個(gè)體化靜脈放血新技術(shù)在真性紅細(xì)胞增多癥患者中的應(yīng)用

劉海軍,曲 鑫

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)急診科，沈陽(yáng) 110022)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.032

個(gè)體化靜脈放血新技術(shù)在真性紅細(xì)胞增多癥患者中的應(yīng)用

劉海軍,曲 鑫

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)急診科，沈陽(yáng) 110022)

[摘要] 目的 探討靜脈放血新技術(shù)(22 G直型靜脈留置針、三通連接管、輸血器和輸液泵組合)在真性紅細(xì)胞增多癥(PV)患者中的應(yīng)用效果。方法 選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科2013年6月年至2015年5月收治的PV患者63例，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者33例采用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血治療，對(duì)照組患者30例采用一次性采血袋進(jìn)行靜脈放血治療。比較兩種靜脈放血方法的治療效果。結(jié)果 觀察組穿刺疼痛的感受，穿刺血污染率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 采用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血治療，操作簡(jiǎn)單、安全、有效，值得在臨床工作中廣泛推廣。

放血；紅細(xì)胞增多癥，真性；靜脈留置針；輸液泵

真性紅細(xì)胞增多癥(polythemia vera，PV) 簡(jiǎn)稱(chēng)真紅，是一種以克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主要表現(xiàn)的骨髓增殖性疾病。目前被認(rèn)為是造血干/祖細(xì)胞發(fā)生JAK2V617F 突變導(dǎo)致細(xì)胞因子受體酪氨酸磷酸化酶持續(xù)激活，使其具有高增值、低凋亡及惡性克隆性的生物學(xué)特征，主要表現(xiàn)多血癥和血栓形成[1]。血液學(xué)特征為紅細(xì)胞和全血容量絕對(duì)增多，血粘滯度增高，常伴有白細(xì)胞和血小板增多。目前治療主要方法有靜脈放血、血栓形成的預(yù)防和細(xì)胞減少性治療如羥基脲、干擾素的應(yīng)用[2]。PV患者通過(guò)靜脈放血可降低全血容量，降低血液粘滯度，降低血細(xì)胞壓積。一般每隔2～3天放血200～400 mL，直至紅細(xì)胞數(shù)在6.0×1012/L以下,血細(xì)胞比容在0.5以下。2013年 6 月至2015 年 5月，本研究對(duì)33 例PV患者采用靜脈放血新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血治療，與傳統(tǒng)利用一次性采血袋進(jìn)行靜脈放血方法比較，取得滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科收治的63例PV患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):符合2008年WHO制訂的PV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],患者神志清楚，有溝通交流能力、愿意合作并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體功能障礙及精神異常者。分為觀察組33例和對(duì)照組30例，觀察組男30例，女3例，對(duì)照組男29例，女1例,兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1 。

1.2 材料 靜脈留置針為貝朗直型22 G，批號(hào)4253540；三通連接管為浙江伏爾特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)150729；一次性輸血器為山東威高集團(tuán)生產(chǎn)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20130511、20140921和20150322；一次性輸液器為山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20130411、20130813、20140311、20140712和20150315；一次性采血袋為長(zhǎng)春泰爾茂醫(yī)用器具有限公司生產(chǎn)，批號(hào)分別為20130320N和20140421N；輸液泵為貝朗 Infusomat P型容積輸液泵。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較±s)

1.3 方法

1.3.1 靜脈放血方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知情同意，操作由兩位研究者進(jìn)行。每名研究者均有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。在PV患者急診就診后，先進(jìn)行靜脈放血前相關(guān)檢查，由血液科醫(yī)師會(huì)診確定靜脈放血量，急診醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑后實(shí)施。進(jìn)行靜脈放血前將患者床頭抬高，高度以患者舒適為宜，囑患者手臂自然下垂伸直略外展，肘下墊軟枕。靜脈放血穿刺血管選擇肘窩處血管管徑處，血液充沛的血管，如肘正中靜脈、靜脈和頭靜脈。在肘窩以上5～8 cm處扎止血帶，選擇粗直、血液充盈血管，確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺。觀察組33例患者均采用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血治療。利用22 G直型靜脈留置針進(jìn)行穿刺后，依次連接三通管、輸血器(反向連接)，輸血器通過(guò)輸液泵末端與500 mL空玻璃瓶相連。三通管側(cè)孔利用輸液器連接加入肝素12 500 U的100 mL生理鹽水，用于出現(xiàn)凝管先兆時(shí)沖管，以保證靜脈放血治療順利完成。放血速度以300 mL/h開(kāi)始，逐漸加快速度；放血過(guò)程要嚴(yán)密觀察，以不引起患者不適(如頭暈、心慌和心悸等)和輸液泵與靜脈留置針之間的管路變形，出現(xiàn)氣泡，顏色變深為宜。新技術(shù)靜脈放血示意圖，見(jiàn)圖1。對(duì)照組30例患者均采用傳統(tǒng)的一次性采血袋進(jìn)行靜脈放血治療。

圖1 新技術(shù)靜脈放血示意圖

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以?xún)山M患者穿刺疼痛感受，一次穿刺成功率，一次放血成功率和穿刺血污染情況為評(píng)價(jià)指標(biāo)。穿刺疼痛感受利用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)；NRS是指一端“0”代表無(wú)疼痛，另一端“10”代表極度疼痛[4]，讓患者選擇其中能代表自己疼痛感受的數(shù)字來(lái)表示自己疼痛程度；穿刺血污染情況是指進(jìn)行穿刺時(shí)引起的針刺傷出血、血液外溢，血液外濺等，造成人和物及地面被血液污染[5]。

2 結(jié) 果

兩組患者靜脈放血療效比較，觀察組和對(duì)照組采用不同的靜脈放血方法，在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在穿刺疼痛感受和穿刺血污染率方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在穿刺血污染方面，其中觀察組發(fā)生2例穿刺血污染，均為套管針拔除鐵芯時(shí)，留置針尾部出現(xiàn)漏血現(xiàn)象,占6.1%；對(duì)照組發(fā)生11例穿刺血污染，其中3例為拔針時(shí)血液外溢浸透粘貼污染到按壓手指，占10.0%，8例為穿刺時(shí)血液經(jīng)未進(jìn)入皮下的針頭橫截面空腔外溢，污染到患者肘窩處皮膚及肘窩部下方軟枕，占26.7%。見(jiàn)表2。

表2 甲乙兩組進(jìn)行靜脈放血治療效果比較

3 討 論

3.1 以往進(jìn)行靜脈放血多采用注射器 一次性采血袋進(jìn)行放血。注射器進(jìn)行靜脈放血，放血材料易得，但是需要兩人配合進(jìn)行，血液暴露嚴(yán)重，一次放血成功率不高，已逐漸被其他方法取代。利用一次性采血袋進(jìn)行放血，由于其穿刺針頭較粗，引流管及采血袋內(nèi)利用枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，因此，在臨床實(shí)踐中其放血療效確切。然而，自1998年10月1日實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》以來(lái)，采血由市中心血站負(fù)責(zé)[6]，因此，一次性采血袋不作為大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材被采購(gòu)。為此，隨著靜脈放血方法不斷改進(jìn)，文獻(xiàn)報(bào)道利用胃腸減壓器[7]，密閉式放血袋[8]等進(jìn)行放血取得了良好的效果。由于PV患者血液粘滯性高，約為正常人的5～8倍。放血穿刺針頭常采用12號(hào)或16號(hào)大號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，防止放血過(guò)程中凝管使放血中斷[9-10]。然而采用大號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，常會(huì)引起患者疼痛感受強(qiáng)烈，心理負(fù)擔(dān)大，同時(shí)對(duì)血管造成極大的機(jī)械性損傷。另一方面，以往方法均利用負(fù)壓吸引產(chǎn)生動(dòng)力，但動(dòng)力一般都不均勻，這樣使引流管內(nèi)的血液容易產(chǎn)生湍流，隨著引流負(fù)壓逐漸降低，血液粘滯性逐漸增高。這樣就增加了放血過(guò)程中發(fā)生凝血的概率。

3.2 利用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血 采用22 G直型靜脈留置針進(jìn)行穿刺(其針頭橫截面相當(dāng)于7號(hào)針頭)與利用一次性采血袋自帶16號(hào)針頭為患者穿刺進(jìn)行靜脈放血相比，在穿刺疼痛感受方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本研究表明利用新技術(shù)為患者進(jìn)行靜脈放血治療，不僅明顯減輕了患者的疼痛感受和心理負(fù)擔(dān)，提高了患者在接受靜脈放血治療過(guò)程中的體驗(yàn)，而且并未降低一次放血成功率。理論上，利用小于12號(hào)針頭進(jìn)行靜脈放血引流血液困難，容易引起凝管而導(dǎo)致放血失敗。然而，新技術(shù)利用輸液泵產(chǎn)生動(dòng)力充足、均衡、持續(xù)，使引流管內(nèi)血液不間斷流動(dòng)，避免了血流速度降低甚至停止，紅細(xì)胞發(fā)生聚集的趨勢(shì)，血液粘滯度將明顯增高的情況[11],從而降低了凝管的風(fēng)險(xiǎn)。另外，三通管側(cè)孔連接生理鹽水加肝素，在引流管出現(xiàn)凝管跡象時(shí)進(jìn)行沖管以防凝管。同時(shí)，三通管的連接可以在放血過(guò)程患者出現(xiàn)不適時(shí)作為靜脈用藥通路使用。利用輸液泵可根據(jù)患者情況和引流管情況調(diào)節(jié)適合患者的引流速度。一般以300 mL/h開(kāi)始，在患者無(wú)心慌、頭暈、心悸、精神緊張等不適癥狀和引流管無(wú)變形、無(wú)氣泡、顏色無(wú)變深的情況下，逐漸增加放血速度至最大速度(999.9 mL/h)。新技術(shù)利用輸液泵可準(zhǔn)確設(shè)置放血量和適合患者的放血速度，避免了利用一次性采血袋進(jìn)行靜脈放血時(shí)難以控制放血速度和放血量而引起患者不適的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 另一方面 在為患者進(jìn)行靜脈放血治療時(shí)，在穿刺血污染方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。由于一次性采血袋自帶16號(hào)穿刺針針頭橫截面較大，穿刺時(shí)當(dāng)針尖部進(jìn)入血管時(shí)，針頭橫截面的一部分仍未完全進(jìn)入皮下，從而血液順著未進(jìn)入皮下針頭空腔返流而出，造成血液污染。另外由于16號(hào)針頭穿刺時(shí)對(duì)皮膚、血管、組織等損傷較大，因此在拔針時(shí)血液極易順著穿刺點(diǎn)外溢，導(dǎo)致血污染。然而利用新技術(shù)采用22 G直型靜脈留置針進(jìn)行靜脈放血治療則可完全避免以上情況的發(fā)生，同時(shí)，可以降低潛在針刺傷的危險(xiǎn)[12]。觀察組患者利用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血治療過(guò)程中，發(fā)生2例血液污染，均為在拔出直型靜脈留置針針芯時(shí)血液外溢造成的血污染。分析原因?yàn)椴僮髡咴诎纬鲠樞緯r(shí)，留置針前端針尖處按壓不充分，導(dǎo)致血液順著留置針管腔外溢；同時(shí)，2例患者肘窩處?kù)o脈位置較粗較深，在進(jìn)行前端針尖按壓時(shí)按壓到針尖感覺(jué)不明顯。因此，若操作者能進(jìn)一步提高操作水平，利用新技術(shù)進(jìn)行靜脈放血引起的血污染率可進(jìn)一步降低。

PV患者若不積極接受治療，中位生存期為18個(gè)月，死亡主要原因多繼發(fā)血栓、出血等。靜脈放血療法可快速降低全血容量，降低血液粘滯度，降低血細(xì)胞壓積，以達(dá)到快速改善患者癥狀，降低出血和血栓形成的目的，療效快而確切。采用靜脈放血新技術(shù)對(duì)PV 患者進(jìn)行靜脈放血，操作簡(jiǎn)便、安全、有效，在患者疼痛感受，治療體驗(yàn)，血污染情況等方面優(yōu)勢(shì)明顯，值得在臨床工作中推廣。

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劉海軍(1983-)，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

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