耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)應(yīng)用電子內(nèi)鏡技術(shù)的體會(huì)*

蘇俊波，駱文龍，郝亞寧，王德平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400010)

·醫(yī)學(xué)教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.049

耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)應(yīng)用電子內(nèi)鏡技術(shù)的體會(huì)*

蘇俊波，駱文龍△，郝亞寧，王德平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400010)

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)專業(yè)性極強(qiáng)，涵蓋上至顱底、下達(dá)縱隔的諸多疾病，不僅包括傳統(tǒng)意義上的五官的大部分，還包括頭頸外科、前顱底、側(cè)顱底、食管、氣管等部位，其解剖復(fù)雜、隱蔽，以腔洞為主，授課難度、學(xué)習(xí)難度極大。既往研究及學(xué)生反饋表明，耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的課時(shí)數(shù)少，解剖理論枯燥、復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)期間感性認(rèn)識(shí)不足，容易造成耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)習(xí)困難，導(dǎo)致授課效果不佳[1-3]。

因此，耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)方法的改革得到了諸多教學(xué)人員的重視，尋找一種能在有限時(shí)間、有限資源的情況下盡量增大醫(yī)學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科直觀感的教學(xué)方法就顯得極為重要。在臨床工作中，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，電子喉鏡、電子鼻咽鏡、電子鼻內(nèi)鏡等耳鼻咽喉頭頸外科電子內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用，將這些可視化的直觀技術(shù)引入教學(xué)，學(xué)生見(jiàn)習(xí)時(shí)可以通過(guò)顯示器完整、動(dòng)態(tài)、直觀地觀察、學(xué)習(xí)，可以使復(fù)雜的解剖直觀化，降低學(xué)習(xí)難度，增強(qiáng)教學(xué)效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本科負(fù)責(zé)耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的2011級(jí)本科學(xué)生，隨機(jī)抽取60名，分為2組，每組30名，分別為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組在校醫(yī)學(xué)課程總成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處制訂的耳鼻咽喉頭頸外科本科教學(xué)大綱進(jìn)行授課，理論課由本科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富具備講師職稱以上的臨床醫(yī)師進(jìn)行講授，并且授課教師預(yù)先對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，在授課教師、教學(xué)內(nèi)容、多媒體課件、教學(xué)時(shí)間均相同的前提下，分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)施不同的教學(xué)方法。

1.3 見(jiàn)習(xí)帶教 對(duì)照組學(xué)生采取傳統(tǒng)的耳鼻咽喉解剖模型、患者示教、多媒體小課見(jiàn)習(xí)教學(xué)方式，在教室由授課教師根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)。對(duì)照組教學(xué)過(guò)程如下：見(jiàn)習(xí)帶教分為4次示教小課，每次3個(gè)學(xué)時(shí)(120 min)，中間休息兩次，每次10 min。這4次示教小課分別講授鼻部、咽喉部、耳部的基礎(chǔ)解剖及耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)常見(jiàn)病。每次示教小課先根據(jù)教學(xué)大綱利用多媒體進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科理論知識(shí)講解，學(xué)生可以參考解剖模型，學(xué)習(xí)正常的解剖結(jié)構(gòu)組織，再根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行患者示教，最后進(jìn)行討論總結(jié)。試驗(yàn)組學(xué)生在本科電子內(nèi)鏡室見(jiàn)習(xí)示教，根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行教學(xué)，并使用電子喉鏡、電子鼻咽鏡、電子鼻內(nèi)鏡、電子耳內(nèi)鏡等電子內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)顯示器讓學(xué)生在直視下學(xué)習(xí)。試驗(yàn)組教學(xué)過(guò)程如下：教學(xué)時(shí)間安排、教學(xué)內(nèi)容、教師與對(duì)照組一致。每次示教小課先根據(jù)教學(xué)大綱利用多媒體進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科理論知識(shí)講解，之后對(duì)自愿者進(jìn)行電子喉鏡、鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡檢查示教，讓學(xué)生學(xué)習(xí)正常的解剖結(jié)構(gòu)組織，并進(jìn)行講解，再根據(jù)教學(xué)大綱要求選擇相應(yīng)的病變患者進(jìn)行電子喉鏡、鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡檢查示教，通過(guò)顯示器示教，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的講解，最后進(jìn)行討論總結(jié)。

1.4 教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)

1.4.1 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 見(jiàn)習(xí)示教小課全部結(jié)束后立即對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)課程的滿意程度，分別為“滿意”、“一般”、“不滿意”3個(gè)層次。

1.4.2 見(jiàn)習(xí)示教小課考核 見(jiàn)習(xí)全部結(jié)束后一周對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行突擊見(jiàn)習(xí)示教小課考核，考核成績(jī)以10分制計(jì)，主要考核見(jiàn)習(xí)示教課所講授的耳鼻咽喉頭頸外科基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析，指定教研室內(nèi)一名未授課的具備講師職稱以上的臨床醫(yī)師進(jìn)行成績(jī)考核，最后成績(jī)根據(jù)總分分為4個(gè)等級(jí)，≥9分為“優(yōu)秀”，8～<9分為“良好”，0～<8分為“及格”，<6分為“不及格”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)的比較 試驗(yàn)組學(xué)生見(jiàn)習(xí)結(jié)束后有較高的滿意度，見(jiàn)表1。大部分學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)中應(yīng)用電子內(nèi)鏡技術(shù)示教的滿意度明顯高于對(duì)照組(P=0.032,P<0.05)。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)示教小課滿意度調(diào)查結(jié)果[n(%)]

2.2 見(jiàn)習(xí)示教小課考核成績(jī)比較 兩組學(xué)生見(jiàn)習(xí)示教小課結(jié)束后一周行突擊考試，試驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)?8.200±1.126)分，對(duì)照組為(7.100±1.626)分，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.011,P<0.05)，而且試驗(yàn)組優(yōu)秀者比例明顯比對(duì)照組高(P=0.037,P<0.05)，不及格率明顯降低(P=0.044,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)示教小課考核成績(jī)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

臨床見(jiàn)習(xí)示教是醫(yī)學(xué)生“三基”(即基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從純理論學(xué)習(xí)逐步過(guò)渡到臨床實(shí)踐的橋梁。耳鼻咽喉頭頸外科是一門知識(shí)復(fù)雜艱深、學(xué)習(xí)難度極大的重要?？?；掌握耳鼻咽喉頭頸外科解剖結(jié)構(gòu)是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，但是，因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，掌握難度極大，歷來(lái)都是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。深入了解學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，積極研究、應(yīng)用教學(xué)新技術(shù)，改進(jìn)教學(xué)條件，提高見(jiàn)習(xí)示教小課質(zhì)量、教學(xué)效果，是耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的重要課題，也是提高醫(yī)學(xué)生教育水平的重要切入點(diǎn)[5-8]。

目前，額鏡仍然是耳鼻咽喉頭頸外科常用的檢查工具，在臨床工作中使用簡(jiǎn)便，是耳鼻咽喉頭頸外科初學(xué)者應(yīng)該切實(shí)掌握的檢查手段。然而，放諸臨床示教，額鏡使用的學(xué)習(xí)難度大，學(xué)生在有限的示教時(shí)間內(nèi)往往無(wú)法切實(shí)掌握，既不能熟練佩戴額鏡，又不能應(yīng)用額鏡檢查到耳鼻咽喉頭頸的解剖結(jié)構(gòu)；同時(shí)，利用額鏡進(jìn)行解剖示教，只有佩戴者能夠直接窺及檢查目標(biāo)，無(wú)法實(shí)時(shí)將檢查目標(biāo)呈現(xiàn)給學(xué)生，往往只能通過(guò)教學(xué)者的描述讓學(xué)生感知，這使教學(xué)失去了直觀性和真實(shí)感[9-10]。很顯然，單純應(yīng)用額鏡進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科示教，會(huì)給學(xué)生帶來(lái)很大的學(xué)習(xí)難度，難以直觀地傳授知識(shí)。

隨著科技的發(fā)展，臨床檢查技術(shù)的進(jìn)步，教學(xué)手段也急需進(jìn)行改革[11]。電子內(nèi)鏡在耳、鼻、咽喉臨床已廣泛應(yīng)用。通過(guò)電子內(nèi)鏡，可以清晰地將耳鼻咽喉頭頸部的細(xì)微結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在顯示屏上，學(xué)生可以直觀地觀察并結(jié)合老師實(shí)時(shí)地講解，使耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)習(xí)難度降低；同時(shí)，當(dāng)學(xué)生熟悉解剖和操作后，還可在教師的指導(dǎo)下親自操作內(nèi)鏡，大大增加學(xué)習(xí)興趣，具有多媒體教學(xué)不可比擬的解剖結(jié)構(gòu)真實(shí)性和操作實(shí)踐性。

長(zhǎng)期以來(lái)，本科室一直負(fù)責(zé)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系及兒科系5年制、7年制耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的臨床教學(xué)工作，在歷任教研室主任的指導(dǎo)下一貫重視教學(xué)工作，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床示教中，學(xué)生學(xué)習(xí)使用額鏡檢查鼓膜，平均需要3 d左右的時(shí)間，而且學(xué)生與老師只能分別觀察，分別描述，學(xué)生與老師查看到的目標(biāo)是否為同一目標(biāo)也無(wú)法清楚界定，很多學(xué)生只能查看到外耳道壁，未能窺及鼓膜；對(duì)于使用額鏡檢查會(huì)厭、聲帶、鼻咽部等結(jié)構(gòu)，較之于鼓膜檢查，需要檢查者與被檢查者更好地配合，因此能夠檢查到這些結(jié)構(gòu)的學(xué)生更少。通常情況下，在多媒體圖片及解剖模型的教學(xué)中醫(yī)學(xué)生需一周左右的時(shí)間才能正確窺及聲帶，一般需花費(fèi)半個(gè)月以上的時(shí)間才能滿意窺及鼻咽部，而電子喉鏡、鼻咽鏡的應(yīng)用更是可以在較短的時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)檢查聲帶的動(dòng)度及閉合情況，清晰地查看到鼻咽部結(jié)構(gòu)，更好地理解咽隱窩等重要結(jié)構(gòu)，這是使用常規(guī)教學(xué)方法很難達(dá)到的效果，同時(shí)也是學(xué)生切實(shí)掌握耳鼻咽喉頭頸外科解剖基礎(chǔ)知識(shí)的有效手段[12-13]。

但并不是所有的醫(yī)學(xué)院校耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教研室都有電子內(nèi)鏡室，而且在電子內(nèi)鏡室示教對(duì)設(shè)備的要求較高，往往會(huì)對(duì)患者的正常就診有不同程度的影響，因此廣泛推廣有一定的難度，本科室就電子內(nèi)鏡室行專人管理，配備多臺(tái)電子內(nèi)鏡，可以同時(shí)進(jìn)行示教和患者檢查，并行電子內(nèi)鏡檢查預(yù)約制度，盡量減小示教對(duì)患者正常就診的影響。

總之，耳鼻咽喉頭頸外科電子內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，使得以前只有檢查者(或手術(shù)者)自身能窺及的解剖結(jié)構(gòu)、病變及手術(shù)過(guò)程，可以清晰動(dòng)態(tài)地展現(xiàn)，彌補(bǔ)了以往教學(xué)過(guò)程中視野欠清，老師與學(xué)生不能同時(shí)查看的不足，而且學(xué)生也有親自操作的機(jī)會(huì)，大大提高了學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和實(shí)踐性，教學(xué)滿意度增大，考核成績(jī)明顯提高，值得在耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)中學(xué)習(xí)和推廣。

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重慶市教育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(kj1600219) 作者簡(jiǎn)介：蘇俊波(1977-)，講師，碩士，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床及教育教學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:luowenlong163@163.com。

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甘曉琴(1972-)，副主任護(hù)師，碩士，主要從事手術(shù)室護(hù)理工作。△通信作者，E-mail:93415998@qq.com。