基于崗位勝任力的四位一體見習(xí)教學(xué)模式及“1+5”綜合評(píng)價(jià)體系的改革和探索*

付衛(wèi)華,肖 亞,黃赤兵,張 椿,歐陽琳

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院教務(wù)科,重慶 400037; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處,重慶 400038)

·教學(xué)教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.048

基于崗位勝任力的四位一體見習(xí)教學(xué)模式及“1+5”綜合評(píng)價(jià)體系的改革和探索*

付衛(wèi)華1,肖 亞1,黃赤兵1,張 椿2,歐陽琳3△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院教務(wù)科,重慶 400037; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處,重慶 400038)

見習(xí)教學(xué)是本科生醫(yī)學(xué)教育核心模塊，也是引導(dǎo)學(xué)員從課堂步入臨床，培養(yǎng)其未來成為合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵起步階段[1]。我國見習(xí)教學(xué)長期存在著三大問題：(1)內(nèi)容上重醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳授，輕臨床思維和實(shí)踐技能的訓(xùn)練及職業(yè)道德素養(yǎng)和人際溝通能力的培養(yǎng)；(2)組織形式上以教師為中心，學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，對(duì)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的激勵(lì)和引導(dǎo)意識(shí)不強(qiáng)，弱化了學(xué)員創(chuàng)造性思維培養(yǎng)；(3)評(píng)價(jià)體系上重視理論考核卷面分?jǐn)?shù)，以其為終結(jié)性評(píng)價(jià)，缺乏過程性評(píng)價(jià)，且對(duì)職業(yè)素質(zhì)能力， 包括職業(yè)態(tài)度、臨床實(shí)踐技能、與患者溝通能力等綜合能力考核重視不足[2-3]。上述問題嚴(yán)重影響見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，甚至出現(xiàn)高分低能的“畸形”人才。

針對(duì)目前臨床見習(xí)教學(xué)存在的問題，課題組以第三軍醫(yī)大學(xué)院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科見習(xí)學(xué)員為研究對(duì)象，以泌尿外科見習(xí)教學(xué)為教改主體，以培養(yǎng)學(xué)員崗位勝任力為出發(fā)點(diǎn)，將臨床專業(yè)本科生見習(xí)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、形式與“崗位勝任力”標(biāo)準(zhǔn)體系的六大要素進(jìn)行整合，構(gòu)建“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習(xí)教學(xué)模式。另建立理論知識(shí)與臨床綜合能力并重的“1+5”綜合評(píng)價(jià)體系。取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇第三軍醫(yī)大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科見習(xí)學(xué)員為研究對(duì)象，共計(jì)118名，其中男生106名，女生12名，年齡21～23歲，平均21.3歲。隨機(jī)分為教學(xué)改革組(簡(jiǎn)稱“教改組”,n=59)和傳統(tǒng)教學(xué)組(簡(jiǎn)稱“對(duì)照組”,n=59)。教改組及對(duì)照組兩組學(xué)員年齡、性別構(gòu)成、診斷學(xué)、影像學(xué)及外科學(xué)總論考試成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料

1.2 方法 本研究由外科教研室統(tǒng)籌安排，采用雙盲研究，學(xué)員和教員對(duì)分組情況不清楚，教改組與對(duì)照組教員不交叉，分組備課及授課。教改組采用“病房→課堂→病例→病房”四位一體的見習(xí)教學(xué)模式，即病房預(yù)習(xí)：在集中授課前，學(xué)員利用課余時(shí)間在病房接觸典型病例，參照書本形成對(duì)疾病的直觀感性認(rèn)識(shí)，帶著疑問走進(jìn)課堂;課堂講解和答疑：授課過程中，壓縮書本知識(shí)的贅述，圍繞問題進(jìn)行互動(dòng)式分析討論，重點(diǎn)啟發(fā)訓(xùn)練學(xué)員分析問題、解決問題的臨床思維；課后病例鞏固：課后布置病例分析題，學(xué)員通過查閱文獻(xiàn)等途徑，結(jié)合書本獨(dú)自制訂出診療方案報(bào)告，包括輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后評(píng)估及預(yù)防措施；病房見習(xí)：以臨床訓(xùn)練為主，學(xué)員獨(dú)立完成患者的采集病史，體格檢查，查閱輔助檢查結(jié)果后口述匯報(bào)病史、病情分析，診療計(jì)劃，教員負(fù)責(zé)規(guī)范臨床行為及組織病例討論。

1.3 評(píng)價(jià)體系 出科考核采用“1+5”的見習(xí)學(xué)員綜合能力評(píng)價(jià)體系，該體系分為：理論知識(shí)(1)+臨床綜合能力(5)兩個(gè)模塊，各占總分的50%。其中對(duì)臨床綜合能力考核采用“標(biāo)準(zhǔn)化患者”，分為5個(gè)方塊制訂?？圃u(píng)價(jià)量表對(duì)臨床素質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：病歷采集和書寫(評(píng)價(jià)溝通能力)、體格檢查及基本操作(評(píng)價(jià)操作技能)、輔助檢查結(jié)果解讀及病例分析(評(píng)價(jià)臨床思維及知識(shí)系統(tǒng))、診治方案制訂(評(píng)價(jià)綜合處理臨床問題的能力)、“患者” 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度(評(píng)價(jià)職業(yè)素養(yǎng))。為避免課題組成員對(duì)考核結(jié)果的影響，所有考官抽調(diào)自外院教員，并經(jīng)過統(tǒng)一的考核培訓(xùn)，采用統(tǒng)一制訂的規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考官對(duì)學(xué)員分組不清楚。

2 結(jié) 果

2.1 出科考核成績(jī) 所有118名泌尿外科見習(xí)學(xué)員出科前采用“1+5”的見習(xí)學(xué)員綜合能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行考核，出科成績(jī)統(tǒng)計(jì)見表2。雖然教改組與對(duì)照組在理論考試及出科成績(jī)總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但教改組學(xué)員的臨床綜合能力考核及其中體格檢查及基本操作、病例分析、診治方案、“患者” 滿意度4個(gè)單項(xiàng)得分明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員(P<0.05)。

表2 泌尿外科見習(xí)出科考核成績(jī)±s，分)

a:P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 教改組學(xué)員新教學(xué)模式評(píng)價(jià) 課題組對(duì)教改組59名學(xué)員針對(duì)新教學(xué)模式與59名對(duì)照組傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比對(duì)問卷評(píng)價(jià)，各單項(xiàng)評(píng)判分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～5分，結(jié)果如表3 示。兩種教學(xué)模式下，學(xué)員自覺學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和壓力及學(xué)習(xí)興趣方面無差異，但教改組在能力培養(yǎng)、學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及總體效果評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 教改模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式比對(duì)評(píng)價(jià)±s，分)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討 論

“勝任力”的概念最早由哈佛大學(xué)David McClelland于1973年正式提出，指在某一工作中具備的動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我概念、態(tài)度或價(jià)值觀、知識(shí)、認(rèn)知或行為技能等能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績(jī)效的個(gè)體特征[4]。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，以學(xué)生勝任未來臨床崗位工作必須具備的各種能力為出發(fā)點(diǎn)，來決定教育的目標(biāo)、內(nèi)容、形式及評(píng)估方式，指導(dǎo)教育活動(dòng)開展的預(yù)期結(jié)果式教育理念正在歐美各大醫(yī)學(xué)名校盛行[5]。21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)發(fā)布的《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)報(bào)告》認(rèn)為：以“勝任力為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教育模式是繼“以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置”和“以問題為中心的教學(xué)創(chuàng)新”之后的第三波全球醫(yī)學(xué)教育改革主流思路[6]。在我國，臨床見習(xí)教學(xué)改革持續(xù)深入，特別是2008年《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)的頒布?！稑?biāo)準(zhǔn)》明確了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。學(xué)生考核體系涵蓋扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)體系、規(guī)范的臨床基本操作技能、全面的臨床辯證思維、綜合處理臨床問題的能力、良好的人際溝通能力及優(yōu)秀的職業(yè)道德素養(yǎng)六大能力要素的評(píng)價(jià)。《標(biāo)準(zhǔn)》與以“勝任力為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教育模式內(nèi)涵相契合。

課題組以《標(biāo)準(zhǔn)》為教改導(dǎo)向，借鑒歐美先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念及方案，確立基于“崗位勝任力”的見習(xí)教學(xué)模式，該模式將見習(xí)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、形式與臨床醫(yī)師崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行整合，打破理論教學(xué)與臨床實(shí)踐分割的現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為主體，著眼激發(fā)學(xué)員主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力，促進(jìn)其全面發(fā)展。具體表現(xiàn)在：(1)病房預(yù)習(xí)既能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，形成對(duì)書本知識(shí)的初步感性認(rèn)知；又能鍛煉學(xué)生與患者的溝通能力及臨床基本操作；另外，學(xué)生帶著問題走進(jìn)課堂，也有助于提高課堂學(xué)習(xí)專注力和對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握。(2)課堂講解和答疑的組織形式以學(xué)生問題為主體，側(cè)重啟發(fā)學(xué)生自主思維，學(xué)教并重、教學(xué)相長，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)思考，鍛煉分析臨床問題思維和實(shí)際工作中解決問題的能力。(3)課后病例鞏固擺脫了既往死記硬背的復(fù)習(xí)模式，通過學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)，模擬實(shí)際臨床工作既能加深課堂知識(shí)的理解和應(yīng)用，提高獲取知識(shí)的能力，又能鍛煉學(xué)員全面的臨床辯證思維及綜合處理臨床問題的能力。(4)病房見習(xí)打破原有理論學(xué)習(xí)與病房見習(xí)拆分模式，在每個(gè)章節(jié)學(xué)習(xí)完成后組織學(xué)生床旁見習(xí)。見習(xí)過程中以學(xué)生小組為單位，以臨床實(shí)踐為主要內(nèi)容，學(xué)生獨(dú)立完成患者的病史采集，體格檢查，查閱輔助檢查結(jié)果后口述匯報(bào)病史、病情分析，診療計(jì)劃。教員在見習(xí)帶教過程中主要負(fù)責(zé)規(guī)范學(xué)員的問診技巧、操作習(xí)慣，引導(dǎo)學(xué)生分析和處置病情的思維。另外，增加學(xué)生臨床操作動(dòng)手和觀摩的機(jī)會(huì)，學(xué)生在實(shí)踐過程中感受患者痛苦，學(xué)會(huì)尊重、愛護(hù)患者，培養(yǎng)臨床責(zé)任意識(shí)。這種床旁見習(xí)方式既能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極主動(dòng)性和參與意識(shí)，避免走馬觀花看稀奇，又能與理論學(xué)習(xí)緊密連接，有助于構(gòu)建系統(tǒng)的臨床知識(shí)體系，在臨床實(shí)踐中訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。

另外，傳統(tǒng)見習(xí)階段考核方法主要是理論考試評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)業(yè)水平，對(duì)學(xué)生的臨床思維能力、臨床實(shí)踐技能、與患者溝通等能力重視不足，缺乏合理評(píng)價(jià)體系，不能全面評(píng)價(jià)學(xué)生整體素質(zhì)，這種考核體系引導(dǎo)學(xué)員偏離見習(xí)教學(xué)目標(biāo)，追求卷面高分迫使學(xué)員成為知識(shí)點(diǎn)的儲(chǔ)存“硬盤”，而非內(nèi)存的“處理器”。近年來，國內(nèi)某些醫(yī)學(xué)院采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)考查醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力，報(bào)道顯示這一評(píng)價(jià)方法能夠較為全面反映和評(píng)估學(xué)生的臨床能力，但仍不足以評(píng)價(jià)學(xué)生與患者的臨床操作技能和溝通能力[7]。歐美關(guān)于學(xué)員考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)的發(fā)展先于國內(nèi)，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)等制訂的考核系統(tǒng)涵蓋過學(xué)生知識(shí)、技能、態(tài)度、精神及心理等各方面綜合考評(píng)[8-9]。課題組根據(jù)新教學(xué)模式，結(jié)合實(shí)際情況制訂了“1+5”的見習(xí)學(xué)生綜合能力評(píng)價(jià)體系。其中對(duì)臨床綜合能力考核采用“標(biāo)準(zhǔn)化患者”，涵蓋對(duì)學(xué)生溝通能力、操作技能、臨床思維及知識(shí)系統(tǒng)應(yīng)用能力、綜合處理臨床問題的能力、職業(yè)精神等方面的評(píng)價(jià)。筆者認(rèn)為這一考核體系可充分反應(yīng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，且具備教學(xué)反饋功能，教學(xué)和管理部門通過考核信息，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)和不足，在以后工作中加以改進(jìn)和提高，從而形成一個(gè)貫穿整個(gè)見習(xí)教學(xué)過程的評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)、再評(píng)價(jià)的循環(huán)，有利于全面提升教學(xué)質(zhì)量，提高臨床本科學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)。

綜上，課題組在見習(xí)教學(xué)模式及評(píng)價(jià)體系上進(jìn)行了改進(jìn)，初步實(shí)踐獲得了較好的效果，但在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足或亟待解決的問題，比如：部分教員對(duì)教學(xué)改革重視不足，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念及方法約束教學(xué)改革進(jìn)程，以及具體細(xì)節(jié)還需進(jìn)一步完善等。醫(yī)學(xué)教育是實(shí)踐性和理論性高度結(jié)合的應(yīng)用科學(xué)教育，其關(guān)乎社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生水平及保障人民健康。在現(xiàn)階段,如何使見習(xí)教學(xué)更加符合臨床醫(yī)療的實(shí)際,以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育國際化、培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，滿足社會(huì)進(jìn)步的需要，還需要管理層、教師隊(duì)伍、學(xué)員及社會(huì)各方面不懈努力。

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第三軍醫(yī)大學(xué)教育改革研究課題面上項(xiàng)目(2014B13)。 作者簡(jiǎn)介：付衛(wèi)華(1980-)，副教授，博士，主要從事泌尿系腫瘤及腎移植的基礎(chǔ)及臨床相關(guān)研究?！?/p>

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