后外側(cè)入路微創(chuàng)通道下治療腰椎管內(nèi)軟骨瘤1例報(bào)告*

楊佳寧，陳 賓，宋有鑫，趙麗麗，孔慶柱，李 戈，趙 龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.052

后外側(cè)入路微創(chuàng)通道下治療腰椎管內(nèi)軟骨瘤1例報(bào)告*

楊佳寧，陳 賓△，宋有鑫，趙麗麗，孔慶柱，李 戈，趙 龍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

骨軟骨瘤也稱骨軟骨外生骨疣或外生骨疣，為臨床常見(jiàn)的良性骨腫瘤之一，約占全身骨腫瘤的 8.5%[1]，多生長(zhǎng)在四肢干骺端，而發(fā)生于腰椎管內(nèi)比較少見(jiàn)[2]。

1 臨床資料

患者，女，55歲，腰疼伴右下肢麻木痛8個(gè)月加重1周入院。查體：腰椎正常生理曲度存在，腰4～5棘突間隙壓痛陽(yáng)性，痛向右下肢放散，右下肢脛骨前肌及踇長(zhǎng)伸肌肌力3級(jí)，左側(cè)5級(jí)，肌張力正常，右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)30°陽(yáng)性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢陰性，膝腱反射、跟腱反射正常,病理特征陰性。腰椎CT平掃示：腰4～5右側(cè)隱窩見(jiàn)約8 mm×9 mm環(huán)狀高密度影，中心為低密度影，外緣光滑平整，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根，無(wú)鄰近骨質(zhì)破壞(圖1)。腰椎磁共振平掃示：腰4～5椎間隙平面右側(cè)隱窩T1WI，T2WI為周邊環(huán)形低信號(hào)，中央高信號(hào)高卵圓形影，與周圍組織無(wú)明顯粘連，硬膜囊受壓變形(圖2)，患者腰椎動(dòng)力位片可見(jiàn)腰椎不穩(wěn)。入院診斷：腰椎椎管內(nèi)占位性病變，骨軟骨瘤不除外。

右側(cè)隱窩見(jiàn)一8 mm×9 mm環(huán)狀高密度影，中心為低密度影，外緣光滑平整，壓迫硬膜囊。

腰4～5椎間隙平面右側(cè)隱窩T1WI，T2WI為周邊環(huán)形低信號(hào)，中央高信號(hào)卵圓形影，與周圍組織無(wú)明顯粘連，硬膜囊受壓變形。

本例患者采用腰椎后路微創(chuàng)通道下微創(chuàng)頸椎間孔入路的腰椎椎間融合(MIS-TLIF)手術(shù)摘除腫物，椎間融合聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過(guò)程：全身麻醉后，患者取俯臥位，常規(guī)應(yīng)用碘伏消毒術(shù)野，鋪蓋無(wú)菌巾單。首先用C型臂X射線機(jī)透視，正側(cè)位定位腰4、5節(jié)段腰椎椎弓根體表投影，旁開(kāi)約1 cm，于左側(cè)經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘，透視檢查位置良好。隨后在右側(cè)腰椎弓根體表投射點(diǎn)旁1 cm處做后側(cè)縱行皮膚切口，長(zhǎng)約4 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，鈍性分離椎旁肌，沿多裂肌間隙，4級(jí)套管，逐級(jí)擴(kuò)張，建立工作通道，顯露椎間小關(guān)節(jié)及部分椎板，切除下關(guān)節(jié)突及部分椎板、黃韌帶，顯露硬脊膜及腰5神經(jīng)根，見(jiàn)硬膜囊外側(cè)、腰5神經(jīng)根腹外側(cè)有白色硬質(zhì)腫物，神經(jīng)根受壓明顯，腫物大小為8 mm×8 mm×8 mm，腫物不規(guī)則近圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，分次取出腫物送病理檢驗(yàn)后，經(jīng)椎板穹窿潛行減壓至對(duì)側(cè)神經(jīng)根，見(jiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根松弛。隨后行椎間植骨融合，患側(cè)置入椎弓根螺釘。放置負(fù)壓引流1枚，關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)后病理檢查結(jié)果回報(bào)示：纖維軟骨及退變壞死的纖維炎性組織(圖3)，診斷為骨軟骨瘤。術(shù)后切口甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月，右下肢麻木痛無(wú)力癥狀明顯緩解，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分25分，改善指數(shù)13，術(shù)后評(píng)分改善率76%。腰背痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：術(shù)前7分，術(shù)后3個(gè)月隨訪1分。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問(wèn)卷表術(shù)前得分76%，術(shù)后3個(gè)月隨訪得分30%。

圖3 病理檢查結(jié)果圖

圖4 患者術(shù)后復(fù)查X線片

2 討 論

椎管內(nèi)骨軟骨瘤生長(zhǎng)位置隱蔽，早期診斷困難，較易引起誤診、漏診，本例患者入院前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腰椎退行性病變長(zhǎng)期反復(fù)保守治療，癥狀緩解一般。如此類疾病存在明確神經(jīng)損害，一經(jīng)確診，應(yīng)積極手術(shù)治療。常規(guī)后外側(cè)入路其顯露腫物過(guò)程中難免對(duì)椎旁肌進(jìn)行切開(kāi)、剝離，椎旁肌的存在對(duì)于脊柱整體穩(wěn)定性的維持具有重要意義，手術(shù)操作過(guò)程中為充分顯露術(shù)野，使用牽拉器械對(duì)椎旁肌進(jìn)行牽拉等操作，在一定程度上都會(huì)對(duì)椎旁肌造成損害，并可能帶來(lái)術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后深靜脈栓塞、肺炎及術(shù)后長(zhǎng)期下腰痛等不良后果。本例手術(shù)通過(guò)采用旁正中入路，在多裂肌天然間隙內(nèi)鈍性分離肌束并插入工作通道，由小到大逐級(jí)放置擴(kuò)張?zhí)坠?，肌纖維逐漸被推開(kāi)，肌肉排列順序不會(huì)改變，由于避免了暴力操作，術(shù)中肌肉壓力降低，肌肉損傷程度減輕，術(shù)后瘢痕組織減少，有效地保留了椎旁軟組織的生理功能[3]。通過(guò)完善術(shù)前檢查與術(shù)中確定好腫瘤位置，后外側(cè)入路開(kāi)窗覆蓋腫瘤的椎板擴(kuò)大切除，再?gòu)哪[瘤四周把包繞腫瘤正常結(jié)構(gòu)逐漸分離，保護(hù)好臨近硬脊膜與神經(jīng)根，骨刀劈開(kāi)腫瘤，分次切取瘤體，蒂部位擴(kuò)大切除，同時(shí)潛行對(duì)側(cè),顯露椎管，探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根管，進(jìn)行對(duì)側(cè)神經(jīng)根減壓松弛。對(duì)側(cè)采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，避免了以往手術(shù)采用雙通道的術(shù)式，組織損傷更少。對(duì)于此類患者，筆者認(rèn)為，微創(chuàng)通道下手術(shù)治療創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，可供臨床參考。

[1]Moon KS,Lee JK,Kim YS,et al.Osteochondroma of the cervical spine extending multiple segments with cord compression[J].Pediatr Neurosurg,2006,42(5):304-307.

[2]陳仲?gòu)?qiáng)，黨耕町，高子芬，等．脊柱骨軟骨瘤[J]．中華骨科雜志，1997(1)：49-51,83．

[3]Ozgur BM,Yoo K,Rodriguez G,et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J].Eur Spine J,2005,14(9):887-894.

2014承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(20142045)。 作者簡(jiǎn)介：楊佳寧(1982-),碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱微創(chuàng)外科研究?！?/p>

,E-mail：drchenbing@vip.sina.com。

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1671-8348(2017)04-0568-02

2016-10-13

2016-11-14)