腹腔鏡下肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護理

支晶晶 王怡

摘要：目的 探討腹腔鏡下肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護理要點。方法 回顧性分析2014年1月～2016年5月我科成功施行43例腹腔鏡下肝癌切除手術(shù)患者的臨床資料，包括充分的術(shù)前準備、心理護理，術(shù)后臨床護理及并發(fā)癥的觀察與處理。結(jié)果 所有患者均嚴格按照護理路徑執(zhí)行，術(shù)后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭、胸腔積液、腹部皮下氣腫等并發(fā)癥，本組患者均痊愈出院， 術(shù)后平均住院時間7.2 d。結(jié)論 腹腔鏡下肝癌切除術(shù)安全性高，創(chuàng)傷小，是目前安全有效的治療方法，圍手術(shù)期積極的心理護理，充分的術(shù)前準備和術(shù)后病情的密切觀察，積極處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；肝癌切除術(shù)；護理

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，病情發(fā)展快，惡性程度高，死亡率居全國第2位，且發(fā)病率有增高的趨勢[1]。手術(shù)切除是目前治療肝癌最有效的方法。腹腔鏡下肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）具有局部創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，正在被更多應(yīng)用于肝癌治療中。我科于2014年1月～2016年5月共實施腹腔鏡下肝癌切除術(shù)43例，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組43例患者，其中男性38例，女性5例，年齡21～75歲，平均年齡48歲，全部診斷為原發(fā)性肝癌。按Child分級肝功能均為A級，無腹水，無低蛋白血癥，凝血酶原時間正常。患者術(shù)前均行肝臟儲備功能檢測、CT或MRI檢查證實病灶位置，腫瘤大小、肝臟功能；肺功能及心臟彩超檢查，排除心肺功能疾患，患者均無明顯心肺功能障礙，且無手術(shù)禁忌癥。本組患者中行肝左外葉切除12例，左半肝切除3例，右半肝切除3例，局部切除25例。

1.2方法 患者取仰臥位，采取氣管內(nèi)插管全身麻醉方式。臍上或臍下做穿刺孔建立CO2氣腹， 壓力10～12 mmHg，其余各孔分別位于劍突下5 cm、左右鎖骨中線及腋前線肋緣下，取頭高腳低 30°體位，根據(jù)需要調(diào)整左、右側(cè)臥位幅度。結(jié)合患者影像學(xué)資料，先用電凝鉤在肝表面標記出肝切線，然后沿標記線用超聲刀旁開腫瘤2 cm行肝切除術(shù)，斷面管道逐一游離后使用欽夾或可吸收夾夾閉后離斷，完整切除腫瘤。將標本裝入一次性取物袋，經(jīng)擴大的穿刺孔完整取出，避免腫瘤細胞種植或病灶污染，沖洗腹腔，創(chuàng)面徹底止血，在肝創(chuàng)面放置引流管，縫合穿刺孔。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中死亡病例。手術(shù)時間90～120 min，平均（98.8±4.3）min，出血量60～160ml，平均107 ml。病理結(jié)果：術(shù)后病理報告其中原發(fā)性肝細胞肝癌35例；膽管細胞性肝癌6例；肝細胞膽管細胞混合性肝癌2例。43例患者術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，應(yīng)用時間為24～48h，術(shù)后第1 d均拔除胃管并少量飲水后進流食，術(shù)后1～2 d均能自行下床活動，術(shù)后平均住院時間7.2 d。

3 護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理 多數(shù)肝癌患者，因長期有病毒性肝炎病史，心理負擔較重，常有焦慮恐懼等心理問題，而肝葉切除手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)前患者的緊張與焦慮，對術(shù)后恢復(fù)存在較大影響[2]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)多與患者及家屬進行溝通交流，詳細講解肝癌的治療現(xiàn)狀，讓患者了解腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，以此消除患者的焦慮恐懼心理，鼓勵其樹立信心，確保手術(shù)順利進行。本組43例患者均未出現(xiàn)術(shù)前心理障礙，術(shù)前準備順利進行。

3.1.2術(shù)前準備 術(shù)前完善常規(guī)檢查，指導(dǎo)患者合理補充營養(yǎng)，采用高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食以保證患者術(shù)前的營養(yǎng)儲備，合并肝功能損害時，應(yīng)適當限制蛋白質(zhì)攝入。指導(dǎo)患者練習深呼吸，有效咳嗽及咳痰的方法，進行臥床排尿，排便練習。術(shù)前2 d，應(yīng)禁食產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚及術(shù)晨應(yīng)用甘油灌腸劑灌腸，術(shù)前8 h禁食4 h禁飲。腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)入路多在臍部附近，該部位凹陷于體表，污垢較多，不易清洗，因此清潔的臍部皮膚對于術(shù)后切口的愈合尤為重要，應(yīng)先使用溫水常規(guī)清洗，如發(fā)現(xiàn)有脂性污垢時予以松節(jié)油棉簽清潔，再用肥皂水徹底清洗臍孔，注意操作過程動作輕柔，以免損傷皮膚給患者造成不適，同時嚴防臍孔破潰引起感染。

3.2術(shù)后護理

3.2.1常規(guī)護理 按全麻術(shù)后護理常規(guī)進行護理，保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者生命體征變化，術(shù)畢回病房后給予去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸，給予2～3 L/min氧氣持續(xù)性吸氧，以利于肝細胞的再生和修復(fù)。正確指導(dǎo)患者進行有效咳嗽及深呼吸，高流量霧化吸入4次/d，并予霧化后翻身叩背，防止肺炎，肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24～48 h應(yīng)觀察傷口敷料情況，正確記錄腹腔引流液的性質(zhì)，顏色及量，密切觀察術(shù)后有無腹腔出血，要保持各引流管固定，通暢，標識明確，每日更換引流袋。翻身時防止引流管受壓、打折，下床活動時引流袋應(yīng)低于引流口，防止引流液逆流引發(fā)感染。術(shù)后6 h如患者血壓平穩(wěn)，可予以半臥位以減輕切口的張力，24 h內(nèi)應(yīng)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起腹腔出血。對于切除范圍較小、硬化程度輕的患者，可協(xié)助早期下床活動。

3.2.2營養(yǎng)支持 術(shù)后待腸蠕動恢復(fù)后，可拔除胃管，逐步進流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。指導(dǎo)患者選擇一些適量優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，豐富維生素，低脂肪易消化的食物，如有腹水應(yīng)注意低鈉飲食，進食應(yīng)以少食多餐為原則，避免生冷，堅硬，刺激性強，及在胃腸道易產(chǎn)氣的食物。

3.2.3并發(fā)癥觀察與護理

3.2.3.1術(shù)后出血 腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，可能與術(shù)中止血不徹底，血管結(jié)扎線脫落，肝斷面部分無血供的肝組織壞死，凝血功能不全等有關(guān)。術(shù)后24 h應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，保持引流管通暢，注意腹腔引流液顏色，量及性質(zhì)變化，如果術(shù)后引流液顏色鮮紅，可更換為精密引流袋嚴密觀察出血量，如引流量大于100 ml/h，同時患者伴有血壓下降、脈搏細速、面色蒼白等癥狀時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，警惕腹腔內(nèi)出血。

3.2.3.2肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝葉切除術(shù)后主要并發(fā)癥和死亡的原因[3]。術(shù)后定期監(jiān)測肝功能，保持大便通暢，便秘者可口服乳果糖。觀察患者的意識狀態(tài)，注意有無肝性腦病的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胡言亂語、意識不清、撲翼樣震顫、昏迷等神經(jīng)精神癥狀時，需通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑使用支鏈氨基酸、精氨酸等拮抗治療。

3.2.3.3胸腔積液 胸腔積液是腹腔鏡肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥，與術(shù)后膈肌下積液且引流不當，或創(chuàng)面刺激膈肌以上胸膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時肝功能不良導(dǎo)致的低蛋白血癥使胸腔內(nèi)漏出液增多也易致胸腔積液[4]。護理時要及時詢問患者有無胸悶，胸痛，呼吸困難等表現(xiàn)并注意監(jiān)測體溫變化，如有異?？尚行仄駼超檢查明確診斷，積極配合醫(yī)生行胸腔穿刺引流胸水，給予抗感染治療。

3.2.3.4人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥 腹腔鏡下肝癌切除術(shù)需建立人工氣腹，在手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)撐開切口同時輕輕按壓腹部，使腹內(nèi)氣體排出，減少術(shù)后CO2的繼續(xù)吸收。術(shù)后殘存的二氧化碳氣體在腹內(nèi)，應(yīng)避免食用易產(chǎn)氣的食物，以減少術(shù)后腹脹引起的不適。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者的呼吸變得淺而慢，血氣分析時PH值下降，二氧化碳分壓增高等情況，應(yīng)高度懷疑高碳酸血癥可能[5]。術(shù)后在護理上應(yīng)鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，促進體內(nèi)二氧化碳排出。此外，二氧化碳積聚在膈下可致反射性肩背部疼痛，短期可自行緩解，護士向患者做好相關(guān)宣教知識，減輕患者焦慮。

4 出院健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者禁煙酒，規(guī)律飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，保持樂觀積極的心態(tài)，避免情緒激動，注意休息，腫瘤患者應(yīng)堅持后續(xù)治療，如出現(xiàn)水腫、體重減輕、黃疽、出血傾向等癥狀時，及時就診。

參考文獻：

[1]邵江華，鄒書兵，朱正明，等.大肝癌手術(shù)切除的體會[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，44（5）：31-33.

[2]余艷麗，盧榜裕，楊麗，等.腹腔鏡左半肝切除術(shù)27例護理體會田.中國微創(chuàng)外科雜志，2009（11）：1053.

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編輯/蔡睿琳