)不同類別藥品、不同科室和常見慢性病診斷的處方數(shù)和處方金額的影響。結(jié)果：實(shí)行藥品“零差率”后，12家醫(yī)院藥品處方總金額增長(zhǎng)率為16.51%，其中省級(jí)醫(yī)院（18.20%）高于市縣級(jí)醫(yī)院（7.58%）。市縣級(jí)醫(yī)院的門診處方總金額、處方總張數(shù)和平均處方金額均比“零差率”前增加，省級(jí)醫(yī)院門診處方總金額和平均處方金額均有所增加，而處方張數(shù)有所下降?？箰盒阅[瘤藥物的門診處方金額占比由實(shí)行前的7.00%上升至9.10%，神經(jīng)系統(tǒng)用藥的住院處方金額占比由9.40%上升至11.20%，抗感染藥物無(wú)論是門診還是住院處方金額占比均下降10%以上。門診處方總金額排名前10位科室中除腎內(nèi)科和普通內(nèi)科出現(xiàn)下降外，其他科室均有不同程度增加，平均處方金額增加幅度最大的是泌尿外科（16.89%），而下降幅度最大的是腎內(nèi)科（－4.31%）。實(shí)行“零差率”后，診斷為高血壓、糖尿病和高脂血癥的平均處方金額和平均處方藥品種數(shù)均有所上升。結(jié)論：藥品“零差率”政策對(duì)省級(jí)和市縣級(jí)醫(yī)院用藥帶來的變化存在一定差異，對(duì)門診和住院醫(yī)師用藥行為的影響也有所不同。

藥品“零差率”；公立醫(yī)院；處方金額；處方數(shù)量；杭州地區(qū)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)龐大的綜合工程。2009年開始的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之一是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的問題，而實(shí)行藥品“零差率”政策則是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)。2014年4月1日零時(shí)起，杭州全部省級(jí)公立醫(yī)院（13家）和市縣級(jí)公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品“零差率”，使浙江省成為全國(guó)第一個(gè)所有的省、市、縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”的省份[1]。本研究通過對(duì)比分析實(shí)行藥品“零差率”前后杭州地區(qū)具有代表性的12家公立醫(yī)院門診和住院處方數(shù)據(jù)的變化，從合理用藥角度初步評(píng)價(jià)實(shí)行藥品“零差率”政策對(duì)醫(yī)院處方行為的影響，為醫(yī)院的用藥決策和政府的政策評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用北京協(xié)和醫(yī)院李大魁教授發(fā)起并成立的“醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目”杭州項(xiàng)目組的處方數(shù)據(jù)（包括門、急診和住院處方）進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析。每月隨機(jī)抽取3～4 d處方（周六、周日、節(jié)假日除外），每季度10 d，每年共40 d。

杭州項(xiàng)目組的成員包括浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院等7家省級(jí)醫(yī)院和杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、蕭山區(qū)人民醫(yī)院、余杭區(qū)第一人民醫(yī)院、臨安市人民醫(yī)院、建德市人民醫(yī)院等5家市縣級(jí)醫(yī)院。

1.2 方法

由于不同醫(yī)院?jiǎn)?dòng)改革的時(shí)間不一，實(shí)行藥品“零差率”前抽樣時(shí)間為2012年1月1日－2012年12月31日（所有醫(yī)院均未實(shí)行藥品“零差率”），全面實(shí)行藥品“零差率”后抽樣時(shí)間為2014年4月1日—2015年3月31日，共2年。采用比率分析法和比較分析法等，比較各公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方行為的變化情況。采用Access 2010軟件對(duì)處方數(shù)、處方金額等進(jìn)行分類、求和等統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)行藥品“零差率”前后不同級(jí)別醫(yī)院處方金額變化

總體而言，杭州地區(qū)各公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”后處方總金額增加了16.51%，其中省級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率高于市縣級(jí)醫(yī)院。省級(jí)醫(yī)院和市縣級(jí)醫(yī)院門診處方總金額均有不同程度增長(zhǎng)，其中市縣級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率高于省級(jí)醫(yī)院。住院處方總金額則相反，省級(jí)醫(yī)院明顯增加而市縣級(jí)醫(yī)院有所下降，具體見表1。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方金額的總體變化Tab 1 General changes of prescription amount in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.2 實(shí)行藥品“零差率”前后不同級(jí)別醫(yī)院門診處方金額和數(shù)量變化

實(shí)行藥品“零差率”后，市縣級(jí)醫(yī)院的門診處方總金額、處方總張數(shù)和平均處方金額均比實(shí)行前高；省級(jí)醫(yī)院門診處方總金額和平均處方金額均增加，而處方總張數(shù)下降，且省級(jí)醫(yī)院門診平均處方金額的增長(zhǎng)率高于市縣級(jí)醫(yī)院，具體見表2。

2.3 實(shí)行藥品“零差率”對(duì)醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的影響

分別考察門診和住院患者使用的某一類藥品處方金額占比的變化，結(jié)果見表3。由表3可知，實(shí)行“零差率”后，抗惡性腫瘤藥物的門診處方金額占比由實(shí)行前的7.00%上升到9.10%，增長(zhǎng)了30.00%；神經(jīng)系統(tǒng)用藥的住院處方金額占比由9.40%上升至11.20%，增長(zhǎng)了19.15%；抗感染藥物無(wú)論是門診還是住院處方金額占比均下降10%以上。從表3還可以看出，實(shí)行藥品“零差率”前后，門診處方金額占比排名前4位的始終是抗感染藥物、心血管系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥和消化系統(tǒng)用藥；住院處方金額占比在實(shí)行藥品“零差率”后有所變化，抗感染藥物從排名第1位變?yōu)榈?位，而抗惡性腫瘤藥物從排名第2位上升為第1位，生物制品及生化藥品則始終排名第3。

表2 不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后門診處方金額和數(shù)量變化Tab 2 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

表3 實(shí)行藥品“零差率”前后不同類別藥品處方金額占比比較Tab 3 Comparison of drug amount among different categories before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.4 實(shí)行藥品“零差率”前后不同科室門診處方金額和數(shù)量變化

考察實(shí)行藥品“零差率”對(duì)門診處方金額排名前10位科室的影響，結(jié)果見表4。由表4可見，處方總金額除腎內(nèi)科和普通內(nèi)科出現(xiàn)下降外，其他科室均不同程度增加。平均處方金額增幅最大的是泌尿外科，其次是神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科；下降幅度較大的是腎內(nèi)科和精神科。

表4 實(shí)行藥品“零差率”前后不同科室門診處方金額和數(shù)量變化Tab 4 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different departments before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.5 實(shí)行藥品“零差率”前后門診常見慢性病處方金額和品種數(shù)變化

統(tǒng)計(jì)診斷為高血壓、糖尿病等5種門診常見慢性病的處方金額和品種數(shù)，結(jié)果見表5。表5顯示，實(shí)行藥品“零差率”后診斷為高血壓、糖尿病和高脂血癥的平均處方金額都增長(zhǎng)較大，而診斷為慢性阻塞性肺疾病和腎炎的平均處方金額則變化不大。除診斷為慢性阻塞性肺疾病的平均處方藥品種數(shù)不變外，其余4種診斷的平均處方藥品種數(shù)均有不同程度的增加。

表5 實(shí)行藥品“零差率”前后門診常見慢性病處方金額和品種數(shù)比較Tab 5 Comparison of amount and types of outpatient common chronic diseases prescriptions before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

3 討論

實(shí)行藥品“零差率”是新一輪醫(yī)改的基礎(chǔ)和核心措施。由于歷史的原因，幾十年來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制一旦取消，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者都會(huì)帶來較大的影響。許多專家學(xué)者對(duì)藥品“零差率”的實(shí)施效果進(jìn)行了研究和分析，研究角度主要為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制方面，而且大多研究的是對(duì)縣級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響[2-3]。本研究從合理用藥的角度出發(fā)，利用實(shí)際處方數(shù)據(jù)探討藥品“零差率”政策對(duì)省級(jí)醫(yī)院和市縣級(jí)醫(yī)院用藥行為的不同影響。調(diào)查結(jié)果顯示，藥品“零差率”政策對(duì)省級(jí)醫(yī)院和市縣級(jí)醫(yī)院的影響存在一定差異。實(shí)行藥品“零差率”后，無(wú)論是省級(jí)醫(yī)院還是市縣級(jí)醫(yī)院全院的處方總金額均有不同程度的增長(zhǎng)，其中省級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率高于市縣級(jí)醫(yī)院。省級(jí)醫(yī)院處方總金額的增長(zhǎng)主要體現(xiàn)在住院患者處方總金額的增長(zhǎng)，相反市縣級(jí)醫(yī)院處方總金額的增長(zhǎng)是由于門診處方總金額明顯增加，而其住院處方金額是下降的。分析原因，省級(jí)醫(yī)院住院患者和市縣級(jí)醫(yī)院門診患者處方金額的增長(zhǎng)可能與實(shí)行藥品“零差率”及良好的醫(yī)保政策導(dǎo)致“慢性病回流”等醫(yī)院服務(wù)數(shù)量的增加有關(guān)[4-5]。根據(jù)表2還可以看出，實(shí)行藥品“零差率”后，省級(jí)醫(yī)院和市縣級(jí)醫(yī)院的門診平均處方金額均有不同程度的增加，且省級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)率高于市縣級(jí)醫(yī)院，這與金琳等[6]對(duì)同一地區(qū)某“三甲”醫(yī)院的研究結(jié)果有所不同。省級(jí)醫(yī)院門診平均處方金額的增加可能與其門診處方數(shù)下降有關(guān)，也可能是與省級(jí)醫(yī)院門診更傾向于使用單價(jià)相對(duì)較高的藥品或單張?zhí)幏胶嗟钠贩N和數(shù)量有關(guān)。省級(jí)醫(yī)院門診處方數(shù)的減少和市縣級(jí)醫(yī)院門診處方數(shù)的增加從另一側(cè)面說明，更多的門診患者流向了市縣級(jí)醫(yī)院。

藥品“零差率”政策對(duì)醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生了一定的影響，且對(duì)門診和住院用藥結(jié)構(gòu)的影響不同。表3結(jié)果顯示，抗感染藥物和水、熱量、電解質(zhì)平衡藥物的門診和住院處方金額占比均有不同程度下降，原因除了藥品“零差率”的影響外還與2011年開始的全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)使得抗菌藥物用量下降有關(guān)。消化系統(tǒng)用藥、影響生長(zhǎng)代謝機(jī)能藥物和抗惡性腫瘤藥物的門診和住院處方金額占比均有不同程度上升，抗惡性腫瘤藥物的門診處方金額占比上升尤為明顯，可能是由于藥品“零差率”政策促使貴重藥品如抗惡性腫瘤藥物在門診的用量增加造成的。進(jìn)一步考察門診科室用藥情況發(fā)現(xiàn)，實(shí)行藥品“零差率”后，腎內(nèi)科平均處方金額有所下降，可能與腎內(nèi)科患者用藥品種較多、?？朴盟幵瓋r(jià)較高有關(guān)。一些有慢性病種的科室如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科的平均處方金額都有不同程度的增加，根據(jù)表5的結(jié)果推測(cè)可能與高血壓等慢性病的平均處方藥品種數(shù)增加有關(guān)；而泌尿外科門診平均處方金額在此次調(diào)查中顯示增長(zhǎng)幅度最大，其原因有待進(jìn)一步研究。

總之，藥品“零差率”的實(shí)行對(duì)省級(jí)醫(yī)院和市縣級(jí)醫(yī)院用藥帶來的變化存在一定差異，對(duì)門診和住院醫(yī)師用藥行為的影響也有所不同。藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)是由許多合理或不合理的因素引起的，藥品“零差率”政策只是控

制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的方法之一[7]。當(dāng)然，由于藥品新政實(shí)施才1年多，分析數(shù)據(jù)有其局限性，而且只是從處方金額和處方數(shù)兩個(gè)維度進(jìn)行了研究，不能全面反映藥品“零差率”政策的實(shí)施效果。藥品“零差率”實(shí)施后，醫(yī)院藥品的用量不降反升，一些慢性病的平均處方藥品種數(shù)有所增加，說明可能存在不合理使用情況，需要加強(qiáng)監(jiān)管和處方點(diǎn)評(píng)工作。因此，在醫(yī)院藥學(xué)部門從利潤(rùn)科室變?yōu)槌杀究剖业男蝿?shì)下，醫(yī)院藥師要轉(zhuǎn)變職能和觀念，在醫(yī)療服務(wù)特別是慢性病管理中仍大有可為。

[1] 浙江省物價(jià)局，浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，浙江省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的實(shí)施意見[S].2014-03-26.

[2] 劉桂林，李平.縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策問題及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：1-6.

[3] 張建琴，盧麗娟，張幸國(guó)，等.浙江省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差率對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（3）：71-73.

[4] 胡慧美，董恒進(jìn)，楊芊，等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（5）：328-331.

[5] 蔡戰(zhàn)英.浙江省省級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率政策實(shí)施效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（10）：733-736.

[6] 金琳，施慧芳，王阿貞，等.浙江某三甲醫(yī)院實(shí)施省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)證分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（1）：11-13.

[7] 胡善聯(lián).國(guó)內(nèi)外藥品價(jià)格和費(fèi)用控制政策的比較研究[J].中國(guó)藥房，2013，24（44）：4129-4132.

（編輯：晏 妮）

Comparative Analysis of Amount and Number of Prescriptions in Public Hospitals of Hangzhou Area before and after the Implementation of Drug“Zero-profit Policy”

WANG Dingsheng，GE Min，JIANG Xiaorui（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Yuhang Hospital，Medical College of Hangzhou Normal University，Hangzhou 311100，China）

OBJECTIVE：To analyze the effects of drug“zero-profit policy”on amount and number of prescriptions in the public hospital，and to provide reference for drug policy evaluation and continuous improvement.METHODS：Retrospective analysis was used to analyze the change of prescription amount and quantity before and after the implementation of drug“zero-profit policy”，and the effects of the policy on prescription amount and quantity of different categories，different departments and common chronic disease diagnosis in 7 provincial hospitals and 5 municipal hospitals in Hangzhou area.RESULTS：After the implementation of drug“zero-profit policy”，increase rate of total prescription amount was 16.51%in 12 hospitals，among which the provincial hospitals（18.20%）was higher than municipal hospitals（7.58%）.Total prescription amount and quantity，average prescription amount in outpatient department of municipal hospitals were all increased，compared to before the implementation of the policy.Total prescription amount and average prescription amount in outpatient department of provincial hospitals were both increased，while prescription quantity was decreased.Constituent ratio of anti-tumor agent outpatient prescription amount increased from 7.00%to 9.10%；constituent ratio of nervous system drugs inpatient prescriptions increased from 9.40%to 11.20%；constituent ratio of anti-infective drug outpatient and inpatient prescription both decreased by more than 10%.Total amount of outpatient prescription all increased in each department except for nephrology department and general internal department among top 10 departments.The average prescription amount of urology surgery department increased by 16.89%at most，while that of nephrology department de-creased mostly（－4.31%）.The average prescription amount and drug types of hypertension，diabetes and hyperlipidaemia were all increased after the implementation of the policy.CONCLUSIONS：There are some differences in the change of prescription between provincial and municipal hospitals，medication behavior of physicians in outpatient and inpatient department after the implementation of the policy.

Drug“zero-profit policy”；Public hospitals；Prescription amount；Prescription number；Hangzhou area

R952：R969.3

A

1001-0408（2017）02-0170-04

2016-05-23

2016-07-13）

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0571-89369507。E-mail：wangds8@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.07