心理干預(yù)治療耳鳴的研究進(jìn)展

周娜++安楊

耳鳴是指無(wú)任何外部刺激所感覺(jué)到的聲音[1]。耳鳴的發(fā)病率隨年齡的增加而增長(zhǎng)，一般人群中17%有不同程度耳鳴，老年人耳鳴發(fā)生率可達(dá)33%[2]。耳鳴有其較強(qiáng)的主觀性，與耳聾、眩暈并稱(chēng)為耳科三大難題[3]。耳鳴對(duì)健康生活質(zhì)量的影響范圍較大，它不僅給患者帶來(lái)間斷或持續(xù)的枯燥鳴聲，還影響患者聽(tīng)力、情緒、工作及生活等方面，或?qū)е陆箲]、抑郁等心理問(wèn)題的產(chǎn)生，嚴(yán)重者有輕生傾向[4]。故未來(lái)對(duì)耳鳴的治療不僅要病因治療，還應(yīng)進(jìn)行心理治療，努力消除或緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，幫助其重新過(guò)上正常的生活。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

2000多年前的經(jīng)典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，多處論及耳鳴，與情志相關(guān)的耳鳴如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)?！边@里的“木”指的是肝，“木郁”即肝氣郁結(jié)之意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，為剛臟，性喜條達(dá)惡抑郁，耳主聽(tīng)覺(jué)的功能有賴(lài)于肝血滋養(yǎng)和肝氣條達(dá)[5]。而情志不遂，抑郁惱怒誘發(fā)，肝氣疏泄太過(guò)，氣火上逆或肝氣不疏，日久氣機(jī)郁結(jié)，氣郁化火、耗血，均可導(dǎo)致耳竅郁閉，即可見(jiàn)耳鳴[6]。近年來(lái)鄭曉黎[7]、趙曉東[8]等均對(duì)從肝論治耳鳴，其中責(zé)肝之耳鳴多伴郁而生，疏肝解郁為基本治法。

2 西醫(yī)病理生理機(jī)制

耳鳴的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明?，F(xiàn)一般認(rèn)為，耳鳴的產(chǎn)生與神經(jīng)的異常興奮性有關(guān)。Jastreboff（1990）[2]提出，耳鳴產(chǎn)生于聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)神經(jīng)末梢微弱的信號(hào)處理過(guò)程，最后被大腦顳葉皮質(zhì)所察覺(jué)。嚴(yán)重的耳鳴會(huì)影響人們對(duì)“必要聲音”的接收，分散其注意力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，長(zhǎng)期的負(fù)性情緒導(dǎo)致耳鳴加劇，二者互為因果，形成“耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強(qiáng)”的惡性循環(huán)[9]。

2.1中醫(yī)辨證論治

2.1.1中藥方劑治療 根據(jù)《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》將耳鳴分為六型，與情志相關(guān)的耳鳴：肝氣郁結(jié)型[10]，證見(jiàn)胸脅脹痛，夜寐不寧，頭痛或眩暈，口苦咽干，舌紅，苔白或黃，脈弦。治法擬疏肝解郁，行氣通竅，選方逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)為君藥；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，共為臣藥；茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，使?fàn)I血生化有源，共為佐藥；生姜、薄荷助柴胡疏肝，共為使藥。若肝郁氣滯較甚，加香附、郁金、陳皮以疏肝解郁；肝郁化火，可加丹皮、梔子清肝降火；失眠嚴(yán)重者，可加酸棗仁、遠(yuǎn)志以安神；若耳鳴較甚，可加石菖蒲、磁石、石決明、天麻等聰耳明目、平抑肝陽(yáng)。

2.1.2穴位治療

2.1.2.1針刺治療 耳鳴的取穴主要選擇手足少陽(yáng)、手足太陽(yáng)經(jīng)，選擇部位以頭頸部以及上肢部為主。對(duì)于耳鳴的治療強(qiáng)調(diào)辯證取穴，重視遠(yuǎn)端與近端相結(jié)合[11]。郭慧等[12]將116例耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各58例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組采用針刺治療，治療組有效率為91.38%，對(duì)照組有效率63.79%，針刺療效明確。溫群等[13]將60例耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組予耳聾左慈丸治療，治療組采用針刺結(jié)合耳聾左慈丸治療，治療組總有效率79.17%，對(duì)照組總有效率為53.33%，治療組療效確切（P<0.05）。

2.1.2.2 灸法 蔣群華[14]對(duì)50例耳鳴患者取涌泉、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)等穴，囑患者張口進(jìn)針，均施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每10 min行針1次。同時(shí)配合艾條熱敏化懸灸涌泉穴，分別進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸4部法施灸操作，治療3個(gè)療程后，痊愈23例，顯效12例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率為90.00%。寧德春等[15]將120例耳鳴患者隨機(jī)分為三組，治療組60例采用隔補(bǔ)腎益精散藥餅灸，對(duì)照A組30例采用口服六味地黃丸，對(duì)照B組30例采用金納多注射液靜滴；治療2個(gè)療程后，治療組痊愈23例，有效34例，無(wú)效3例，總有效率95.00%；對(duì)照A組痊愈5例，有效12例，無(wú)效13例，總有效率56.67%；對(duì)照B組痊愈7例，有效16例，無(wú)效7例，總有效率76.67%，治療組療效明確（P<0.05）。

2.1.2.3穴位注射 楊莉等[16]將69例耳鳴患者，隨機(jī)分為中成藥組、中成藥+耳周穴針刺組（針刺組）和中成藥+耳周穴注射組（注射組）各23例，經(jīng)治療成藥組、針刺組有效率分別為55.00%、72.73%，耳周穴注射組有效率為85.71%，說(shuō)明中成藥加耳周穴注射治療效果優(yōu)于單純中成藥和中成藥加針刺治療效果（P<0.05）。吳洪杰[17]將74例耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用利多卡因穴位注射，對(duì)照組采用利多卡因靜脈注射，結(jié)果治療組治愈率40.54%，總有效率89.19%，對(duì)照組治愈率10.81%，總有效率64.86%，治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.01）。

2.1.3五行音樂(lè)療法 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就把五音（宮、商、角、徵、羽）與人的五臟（脾、肺、肝、心、腎）和五志（思、憂、怒、喜、恐）聯(lián)系在一起，通過(guò)五音來(lái)調(diào)理五臟和五志從而治療疾病[18]。該法旨在讓患者接受相關(guān)治療的同時(shí)聆聽(tīng)優(yōu)美悅耳、富有節(jié)奏感的音樂(lè)，不僅對(duì)患者的情緒起到了良性調(diào)節(jié)作用，還有效的切斷了“耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強(qiáng)”的惡性循環(huán)鏈，從而達(dá)到與耳鳴和平共處的目的[19]。汪曉玲等[20]將54例耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各27例，對(duì)照組采用辨證針刺治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用五行音樂(lè)療法，治療4周后兩組耳鳴患者殘疾評(píng)分均較治療前下降，治療組總有效率為81.50%，對(duì)照組為70.40%，治療組療效顯著高于對(duì)照組 （P<0.05）。

2.2西醫(yī)治療

2.2.1藥物治療 至今，尚未發(fā)現(xiàn)可徹底治愈耳鳴的藥物。根據(jù)2014年新頒布的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[21]，不建議用藥物治療耳鳴，①避免西藥對(duì)耳鳴患者產(chǎn)生的副反應(yīng)；②避免可能對(duì)特定人群造成的傷害（如老年人）。

2.2.2認(rèn)知行為療法 該療法由貝克[22]提出，它是一組通過(guò)改變思維和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，該療法能明顯緩解耳鳴患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量評(píng)分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。一項(xiàng)治療耳鳴的Cochrane評(píng)價(jià)認(rèn)為[23]，盡管認(rèn)知行為療法并沒(méi)有降低主觀性耳鳴的響度，但有助于耳鳴患者幸福感的提升。

2.2.3耳鳴掩蔽療法 該法原理是利用與耳鳴匹配的聲刺激產(chǎn)生掩蔽效應(yīng)，以促進(jìn)患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)。聲掩蔽[24]治療耳鳴根據(jù)掩蔽聲強(qiáng)度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療主張掩蔽聲的強(qiáng)度剛好掩蓋住耳鳴，以達(dá)到給聲期間聽(tīng)不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強(qiáng)度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。

2.2.4耳鳴習(xí)服療法 耳鳴習(xí)服療法是根據(jù)Jastreboff的耳鳴神經(jīng)生理學(xué)而設(shè)計(jì)，該法是指對(duì)耳鳴的適應(yīng)或習(xí)慣。

Phillips和McFerran[25]通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)耳鳴習(xí)服療法比耳鳴掩蔽療法更有效，耳鳴習(xí)服療法在幫助患者習(xí)慣有聲環(huán)境的基礎(chǔ)上，逐漸將耳鳴音歸為背景聲，放松對(duì)耳鳴的警惕，減弱耳鳴的自我感知。楊海弟等[26]在對(duì)比兩者間的臨床試驗(yàn)認(rèn)為：在總有效率上耳鳴掩蔽療法為54%，而習(xí)服療法則高達(dá)81%；尤其是在顯效方面，習(xí)服療法組為32%，而掩蔽療法組僅為19%。陶寶鴻等[27]將98例（113患耳）耳鳴患者隨機(jī)分為對(duì)照組（52例，61患耳）和觀察組（46例，52患耳），對(duì)照組給予掩蔽治療；觀察組給予習(xí)服治療，觀察組患者有效率顯著高于對(duì)照組（95.66% VS 78.85%），進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)過(guò)耳鳴習(xí)服治療，機(jī)體對(duì)耳鳴逐漸形成反應(yīng)適應(yīng)和感覺(jué)適應(yīng)，臨床效果顯著。

2.2.5手術(shù)治療 若耳鳴的原發(fā)病本身具有手術(shù)指征，則可行手術(shù)治療。如梅尼埃病引起的耳鳴，可根據(jù)不同情況施行內(nèi)淋巴囊減壓或分流術(shù)、交感神經(jīng)節(jié)切除或前庭神經(jīng)切除等手術(shù)。

3 結(jié)論

綜上所述，由于耳鳴的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，故目前尚沒(méi)有完全消除耳鳴的治療方法。但是有很多方法可以幫助患者有效的適應(yīng)耳鳴，從而回歸正常生活。本文綜合論述的中西醫(yī)結(jié)合治療耳鳴的方法，臨證時(shí)只有結(jié)合患者個(gè)體情況靈活應(yīng)用上述治療方法，將中醫(yī)的中藥方劑、針灸治療、穴位注射、按摩導(dǎo)引、五行音樂(lè)療法等和西醫(yī)所采用的認(rèn)知行為療法、耳鳴掩蔽療法、耳鳴習(xí)服療法等相結(jié)合，對(duì)耳鳴患者進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。盡管耳鳴不能完全根治，但心理干預(yù)可以緩解耳鳴患者的焦慮、抑郁等不良心理，使患者從“認(rèn)知耳鳴”到“認(rèn)同耳鳴”再到“適應(yīng)耳鳴”，讓患者盡快達(dá)到最大限度的適應(yīng)代償、緩解癥狀，從而改善生活質(zhì)量，達(dá)到最佳健康狀況，提高耳鳴治療療效，讓耳鳴不再成為世界難題。

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編輯/翟辰萬(wàn)