乳腺癌病人植入式靜脈輸液港與PICC應(yīng)用效果比較的Meta分析

劉鵬程，孫 皎，張歡歡，石 穎，王守琦，張美玲，英 杰，延 玲

乳腺癌病人植入式靜脈輸液港與PICC應(yīng)用效果比較的Meta分析

劉鵬程，孫 皎，張歡歡，石 穎，王守琦，張美玲，英 杰，延 玲

[目的]明確植入式靜脈輸液港(VPA)與經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)對(duì)乳腺癌病人的應(yīng)用效果。[方法] 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science和Elsevier Science,收集2015年之前國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于植入式靜脈輸液港與PICC對(duì)乳腺癌病人應(yīng)用效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)資料。并通過(guò)“滾雪球”方式,追查納入文獻(xiàn)的后附參考文獻(xiàn)。應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。[結(jié)果]共納入16篇文獻(xiàn),Meta分析結(jié)果顯示：采用VPA化療的病人并發(fā)癥明顯少于PICC組;兩種置管方式一次性置管成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;靜脈輸液港的留置時(shí)間要明顯比PICC長(zhǎng),而且采用靜脈輸液港化療的乳腺癌病人的生活質(zhì)量明顯好于PICC病人。[結(jié)論]對(duì)于需長(zhǎng)期化療的乳腺病人,推薦使用VPA。護(hù)理人員要加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，以減少病人并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人生活質(zhì)量。

植入式靜脈輸液港;PICC;乳腺癌病人;Meta分析

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。而且20歲以后發(fā)病率明顯上升,其發(fā)病的高峰年齡則出現(xiàn)在45歲～50歲[1],呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì),嚴(yán)重影響了病人的身心健康和生活質(zhì)量,給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。隨著乳腺癌疾病的多發(fā),治療方式呈多樣化并且向綜合治療的方向發(fā)展,如手術(shù)治療配合放化療。目前,前沿的化療方式主要有植入式靜脈輸液港(VPA)和經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。然而,兩種化療方式對(duì)乳腺癌病人身心狀況影響的對(duì)比研究仍處于起步階段。本研究針對(duì)乳腺癌病人采用VPA和PICC化療效果對(duì)比進(jìn)行Meta分析,以期為臨床乳腺癌病人化療方式的選擇提供一些借鑒,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“輸液港 & PICC &乳腺癌”為檢索字段,采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)資料,以“Implantable Venous Access Port & PICC(Peripherally Inserted Central Catheters)& breast cancer”“CVPAS & PICC & breast cancer”“venous port access & PICC & breast cancer”“implanted venous port & PICC & breast cancer”“totally implantable venous-access ports & PICC & breast cancer”;“Implantable Venous Access Port & PICC & breast tumor”“CVPAS & PICC & breast tumor”“venous port access & PICC & breast tumor”“implanted venous port & PICC & breast tumor”“totally implantable venous-access ports & PICC & breast tumor”;“Implantable Venous Access Port& PICC & mammary cancer”“CVPAS & PICC & mammary cancer”“venous port access & PICC & mammary cancer”“implanted venous port & PICC & mammary cancer”“totally implantable venous-access ports & PICC & mammary cancer”等為檢索字段通過(guò)計(jì)算機(jī)分別在PubMed,Web of Science和Elsevier Science等外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,收集2015年之前國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于VPA與PICC對(duì)乳腺癌病人應(yīng)用效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)資料。并通過(guò)“滾雪球”方式,追查納入文獻(xiàn)的后附參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始資料為2015年之前國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于乳腺癌病人應(yīng)用VPA與PICC效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)資料。②研究對(duì)象為18歲以上診斷明確的乳腺癌病人且行深靜脈置管化療。③置管方式為一組應(yīng)用VPA治療,另一組用PICC治療。④結(jié)局測(cè)量指標(biāo)為VPA與PICC對(duì)乳腺癌病人的不同效果或并發(fā)癥。⑤各文獻(xiàn)研究目的及研究方法類似。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例報(bào)告、綜述、重復(fù)發(fā)表及尚未見(jiàn)刊的文獻(xiàn)；②患有精神疾病病人；③無(wú)法獲得數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換成所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④不符合研究目的的文獻(xiàn)；⑤研究設(shè)計(jì)或方法無(wú)法明確的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者分別獨(dú)立完成,首先每人按照2008年澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)鑒,評(píng)價(jià)條目包括:①是否采用了隨機(jī)抽樣方法;②是否清晰界定了樣本的納入標(biāo)準(zhǔn);③是否確定并采取措施控制了混雜;④是否采用客觀性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行測(cè)評(píng);⑤若設(shè)了對(duì)照組,對(duì)照組的信息是否充分;⑥隨訪時(shí)間是否足夠;⑦是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局,并納入分析;⑧結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信;⑨資料分析方法是否恰當(dāng)(評(píng)價(jià)結(jié)果為是、否和不清楚)。在獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后,2位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí),若有分歧,將咨詢第3位研究者。

1.5 數(shù)據(jù)處理 本研究采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。判斷該研究資料的異質(zhì)性,若P>0.05,I2<50%則認(rèn)為存在同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;若P<0.05,I2≥50%則認(rèn)為存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。采用OR值合并效應(yīng)值,用95%置信區(qū)間(CI)表示,并以漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)2008年澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 除個(gè)別不宜做漏斗圖分析外,所能做的漏斗圖分析發(fā)現(xiàn),各值的漏斗圖分布較為集中,且基本對(duì)稱,推斷該Meta分析的發(fā)表偏倚較低。

2.4 VPA組與PICC組相關(guān)并發(fā)癥比較分析

2.4.1 VPA組與PICC組并發(fā)靜脈炎的比較 有13篇文獻(xiàn)[3-5,7-16]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生靜脈炎的比較。共2 356例,VPA組1 035例和PICC組1 321例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=1.00,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA組與PICC組相比,發(fā)生靜脈炎的可能性很低,見(jiàn)圖2。漏斗圖分析顯示各點(diǎn)沿中間水平線基本對(duì)稱分布,提示不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖2 VPA組與PICC組并發(fā)靜脈炎的比較分析

2.4.2 VPA組與PICC組并發(fā)血栓的比較 有5篇文獻(xiàn)[5,7-9,17]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生血栓的比較。共1 891例,VPA組802例和PICC組1 089例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.71,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA組與PICC組相比,發(fā)生血栓的可能性很低,見(jiàn)圖3。

圖3 VPA組與PICC組并發(fā)血栓的比較分析

2.4.3 VPA組與PICC組并發(fā)導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管相關(guān)感染的比較 有8篇文獻(xiàn)[3,5,7-9,12-13,17]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生導(dǎo)管移位的比較，共2 183例,VPA組939例和PICC組1 244例。有4篇文獻(xiàn)[3,9,11,13]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生導(dǎo)管脫出的比較，共748例,VPA組313例和PICC組435例。有12篇文獻(xiàn)[2-6,9-14,17]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生導(dǎo)管堵塞的比較，共2 552例,VPA組1 140例和PICC組1 412例;漏斗圖分析顯示各點(diǎn)沿中間水平線基本對(duì)稱分布,提示不存在明顯發(fā)表偏倚。有10篇文獻(xiàn)[2,5-10,13,16-17]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的比較，共2 529例,VPA組1 136例和PICC組1 393例;漏斗圖分析顯示各點(diǎn)沿中間水平線基本對(duì)稱分布,提示不存在明顯發(fā)表偏倚。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管相關(guān)感染的各研究間具有同質(zhì)性(P=0.48,I2=0%;P=0.98,I2=0%;P=0.99,I2=0%;P=0.50,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA組比PICC組發(fā)生導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管相關(guān)感染的可能性低;發(fā)生導(dǎo)管脫出的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為兩者發(fā)生導(dǎo)管脫出的可能性相同。詳見(jiàn)圖4～圖7。

圖4 VPA組與PICC組并發(fā)導(dǎo)管移位的比較分析

圖5 VPA組與PICC組并發(fā)導(dǎo)管脫出的比較分析

圖6 VPA組與PICC組并發(fā)導(dǎo)管堵塞的比較分析

圖7 VPA組與PICC組并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染的比較分析

2.4.4 VPA組與PICC組并發(fā)藥液外滲的比較 有8篇文獻(xiàn)[2,3,5,9-10,12,14,16]報(bào)道了兩種化療方式發(fā)生藥液外滲的比較，共1 363例,VPA組657例和PICC組706例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.57,I2=0%),故選擇固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：VPA組與PICC組發(fā)生藥液外滲的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為兩者發(fā)生藥液外滲的可能性相同,見(jiàn)圖8。

圖8 VPA組與PICC組并發(fā)藥液外滲的比較分析

2.5 VPA組與PICC組一次置管成功率比較 有5篇文獻(xiàn)[10-13,15]報(bào)道了兩種置管方式一次性成功率比較。共770例,VPA組338例和PICC組432例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=85%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA組與PICC組一次性成功置管率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為兩者一次成功置管的可能性相同,見(jiàn)圖9。

高管內(nèi)部薪酬差距、高管與員工薪酬差距與公司績(jī)效的關(guān)系 ………………………… 劉春旭，丁 鵬（5．22）

圖9 VPA組與PICC組一次置管成功率比較分析

2.6 VPA組與PICC組留置導(dǎo)管時(shí)間的比較 有4篇文獻(xiàn)[3,13-15]報(bào)道了兩種導(dǎo)管留置時(shí)間大于6個(gè)月的比較，共427例,VPA組208例和PICC組219例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=91%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。有4篇文獻(xiàn)[6,13-15]報(bào)道了兩種導(dǎo)管留置時(shí)間大于12個(gè)月的比較，共440例,VPA組220例和PICC組220例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間具有同質(zhì)性(P=0.12,I2=49%),故選擇固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA比PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng),見(jiàn)圖10、圖11。

圖10 VPA組與PICC組留置導(dǎo)管大于6個(gè)月的比較分析

圖11 VPA組與PICC組留置導(dǎo)管大于12個(gè)月的比較分析

2.7 采用兩種化療方式對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量影響的比較 有6篇文獻(xiàn)[3，6，11，14，16-17]報(bào)道了兩種化療方式對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量影響的比較，共1 476例,VPA組671例和PICC組805例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=97%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)Meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示,VPA組病人的生活質(zhì)量高于PICC組病人的生活質(zhì)量,見(jiàn)圖12。

圖12 VPA組與PICC組病人生活質(zhì)量的比較分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量分析 由于檢索范圍僅限于公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),存在發(fā)表偏倚的可能。本研究中未檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也相對(duì)較少,提示無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外缺乏乳腺癌病人化療采用VPA和PICC的對(duì)比研究,今后針對(duì)相關(guān)研究可進(jìn)行深入探討,為臨床提供更多的參考。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 采用VPA化療的乳腺癌病人并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于采用PICC化療的病人。并發(fā)血栓、導(dǎo)管脫出和藥液外滲兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但VPA組發(fā)生血栓、導(dǎo)管脫出和藥液外滲的概率分別約為PICC組的61%、33%和86%，有一定臨床意義;而并發(fā)靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性可能性明顯低于PICC組。這可能與VPA所選擇的血管粗大短直,而PICC所選的血管細(xì)長(zhǎng)有關(guān)。另外,VPA組還會(huì)發(fā)生一些如氣胸、血胸、誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管夾閉綜合征、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[4,9-11,17],但概率均很低。經(jīng)鎖骨下靜脈尤其是左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺會(huì)增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)[18-19],這可能和鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈、左與右鎖骨下靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、血管走行和血流速度有關(guān)。而PICC有肢體腫脹、過(guò)敏和導(dǎo)管斷裂的報(bào)道[4,6,9-11,13-16]。另外,Liu等[20]的多變量分析顯示,缺乏運(yùn)動(dòng)和肥胖是PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。

3.3 一次性置管成功率 PICC置管操作簡(jiǎn)單,護(hù)理人員可完成,而VPA操作較復(fù)雜,置管要求更高,需要醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)完成,而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示兩種置管方式無(wú)明顯差異,但靜脈輸液港一次置管成功率是PICC的1.03倍,有一定臨床意義。

3.4 留置時(shí)間 VPA留置時(shí)間要遠(yuǎn)比PICC長(zhǎng),特別是從半年到一年以上留置時(shí)間來(lái)看VPA明顯優(yōu)于PICC。國(guó)外研究顯示：靜脈輸液港的平均留置時(shí)間為22.5個(gè)月,適合于需要長(zhǎng)期化療的病人[18]；另外有文獻(xiàn)報(bào)道,短期內(nèi)PICC費(fèi)用比VPA低,但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),由于PICC導(dǎo)管的維護(hù)間隔時(shí)間短,費(fèi)用就會(huì)逐漸增加而超過(guò)VPA[7]。再者,PICC血栓形成時(shí)間平均僅為兩周[20]。因此,若需長(zhǎng)期化療的病人應(yīng)推薦使用VPA。

3.5 生活質(zhì)量 植入VPA化療的乳腺癌病人生活質(zhì)量比用PICC化療的病人生活質(zhì)量高。VPA由于不影響病人的肢體活動(dòng),依據(jù)Karnofsky評(píng)分法[21]顯示生活質(zhì)量明顯好于PICC化療病人,擁有B級(jí)以上的生活質(zhì)量,VPA遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于PICC。跟蹤調(diào)查550例癌癥病人顯示,其對(duì)VPA的滿意度達(dá)93%[18]。蘇琳虹等[16]研究顯示,PICC置管的病人自我形象紊亂等心理狀態(tài)比留置VPA的病人嚴(yán)重。因此,對(duì)于有條件者建議使用VPA化療,隨著VPA納入醫(yī)療報(bào)銷范圍,值得臨床廣泛推薦。但國(guó)外對(duì)非血液惡性腫瘤病人的研究顯示兩種置管方式對(duì)病人生活質(zhì)量的影響無(wú)顯著差異[22]。

3.6 導(dǎo)管管理在兩種置管方式中的重要性 醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作意識(shí)和對(duì)病人的健康指導(dǎo)對(duì)于延長(zhǎng)導(dǎo)管的壽命、減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義,應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的系統(tǒng)管理。

3.7 局限性及啟示 本研究未檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn),可能存在發(fā)表偏倚和選擇性偏倚;納入文獻(xiàn)均為描述性研究,文獻(xiàn)質(zhì)量較低。建議今后加強(qiáng)兩種置管方式的實(shí)驗(yàn)性研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Application effects comparison of the venous port access and PICC in patients with breast cancer:a meta-analysis

Liu Pengcheng,Sun Jiao,Zhang Huanhuan,etal
(School of Nursing,Jilin University,Jilin 130021 China)

Objective:To identify the effects of venous port access(VPA) and PICC for patients with breast cancer.Methods:The related document literature on the effects of VPA and PICC on breast cancer patients published before 2015 were searched and collected from databases including:China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wanfang Periodical Databases,Chinese biomedicine literature database(SinoMed),Chinese Science Technology Periodical Databases(VIP),PubMed,Web of science and Elsevier Science.RevMan 5.3 software was used for analysis through the “snowball” approach,tracing into the literature attached to the references.Results:A total of 16 articles were included.Meta-analysis showed that the complications of VPA chemotherapy were significantly less than those of PICC.There was no statistically significant difference in disposable catheter success rate between the two methods.Indwelling time of VPA was significantly longer than PICC,and the quality of life(QOL) of breast cancer patients treated with VPA was significantly better than that of patients treated with PICC.Conclusions:VPA is recommended for breast cancer patients who need long-term chemotherapy.Nursing personnel staffs should strengthen the care of catheter to reduce the incidence of complications,and improve QOL of patients.

venous port access(VPA);PICC;breast cancer;meta-analysis

劉鵬程,護(hù)士,碩士研究生在讀, 單位:130021,吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院；孫皎、張歡歡、石穎、王守琦、張美玲、英杰單位:130021,吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院;延玲(通訊作者)單位:130021,吉林省腫瘤醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.017

1009-6493(2017)04-0449-07

2016-06-02;

2017-01-09)

引用信息 劉鵬程，孫皎，張歡歡，等.乳腺癌病人植入式靜脈輸液港與PICC應(yīng)用效果比較的Meta分析[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：449-455.