李穎教授治療輸卵管炎性不孕癥的臨床經驗總結

祝寬寬

【摘要】輸卵管炎性不孕是輸卵管阻塞性不孕最常見的表現形式，是影響育齡期女性健康及家庭和諧至關重要的因素，其病因復雜，治療棘手。李穎教授認為其主要病機特點為腎虛血瘀，瘀血阻滯胞絡，瘀阻管腔。治療采用自擬經驗方補腎化瘀湯加減，辨病施治，療效突出。

【關鍵詞】腎虛血瘀；輸卵管炎性不孕；臨床經驗

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）01-0067-03

Abstract：

Keywords：

李穎教授系河南省全國首屆杰出女中醫(yī)師，從事臨床30余載，擅長不孕不育、先兆流產、子宮腺肌癥、乳腺增生等常見病及疑難雜癥的中西醫(yī)診療。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，現將李穎教授治療輸卵管炎性不孕癥的臨床經驗總結如下。

1對本病的認識

古代醫(yī)學對不孕癥的研究有著悠久的歷史，《周易》記載有：“婦三歲不孕”，第一次提出了不孕癥病名并對其診斷提供了依據。然而現代醫(yī)學的輸卵管炎性不孕癥在中國古代醫(yī)籍中并無專門記載，但有古代醫(yī)家指出：“若子宮受病，子管閉塞，……?！?《內經》中云：“任主胞胎，任脈通，……故有子?！?金元名家朱震亨在《格致余論》中有云：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右”。清代陳士鐸在《石室秘錄》注：“任督之間，倘有疝癥之癥，則精不能施，因外有所障”。根據以上文獻記載，其中所述的“子管”、“兩歧”相當于現代解剖學的輸卵管位置。任脈走向即與輸卵管走向有相合之處，同時，古代醫(yī)家認識到了生殖系統(tǒng)的某些結構如胞宮、胞絡的瘀滯等氣機不暢與不孕癥有著密切的關系。故中醫(yī)學認為輸卵管阻塞性不孕主要歸屬為中醫(yī)學中的“不孕癥”、“緒斷”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“帶下”、“月經不調”等疾病。其臨床癥狀主要表現為下腹疼痛、腰痛、帶下異常、月經異常、不孕等，婦科檢查時可發(fā)現一側或雙側附件區(qū)增厚、條索狀改變，可伴有壓痛，行子宮輸卵管造影檢查可發(fā)現輸卵管病變。

現代醫(yī)學研究表明，女性不孕中，輸卵管因素約占不孕癥的40%[1]。輸卵管炎性不孕主要是由于各種炎癥因子致輸卵管粘連、積水和梗阻，影響輸卵管管壁肌肉的收縮功能、上皮纖毛蠕動情況等引起輸卵管拾取卵子、運送受精卵障礙，受精卵無法到達宮腔正常著床而導致不孕 [2]。

2病因病機——血瘀為根本

中醫(yī)學認為輸卵管炎性不孕癥的病因病機復雜難辨，著名中醫(yī)婦科專家李積敏曾經提出不孕癥“腎虛血瘀”的病機理論，她認為“久病則虛，腎虛為本；久虛則瘀，諸虛皆可致瘀”，虛瘀相兼，病機復雜[3]?！秼D科玉尺·求嗣》中引萬全曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育茲矣”。說明了以腎氣-天癸-男精女血作為物質基礎，腎氣充盛，天癸成熟，任通沖盛，兩精相搏，合而成形，胎孕乃成。同時說明了腎是生殖的根本，婦人以血為本。西晉皇甫謐在《針灸甲乙經》中云：“女子絕子，衃血在內不下”，首次記載了瘀血可致不孕的機理。明清《張氏醫(yī)通·婦人門》中指出：“瘀血阻滯胞宮，或經閉崩中……或瘀積胞門，子宮不凈，或經閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而不孕”，認為瘀血阻滯沖任、胞脈，影響精卵結合，完善了血瘀導致不孕的機理?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆當細審其因，按證調治自能有子也?！闭f明沖任損傷，元氣不足，運血無力，留而為瘀。腎氣不足、寒熱虛實、痰濕瘀阻均可致瘀發(fā)為不孕。

汲取前人經驗，李穎教授認為腎藏精，主生殖，為先天之本，腎中精氣主宰人的生長、發(fā)育與生殖。腎氣充盛，沖任盛，攝精成孕，腎虛精虧，則不能受孕。中醫(yī)學的腎-天癸-沖任-子宮生殖軸是女性的生殖基礎，與西醫(yī)學的神經系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢調節(jié)有相似之處，因此，各種原因導致的腎-天癸-沖任-子宮軸的生理功能失調，必然導致不孕。輸卵管阻塞性不孕癥的主要病機不外乎于邪毒外侵、痰濕內阻、七情內傷、氣滯血瘀、肝氣郁結等瘀阻胞宮，以致沖任功能失調、臟腑功能失和、胞脈阻滯所致的瘀血等因素。而瘀血是其病理基礎，病理特點為虛實夾雜，正虛邪侵，素體氣虛、腎虛或陰虛，致正氣虧虛，胞脈損傷，濕熱邪毒乘虛而入，或七情內傷、外感六淫、各種婦科手術等所致氣血瘀滯，瘀血內阻、血?？仗?，外邪乘虛而入，沖任損傷，形成于癥瘕，蓄于胞宮、胞脈之間，胞脈閉塞，胎孕不能。在臨床上本病的特點是以：“瘀阻不通”為主要表現，而腎虛是其根本原因。治則上以補腎化瘀為主，根據臨床癥狀酌加溫里散寒之品。

3病案舉隅

王某，女，已婚，29歲，2015年9月20日初診。G2P0（2012年行人工流產術2次），平素夫妻生活和諧，末次人流后未避孕未孕2年。平素月經5～7d/28～32d，色暗紅，量少，經行腹痛，伴有大量血塊，血下痛減，有時經行不暢、淋瀝不凈。白帶量多，色白，質稀薄。LMP：2015年09月16日。性激素六項及B超檢查正常，愛人精液常規(guī)無異常。婦科檢查：雙側附件區(qū)均有壓痛，余（-）?？贪Y：腰膝酸軟、頭暈耳鳴、疲倦乏力、小便清長；舌質紫暗，苔薄白，脈細澀。子宮輸卵管造影提示：1宮腔形態(tài)尚可，部分粘連；2左側輸卵管迂曲上舉，傘端粘連；右側輸卵管通而不暢，傘端積水。西醫(yī)診斷：輸卵管炎性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛血瘀型）。治以補腎調沖，活血化瘀為主。藥用：女貞子10g，墨旱蓮10g，菟絲子10g，當歸30g，川芎10g，益母草30g，敗醬草30g，三棱10g，莪術10g，丹參30，雞血藤30g，鱉甲15g，川牛膝12g，姜炭6g。14付，每日一劑，每次煎取藥汁150～200mL，于早、晚飯后30min各服一次。藥渣加水煎煮泡腳。另李教授自制化瘀通絡膏藥貼于輸卵管位置，每24～48h換1次，并于每晚使用艾鹽袋熱敷30min，加強其活血化瘀，消癥散結的作用。囑患者規(guī)律生活起居，調飲食、暢情志、避風寒，每天跳繩鍛煉300個。

二診（2015年10月4日），患者復診，訴腰膝酸軟、頭暈耳鳴較前好轉，經期仍有小腹冷痛；白帶較前減少；舌質紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉緩。予原方加肉桂15g，制附子10g。20付，余醫(yī)囑同前。

三診（2015年10月24日），訴經量較前增多，經行暢，色紅，見少量血塊，無特殊不適，舌質淡紅，苔薄白，脈細。守上方服用15付，減量為每兩天一劑。

李教授以補腎調沖，活血化瘀通絡為法，在原方基礎上隨癥加減治療3個月后患者復診，復查輸卵管造影示：雙側輸卵管均通暢。繼續(xù)服用原方鞏固治療，并加用促排卵、通經絡類中藥：皂刺10g，穿山甲10g。囑患者放松心情，根據推測的排卵日同房，此法試孕2周期后復診，月經逾期未至，自測尿HCG陽性，停經40d查彩超示：宮內早孕。2周后查彩超示： 宮內見孕囊29mm×28mm，可見卵黃囊及原始心管搏動，后口服益血生膠囊、右歸膠囊、益腎養(yǎng)元丹等中成藥保胎治療。隨訪至患者順產一子，母子均健康，并附感激之辭。

4體會

輸卵管阻塞性不孕癥多屬虛實錯雜，治療上應攻補通行，但攻補兼施中也應有輕重主次之分。《景岳全書》中記載：“種子之方，本無定規(guī)，因人而藥，各有所宜，寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏，則陽和而化生著矣”，《千金方衍義》中云：“女子婚后不孕，大多是受精孕胎的器官有氣血阻閉，治療時當用大量峻破瘀血的藥物方能有效”。因此李穎教授強調在治療輸卵管炎性不孕癥時，首先應明確病因，然后辨病與辨證相結合，依循“因人而藥，各有所宜”的原則，最終達到“治病求本”的目的。

人體貴在氣血流通，不通則留，留而為瘀。李穎教授治療本病，在補腎的基礎上，始終貫穿大量活血化瘀的藥物，既著眼于腎，又著重于通，補腎與化瘀相輔相成。同時有大量研究表明[4]：活血化瘀中藥對血液微循環(huán)的改變以及組織的纖維化轉化和吸收能起到多重作用?？墒柰鰷?，松解粘連，改善輸卵管腔血流變性，增加對炎性組織的吸收，促進損傷粘膜再生?；钛鏊庍€可以改善盆腔微循環(huán)障礙，增強子宮輸卵管的收縮蠕動，改善功能障礙。

在本病的治療中，李穎教授根據30余年的臨床經驗，治以補腎固沖，活血化瘀為主，方用自擬經驗方補腎化瘀湯，臨床隨癥加減。方中女貞子、墨旱蓮二藥合用乃《證治準繩》中的二至丸?！夺t(yī)方集解》曰：“此足少陰藥也。女貞子甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補腎，補中有清，滋而不膩；旱蓮草，汁黑入腎補精，故能益下而榮上，強陰而黑發(fā)也。”菟絲子，可補腎陽、益腎精以固精縮尿，為平補陰陽之品，與上兩味藥合用，滋補腎陽腎精，對腎虛引起的腰酸痛有很好的作用。當歸、川芎出自《普濟本事方》中的芎歸散，當歸既能活血行瘀，又能補血調經；川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，二藥配伍，氣血兼顧，補血不滯，活血不傷，共奏補血活血之效，對血虛兼有瘀滯所致的輸卵管粘連最為適宜。益母草味苦、辛，性微寒，主入血分，此藥苦則能泄，辛則能散，《本草綱目》言其善“活血、破血、調經、解毒”。有祛瘀而不傷正，活血而不留瘀之特點，現代藥理研究表明[5]，大劑量益母草能加強子宮收縮，促進瘀血的排出及止血，故用于瘀血壅滯的輸卵管阻塞性炎性疾病療效顯著。敗醬草，其味辛、苦性微寒，能清熱解毒、活血化瘀、消癰排膿、祛瘀止痛，現代藥理研究示其抗炎作用明顯，對金黃色葡萄菌及各種桿菌均有抑制作用[6]。三棱、莪術相須為用，三棱為血中氣藥，偏于破血中之氣；莪術為氣中血藥，善破氣中之血，氣血雙施，加強破血行氣、消癥止痛之功。丹參能“破宿血，補新血”，配合雞血藤行氣散瘀兼以補血。鱉甲長于軟堅散結，與活血化瘀藥配伍，消癥瘕積聚，抑制結締組織增生，消散腫塊。川牛膝生用可散瘀血，消癰腫，破癥結，能引血下行及引諸藥下行的作用，且又補肝腎，強筋骨，加強腎的封藏功能。炮姜炭，辛、熱，取其溫中散寒，溫經止血之效，因血得熱則行，大量活血藥得姜炭則下行，促進其活血化瘀的效果，且能溫暖中焦脾胃，緩解脘腹冷痛。同時，炮姜炭配合大量活血化瘀藥使用，既能行瘀血，又能止新血，避免了活血藥走而不守，祛瘀而傷正。所以，諸藥合用，補腎化瘀并行，氣血兼顧，血活氣行，瘀化痛減，達到了治病求本的目的。

李穎教授用補腎藥與化瘀藥相伍，使腎陽足血行以治本，活血化瘀以治標，標本兼顧；且補而不壅，化瘀而不傷正。全方補腎與化瘀并施，寓補于通之中，共湊補腎調沖，活血化瘀之效，臨床靈活運用，隨癥加減，療效顯著。另外李穎教授認為在治療本病時不僅要有正確的辨證論治，還要結合患者的日常生活習慣及飲食偏好，囑其生活規(guī)律，忌辛辣油膩生冷之品，因本病治療難度大、周期長，患者還需有自信心和依從性。

綜上所述，李穎教授在治療本病上從補腎化瘀入手，借助于西醫(yī)的輔助診斷，結合中醫(yī)“審因辨證”，用藥獨到，輔以中醫(yī)藥外治優(yōu)勢，效果明顯。而西醫(yī)學輔助治療為腹腔介入、輔助生殖及相關手術治療，術后若未及時懷孕，再次粘連幾率較高，易造成病情纏綿難愈。而李穎教授的中醫(yī)藥治療方案為大多患者所接受，臨床效果頗著，值得臨床醫(yī)生借鑒。

參考文獻

[1] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：8-9，408

[2] 忽中乾. 中西醫(yī)結合治療內分泌性不育的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導報，2009，6（10）：109.

[3] 崔英霞，黃宇烽，王詠梅，等. 中藥抑抗靈治療抗精子抗體介導的免疫性不育的實驗研究[J].中華男科學，2003，9（8）：625-629.

[4] 高沖，劉璐，胡愛菊，等. 活血化瘀中藥的藥理作用研究進展[J].藥物評價研究，2013，36（1）：64-68.

[5] 趙曉梅，彭程，謝曉芳. 益母草防治產后出血的臨床與藥理研究進展[J].中藥與臨床，2014，5（4）：43-44.

[6] 孔令冰，趙杰. 敗醬草的臨床應用進展[J].中國現代藥物應用，2008，2（8）：114.

（編輯：陶希睿）