燒傷病人創(chuàng)傷后成長的研究進(jìn)展

張 蕾,崔沙沙,儲 靜

燒傷病人創(chuàng)傷后成長的研究進(jìn)展

張 蕾,崔沙沙,儲 靜

介紹了燒傷病人創(chuàng)傷后成長(PTG)質(zhì)性研究與量性研究方法及PTG研究概況；從人口統(tǒng)計學(xué)特征、燒傷相關(guān)變量、人格特征、應(yīng)對、社會支持、認(rèn)知加工等方面綜述了燒傷病人PTG的影響因素；提出要進(jìn)一步完善PTG測評工具，拓展PTG研究內(nèi)容,開展縱向研究，實施干預(yù)措施,促進(jìn)PTG成長。

燒傷;創(chuàng)傷后成長；質(zhì)性研究；量性研究；人格特征；應(yīng)對；社會支持；認(rèn)知加工

燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害[1]。近十多年來,燒傷的治療已經(jīng)取得顯著的進(jìn)步,大大降低了病人的死亡率改善了病人的預(yù)后[2]。但是,燒傷對幸存者造成的嚴(yán)重而持久的生理和心理損傷會給其康復(fù)之路帶來巨大的創(chuàng)傷和痛苦。有研究顯示,病人在經(jīng)歷燒傷事件后,除產(chǎn)生與燒傷有關(guān)的負(fù)面反應(yīng)外也會產(chǎn)生積極改變,如更加欣賞生活、人際關(guān)系和個人力量增強(qiáng)等創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)的表現(xiàn)[3]。以PTG為特征的積極改變可促進(jìn)病人用較成熟的發(fā)展目標(biāo)、有意義的應(yīng)對方式來有效應(yīng)對創(chuàng)傷事件,促進(jìn)病人達(dá)到身心健康的最佳狀態(tài),并增強(qiáng)創(chuàng)傷個體的心理幸福感[4-5]。因此,在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上,總結(jié)了燒傷病人PTG的研究方法、研究概況及影響因素,以期為燒傷病人PTG干預(yù)策略的制訂提供借鑒和幫助,更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1 概念界定

1995年Tedeschi與Calhoun首先提出“創(chuàng)傷后成長”的概念[5]。PTG也被稱為應(yīng)激相關(guān)性成長、積極成長、逆境中成長等。PTG表明創(chuàng)傷事件對當(dāng)事人除產(chǎn)生消極、負(fù)面的影響,也會引起其積極正向的改變,如促進(jìn)個體的心靈成長和自我意識的改善,提升個體與他人和社會的關(guān)系,促使個體正確看待生命價值,重新設(shè)定新的人生發(fā)展目標(biāo)等[4]。Tedeschi與Calhoun將PTG主題歸納為以下5個方面:更加熱愛生命,更有意義的人際關(guān)系,個人力量感的增加,改變優(yōu)先次序,更豐富的生存和精神生活[6]。

2 研究方法

2.1 質(zhì)性研究 多采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,選取經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件且愿意接受訪談的個體進(jìn)行開放式訪談,以探尋個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后體驗到的積極改變,并根據(jù)其回答提煉出PTG的不同主題。

2.2 量性研究 量性研究多依賴于相關(guān)量表的研制。目前,國外已有較多成熟的PTG測評工具[7],但尚缺乏具有燒傷疾病特征的PTG測評工具。應(yīng)用最為廣泛的是創(chuàng)傷后成長評定量表(Post-traumatic Growth Inventory,PTGI)。此外,還有癥狀自評量表(Self Checklist 90,SCL-90)、應(yīng)激相關(guān)成長評定量表(Stress Related Growth Scale,SRGS)、成長評定量表(Thriving Scale,TS)、態(tài)度改變問卷(Changes in Outlook Questionnaire,CiOQ)、疾病認(rèn)知問卷(Illness Cognitive Questionnaire,ICQ)、益處發(fā)現(xiàn)評定量表(Benefit Finding Scale,BFS)、益處感受評定量表(Perceived Benefit Scale,PBS)等[5]。PTGI由Tedesch等[8]編制,共5個維度,21個條目。其中個人力量4個條目、精神改變2個條目、欣賞生活3個條目、人際關(guān)系7個條目和新的可能性5個條目。量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.90,各分量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.67～0.85。2011年,汪際等[9]研究發(fā)現(xiàn)原量表條目18“我更堅定了我的信仰”與總分相關(guān)過低,在我國創(chuàng)傷人群中無統(tǒng)計學(xué)意義,予以刪除后制定了簡體中文版PTGI。量表內(nèi)部Cronbach’s α系數(shù)為0.874,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.611～0.796,信效度良好。

3 燒傷病人PTG研究概況

PTG的研究始于20世紀(jì)末期[10],而燒傷病人PTG研究則始于2008年[3]。目前,PTG研究比較普遍,主要涉及癌癥、心臟病、艾滋病、天災(zāi)、兒童受虐、意外殘疾、強(qiáng)暴等創(chuàng)傷事件,而專門針對燒傷病人PTG的研究卻較少[11]。燒傷作為創(chuàng)傷性事件,可對病人產(chǎn)生嚴(yán)重的生理性創(chuàng)傷(如疼痛、功能障礙、毀容或畸形等)和心理困境(如對自身意象的不滿意、情緒低落、焦慮、睡眠障礙和顯著的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等)。由于燒傷所具有的以上特征,其具有不同于其他創(chuàng)傷事件的獨特性,故專門針對燒傷病人PTG的研究是非常必要的。而直到1993年,Patterson等才首先關(guān)注燒傷病人面對燒傷事件時其情緒反應(yīng)中潛在的積極的成長[12];2008年,Rosenbach等[3]才首先在燒傷病人中開展PTG的研究。Rosenbach等[3]采用PTGI等問卷,對149例燒傷病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),病人除產(chǎn)生與燒傷有關(guān)的負(fù)性反應(yīng)外,燒傷這種令人厭惡的經(jīng)歷也可以引起積極的改變,如更加地欣賞生活、增強(qiáng)的人際關(guān)系和更大的個人力量感等。Martin等[11]采用PTGI,對17例燒傷病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重?zé)齻且环N可以使病人產(chǎn)生PTG的創(chuàng)傷,燒傷幸存者的PTG與其他創(chuàng)傷事件引起的PTG相似,同時也有其獨特因素。翟建霞等[13]采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,對10例嚴(yán)重?zé)齻∪诉M(jìn)行深度訪談發(fā)現(xiàn),PTG不是某一特定事件的結(jié)果,而是一個連續(xù)的過程;有效應(yīng)對方式、寄予精神寄托、情感支持及自我效能感增強(qiáng)能夠促進(jìn)PTG的產(chǎn)生和發(fā)展。戚貴芹等[14]針對20例嚴(yán)重?zé)齻祻?fù)期病人的研究發(fā)現(xiàn),燒傷病人PTG的結(jié)構(gòu)維度為精神寄托、欣賞生活、苦難衍生;感情宣泄、社會比較、意義應(yīng)對、自我效能能夠促進(jìn)燒傷病人PTG的產(chǎn)生。

4 燒傷病人PTG的影響因素

4.1 人口統(tǒng)計學(xué)特征對燒傷病人PTG的影響

4.1.1 性別 文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于性別與PTG關(guān)系的研究結(jié)論尚未統(tǒng)一。但大多數(shù)研究表明,女性傾向于比男性體驗到更多的PTG[12]。Rosenbach等[3]研究發(fā)現(xiàn),女性在遭遇燒傷事件時,會產(chǎn)生更多的成長,其PTG整體規(guī)模顯著高于男性。然而,Baillie等[15]發(fā)現(xiàn)性別對燒傷病人PTG無顯著影響;我國學(xué)者陳蓓婧等[16]發(fā)現(xiàn)男性燒傷病人PTG得分更高。

4.1.2 年齡 Jaarsms等[17]認(rèn)為：隨著年齡的不斷增加,個體能夠體驗到的PTG會有下降的趨勢。陳蓓婧等[16]研究發(fā)現(xiàn),不同年齡燒傷病人PTG差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩兩比較后發(fā)現(xiàn)30歲～40歲年齡段燒傷病人PTG得分較40歲～50歲年齡段病人高。而Rosenbach等[3]研究發(fā)現(xiàn),盡管年齡作為連續(xù)型變量在回歸模型中不是明顯的預(yù)測指標(biāo),但是最年長的一組燒傷病人(53歲～58歲)的PTG得分比其他年齡段都高。Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn),年齡對燒傷病人PTG無顯著影響。目前,關(guān)于年齡與PTG的關(guān)系還沒有得出一致結(jié)論,這需要我們今后開展更多大樣本高質(zhì)量的研究。

4.2 燒傷相關(guān)變量對燒傷病人PTG的影響 燒傷的相關(guān)變量包括受傷部位、嚴(yán)重程度和燒傷總面積、距離燒傷發(fā)生的時間、燒傷發(fā)生原因等。

4.2.1 受傷部位 Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn)：燒傷的部位對PTG有顯著影響,臉部和手部都燒傷的病人比僅身體或臉部燒傷的病人擁有更高水平的PTG。這可能是因為手部燒傷導(dǎo)致的功能受損會影響病人日常生活的能力,讓病人更加痛苦，從而更有可能體驗到PTG,這也表明功能比外貌更重要。

4.2.2 嚴(yán)重程度和燒傷總面積(total burn surface area,TBSA) 有學(xué)者認(rèn)為,創(chuàng)傷事件需要有足夠的影響力,這樣才能影響到幸存者的世界觀;但是,創(chuàng)傷事件又不能太具毀滅性,以至于幸存者無法處理或從中恢復(fù)過來[18-19]。Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn)燒傷嚴(yán)重程度、病人整體功能與PTG呈正相關(guān)。燒傷程度越重,病人的日常功能受損則越重,尤其是當(dāng)手部功能受損影響工作能力時,病人體驗到的PTG水平更高。Rosenbach等[3]研究發(fā)現(xiàn)TBSA對PTG的形成沒有影響。然而,Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn),TBSA和PTG呈正相關(guān),燒傷的范圍越大,病人PTG得分越高。目前關(guān)于TBSA與PTG關(guān)系的研究較少,有待進(jìn)一步研究。

4.2.3 距離燒傷發(fā)生的時間 Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn),距離燒傷發(fā)生的時間與PTG呈正相關(guān),時間越久,病人PTG得分越高。這可能是因為燒傷事件發(fā)生時間越長,燒傷對病人日常生活的影響越多越久,從而病人會體驗更多PTG。這與PTG的發(fā)生必須讓病人有足夠時間來認(rèn)知創(chuàng)傷事件的理論相一致[20]。

4.2.4 燒傷發(fā)生原因 Linley等[21]認(rèn)為：對創(chuàng)傷事件的主觀體驗,如在事件中感知到的無助和對事件的可控性,而不是事件本身,似乎對PTG有更大的影響力。Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn)：不同原因?qū)е碌臒齻∪薖TG得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與Linley等[21]的研究相一致。

4.3 人格特征對燒傷病人PTG的影響 人格特質(zhì)的外傾性、責(zé)任感、宜人性、開放性維度均與PTG得分呈正相關(guān)[21]。某些人格變量,如堅韌和樂觀可以觸發(fā)PTG;心理彈性已經(jīng)被確定為達(dá)到PTG的重要特征[12]。但Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn)：樂觀與PTG無相關(guān)性。陳蓓婧等[16]研究發(fā)現(xiàn),燒傷病人心理彈性高分組的PTG總分及其各因子得分均高于低分組。Martin等[11]研究發(fā)現(xiàn)：幽默是一種有效的應(yīng)對策略,這一結(jié)果與Kornhaber等[22]的研究結(jié)果相一致。

4.4 應(yīng)對對燒傷病人PTG的影響 應(yīng)對是應(yīng)激和創(chuàng)傷文獻(xiàn)的中心議題,常作為一種緩解及阻礙負(fù)性變化的方法被討論[5]。傷者的應(yīng)對方式不僅對其燒傷后的心理社會適應(yīng),還對其回歸正常生活具有重要作用。Rosenbach等[3]研究發(fā)現(xiàn)：病人面對燒傷事件會使用更多的積極應(yīng)對策略而不是回避式應(yīng)對策略,積極應(yīng)對策略、高水平的社會支持與高水平的PTG強(qiáng)烈相關(guān)。陳蓓婧等[16]研究發(fā)現(xiàn)：采用積極應(yīng)對方式的燒傷病人PTG得分較高。Wiechman等[12]研究發(fā)現(xiàn)：PTG的整體規(guī)模與積極應(yīng)對方式具有最強(qiáng)和最一致的相關(guān)性。Baillie等[15]研究發(fā)現(xiàn),積極問題解決應(yīng)對、再評估適應(yīng)應(yīng)對與PTG都有相關(guān)性。同時,令人意外的是,回避式應(yīng)對也是PTG的預(yù)測因素,這可能是與回避式應(yīng)對可使病人將注意力從創(chuàng)傷或痛苦中轉(zhuǎn)移,幫助他們管理燒傷所致的痛苦和瘢痕有關(guān)。

4.5 社會支持對燒傷病人PTG的影響 良好的社會支持可促進(jìn)病人疾病的恢復(fù)和心理適應(yīng)能力的增長,在燒傷病人康復(fù)進(jìn)程的各個時期,社會支持都是病人身心健康的重要影響因素。Rosenbach等[3]認(rèn)為：使用積極的應(yīng)對策略、較高的社會支持與高水平PTG強(qiáng)烈相關(guān),這與Baillie等[15]的研究具有一致性。Martin等[11]認(rèn)為：在經(jīng)歷了燒傷事件后,燒傷病人身邊有重要意義的他人的忠誠和長時期的支持和理解是非常重要的,其他人體貼的行為會讓病人感覺良好。翟建霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)：相對于信息及物質(zhì)支持,社會支持更能促進(jìn)病人的創(chuàng)傷后成長。由體驗過燒傷經(jīng)歷的燒傷病人組成的康復(fù)團(tuán)體,成員能夠相互理解,表達(dá)情感,促進(jìn)病人的成長。

4.6 認(rèn)知加工對燒傷病人PTG的影響 對創(chuàng)傷事件的認(rèn)知加工是PTG產(chǎn)生的必需過程,其指創(chuàng)傷事件發(fā)生后個體經(jīng)歷的反思及積極釋意等過程[5]。Park等[23]研究發(fā)現(xiàn),接受創(chuàng)傷事件已經(jīng)發(fā)生且不能改變這一事實的人更有可能產(chǎn)生PTG。這對燒傷病人尤為重要,因為病人接受燒傷事件已經(jīng)發(fā)生且不能改變時,他們才更有可能使用更加積極的應(yīng)對方式。反芻性沉思是促進(jìn)PTG的核心認(rèn)知加工過程,不同沉思類型直接影響個體的創(chuàng)傷后調(diào)適。研究顯示,主動性反芻性沉思與病人PTG呈正相關(guān),但學(xué)術(shù)界就侵入性反芻性沉思與PTG的關(guān)系還未得出一致結(jié)論[24]。

5 燒傷病人PTG的研究展望

5.1 進(jìn)一步完善PTG測評工具 PTG的研究結(jié)果受不同測量工具的影響,目前應(yīng)用最為廣泛的是PTGI。燒傷病人長期的疼痛、功能受損、瘢痕、容貌受損等,使其具有一般創(chuàng)傷事件的共性,同時也具有獨特性。研究者可通過質(zhì)性研究方法,如開放式訪談、個人敘事等方法探索燒傷病人創(chuàng)傷后體驗到的積極改變,分析提煉出PTG的不同主題,以期制定針對燒傷病人PTG的評定量表。

5.2 拓展PTG研究內(nèi)容,開展縱向研究 目前的研究多為橫斷面研究,描述燒傷病人PTG的水平及影響因素等,但缺乏描述PTG動態(tài)變化的縱向研究。對燒傷病人PTG的影響因素研究不夠全面,多傾向于研究性別、年齡、嚴(yán)重程度、TBSA、燒傷發(fā)生時間、個性特征、社會支持、應(yīng)對方式等,尚缺乏對疼痛、瘢痕、受教育水平、經(jīng)濟(jì)水平、宗教等因素的研究。燒傷所致的患處長期疼痛、可見瘢痕等導(dǎo)致的功能及自我形象受損等對燒傷病人PTG同樣重要。處于不同康復(fù)進(jìn)程的燒傷病人經(jīng)歷著不同的心理變化,其所面臨的問題也不一樣,故創(chuàng)傷發(fā)生后干預(yù)時間的確定是非常關(guān)鍵的[25]。這些都提示我們未來應(yīng)開展更多時間節(jié)點的縱向研究,以確定燒傷病人PTG的最佳干預(yù)時間。

5.3 實施干預(yù)措施,促進(jìn)PTG 燒傷病人面對巨大的改變,如何適應(yīng)新生活是他們必須面對的問題。采用何種干預(yù)措施,來促進(jìn)病人的PTG是未來研究的重點。不同燒傷病人由于燒傷的特征、個性特征、應(yīng)對方式、感知到社會支持的不同及對燒傷事件的認(rèn)知不同,其心理問題和PTG都不相同。這提示醫(yī)護(hù)人員,要根據(jù)病人的具體情況,提高病人對疾病的認(rèn)知,鼓勵病人采用積極的應(yīng)對方式,鼓勵病人的家屬及朋友多關(guān)心病人以增加病人的社會支持。如何采用干預(yù)策略促進(jìn)燒傷病人PTG將是燒傷心理護(hù)理研究的新方向。

6 小結(jié)

PTG伴隨積極心理學(xué)的發(fā)展而興起,是心理護(hù)理研究的新方向。燒傷病人的PTG影響著病人的康復(fù)結(jié)果。這需要醫(yī)護(hù)人員了解PTG的相關(guān)概念、測量工具、影響因素,較早識別PTG表現(xiàn)并且鼓勵病人,從多方面、多角度促進(jìn)燒傷病人的積極改變,幫助病人重新適應(yīng)生活、積極面對人生,以促進(jìn)病人身心健康,提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on post-traumatic growth of burn patients

Zhang Lei,Cui Shasha,Chu Jing
(School of Nursing,The Second Military Medical University,Shanghai 200433 China)

張蕾,研究生在讀,單位：200433,中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院；崔沙沙、儲靜(通訊作者)單位：200433,中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.005

1009-6493(2017)04-0398-04

2016-06-17;

2017-01-13)

引用信息 張蕾，崔沙沙，儲靜.燒傷病人創(chuàng)傷后成長的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(4)：398-401.