“醫(yī)護(hù)一體化”在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用

甘曉琴，陳 嫻，劉小鈴，李壽蘭，鄭朝敏，畢玉田

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室，重慶 400042)

·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.050

“醫(yī)護(hù)一體化”在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用

甘曉琴，陳 嫻，劉小鈴，李壽蘭，鄭朝敏，畢玉田△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科手術(shù)室，重慶 400042)

手術(shù)安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一[1]，直接影響手術(shù)患者的生命安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)認(rèn)為，所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的[2]。本院實(shí)施手術(shù)安全核查制度，制訂《手術(shù)安全核查表》及手術(shù)安全核查流程用于手術(shù)安全核查，但是效果并不理想。為加強(qiáng)手術(shù)患者的醫(yī)療安全，保證手術(shù)患者的手術(shù)正確，根據(jù)衛(wèi)生部及院所，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施手術(shù)安全核查情況，從2013年6月起，本院實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理，對(duì)手術(shù)安全核查進(jìn)行專項(xiàng)管理，成效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3-8月共隨機(jī)抽查手術(shù)6 608例，2013年3-5月隨機(jī)抽查手術(shù)2 744例，2013年6-8月實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理，隨機(jī)抽查手術(shù)3 864例，檢查干預(yù)前后手術(shù)安全核查執(zhí)行不正確例數(shù)，對(duì)干預(yù)前后手術(shù)安全正確執(zhí)行率進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

1.2.1 成立“醫(yī)護(hù)一體化”管理小組 由院所機(jī)關(guān)牽頭，醫(yī)教部、醫(yī)療科、麻醉科手術(shù)室及手術(shù)科室共同成立管理小組，麻醉科主任擔(dān)任組長，麻醉科副主任、手術(shù)室護(hù)士長、各手術(shù)科室主任及護(hù)士長擔(dān)任組員并制訂相應(yīng)的工作目標(biāo)、工作內(nèi)容及工作流程，對(duì)手術(shù)安全核查的正確執(zhí)行進(jìn)行專項(xiàng)管理。評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 “醫(yī)護(hù)一體化”管理小組對(duì)2013年3-5月手術(shù)安全核查進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，具體內(nèi)容見表1。原因分析主要由以下幾點(diǎn)導(dǎo)致，(1)科室部門重視不足，缺乏溝通：手術(shù)患者的安全核查是一項(xiàng)多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的同共協(xié)作，涉及多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程[3]，相關(guān)部門及科室應(yīng)相互協(xié)調(diào)及溝通配合，增強(qiáng)各部門之間的理解與協(xié)作，才能正確有效地實(shí)施手術(shù)安全核查。(2)醫(yī)護(hù)人員重視不足：從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前通過術(shù)前訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前與患者及家屬溝通等已經(jīng)對(duì)患者非常了解，在患者進(jìn)入手術(shù)室后自認(rèn)為已經(jīng)全面地掌握了患者的相關(guān)信息，從思想上產(chǎn)生了一定的抵觸情緒和僥幸心理。(3)醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通：大量研究顯示，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間缺乏信息交流或溝通不足是導(dǎo)致手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一[4]。在傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系中，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士往往都是被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生缺乏相應(yīng)的交流，造成信息交流不暢或不全。(4)核查流程不熟悉：在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)核查流程不熟悉。(5)科室部門管理不足：醫(yī)教部及麻醉科手術(shù)室監(jiān)督力度不夠，對(duì)醫(yī)護(hù)人員未能進(jìn)行不定期的抽查和監(jiān)管，導(dǎo)致了部分醫(yī)護(hù)人員從思想上忽視了手術(shù)安全核查的重要性和必要性。見表1。

表1 2013年3-5月手術(shù)安全核查不正確執(zhí)行情況

1.2.3 干預(yù)措施 (1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員意識(shí)：由院所機(jī)關(guān)牽頭，組織麻醉科手術(shù)室及手術(shù)科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《手術(shù)安全核查制度》相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，增強(qiáng)手術(shù)安全意識(shí)。(2)明確職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有效溝通：醫(yī)護(hù)之間的良好溝通與協(xié)作是多年來關(guān)注的重點(diǎn)，其重要性已在患者安全和健康保健的實(shí)施效果方面得到證實(shí)[5-6]。手術(shù)安全核查需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間相互溝通，確保手術(shù)安全核查的正確進(jìn)行。(3)完善核查流程及制度，強(qiáng)化正確手術(shù)安全核查意識(shí)：麻醉實(shí)施前，三方通過患者腕帶、手術(shù)通知單及手術(shù)同意書一起確認(rèn)手術(shù)患者相關(guān)資料；若遇到急診患者(綠色通道)需要立即實(shí)施手術(shù)搶救時(shí)(聯(lián)系不到家屬)，三方必須知曉原因并同時(shí)達(dá)成共識(shí)，作好手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。本院統(tǒng)一規(guī)定由主刀醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生使用專用油性記號(hào)筆于手術(shù)部位標(biāo)記“△”(等腰三角形)，頂角朝向手術(shù)切口，如沒有標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不正確者，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士有權(quán)利拒絕進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和下階段的手術(shù)準(zhǔn)備；若發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)信息不符時(shí)，通過確認(rèn)影像資料、病歷記錄等進(jìn)行多方位核實(shí)(同時(shí)確認(rèn)影像資料放置方向正確，避免放置方向錯(cuò)誤導(dǎo)致相關(guān)信息錯(cuò)誤)，確認(rèn)后由主刀醫(yī)生重新開具手術(shù)通知單并簽字確認(rèn)；本院手術(shù)室統(tǒng)一在手術(shù)間內(nèi)放置小白板，患者進(jìn)入手術(shù)間由三方確認(rèn)核查后，由巡回護(hù)士將患者主要信息寫在白板上(包括姓名、性別、血型、手術(shù)方式等)，起到加強(qiáng)提醒患者信息的作用。麻醉醫(yī)生主持并讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員停下來進(jìn)行核查。手術(shù)開始前，三方口頭確認(rèn)手術(shù)部位和手術(shù)名稱；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于降低外科手術(shù)感染的發(fā)生率與病死率[7]，確認(rèn)時(shí)發(fā)現(xiàn)未使用抗菌藥物，應(yīng)該馬上給藥；使用時(shí)間已經(jīng)超過了60 min，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該重新下達(dá)醫(yī)囑。三方應(yīng)各自陳述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和關(guān)注事項(xiàng)，達(dá)成共識(shí)，完成核查，開始手術(shù)。離開手術(shù)間前，三方再次共同核對(duì)患者身份，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字并將患者一起護(hù)送離開手術(shù)間。根據(jù)術(shù)中實(shí)際操作確認(rèn)手術(shù)方式并由麻醉醫(yī)生做好記錄；確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本；確認(rèn)患者的各種管道是否完整、通暢、安全等。(4)開展多種形式的學(xué)習(xí)活動(dòng)，明確手術(shù)安全核查的操作規(guī)范：制作成核查流程示意圖張貼于各個(gè)手術(shù)間；利用科室晨會(huì)時(shí)間，由醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場模擬演示并制作教學(xué)視頻，用于醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，更加直觀、形象地了解并熟悉手術(shù)安全核查流程。(5)醫(yī)教部及科室加強(qiáng)監(jiān)督，確保手術(shù)安全核查正確有效地落實(shí)：醫(yī)教部安排專人不定期到手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)管，周會(huì)通報(bào)監(jiān)管情況，麻醉科手術(shù)室制訂手術(shù)安全核查檢查表，由專人隨機(jī)進(jìn)行監(jiān)督檢查并及時(shí)記錄，每周進(jìn)行2次，每月進(jìn)行匯總分析，將結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并提出整改意見和措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理后，手術(shù)安全核查不正確為39例，麻醉開始前核查不正確占1.08%，手術(shù)開始前核查不正確占0.74%，離開手術(shù)間前核查不正確占1.22%，具體內(nèi)容見表2；實(shí)施干預(yù)前手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率為79.41%，干預(yù)后手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率為98.99%，實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理后手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率得到明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=807.4，P<0.01),見表3。

表2 2013年6-8月手術(shù)安全核查不正確執(zhí)行情況

表3 干預(yù)前后手術(shù)安全核查正確執(zhí)行情況比較

3 討 論

3.1 “醫(yī)護(hù)一體化”管理顯著提高了手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率 醫(yī)護(hù)合作作為醫(yī)生護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，在這過程中醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可和接受各自行為和責(zé)任的范圍，能保護(hù)雙方的利益和共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[8]。從表1～3中可以看出，進(jìn)行“醫(yī)護(hù)一體化”管理后，手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率明顯提高，在持續(xù)進(jìn)行檢測(cè)階段手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率接近100%，這說明“醫(yī)護(hù)一體化”對(duì)手術(shù)安全核查正確執(zhí)行的管理干預(yù)是有效的。醫(yī)護(hù)人員之間從傳統(tǒng)的工作模式逐漸發(fā)展成相互協(xié)作，相互理解并相互監(jiān)督的模式，在最大程度上發(fā)揮出醫(yī)護(hù)人員各自的主觀積極性和能動(dòng)性，在本著以“患者為中心的”的宗旨之下，以平等、互助、協(xié)同的態(tài)度和方式進(jìn)行最大化的有效溝通，尤其是強(qiáng)化了護(hù)士的角色，提升了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，從而提高了護(hù)士的工作積極性，形成醫(yī)護(hù)互相尊重、平等合作的積極健康工作方式[9]。

3.2 實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”管理需要各科室部門參與和配合 手術(shù)安全涉及手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室及醫(yī)院其他相關(guān)科室之間的相互協(xié)作，各部門科室的良好合作，不僅能保障正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式，減少因依從性差、核查不到位而引發(fā)的手術(shù)差錯(cuò)事故，還能促進(jìn)手術(shù)成員團(tuán)隊(duì)間的有效溝通，進(jìn)一步提高安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，以最大限度保證患者的安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[10]，因此，這需要各個(gè)部門的支持與配合，需要院所領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)的重視和協(xié)調(diào)，各個(gè)手術(shù)臨床科室和麻醉科手術(shù)室的有效配合及手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士之間的重視和配合，在手術(shù)安全核查中相互溝通、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)和實(shí)施。

3.3 實(shí)施“醫(yī)護(hù)一體化”需要醫(yī)護(hù)人員之間溝通交流，相互配合 手術(shù)的安全順利完成不是某一個(gè)個(gè)體完成的，而是整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施完成的，因此加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的溝通交流目的是在提高手術(shù)的安全性，減少不必要的手術(shù)死亡和并發(fā)癥。手術(shù)安全核查貫穿整個(gè)手術(shù)過程中，將手術(shù)分成了三個(gè)階段，即麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)間前，每個(gè)階段都至關(guān)重要，且相輔相成。醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)手術(shù)過程中需要重視每一個(gè)階段手術(shù)核查的重要性，確認(rèn)正確后方可進(jìn)行下一階段工作，這就需要醫(yī)務(wù)人員的高度重視，認(rèn)真落實(shí)，同時(shí)參與其中，相互配合，進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)管和反饋。

“醫(yī)護(hù)一體化”管理是確保手術(shù)安全順利開展的必然趨勢(shì)，也是近年來大力倡導(dǎo)的一種新的醫(yī)護(hù)之間的合作模式，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作和溝通，在最大程度上激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的積極性和能動(dòng)性，更好地服務(wù)于手術(shù)患者，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。因此，大力提倡“醫(yī)護(hù)一體化”管理理念，共同發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性和積極性，深化手術(shù)安全核查制度和流程的改進(jìn)，制訂切實(shí)可行的手術(shù)安全核查制度與流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，相互監(jiān)督，相互協(xié)作，防止手術(shù)意外事件的發(fā)生，確保手術(shù)患者的生命安全和手術(shù)安全，得到手術(shù)患者的信任，從而進(jìn)一步提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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