超高齡多節(jié)段頸椎病患者外科治療方案的效果對(duì)比分析

周德春，胡 豇，程 躍，吳慶嗚

(1.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨外科 620010;2.四川省人民醫(yī)院骨科,成都 610000)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.013

超高齡多節(jié)段頸椎病患者外科治療方案的效果對(duì)比分析

周德春1，胡 豇2，程 躍1，吳慶嗚1

(1.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨外科 620010;2.四川省人民醫(yī)院骨科,成都 610000)

[摘要] 目的 探討超高齡多節(jié)段頸椎病患者的不同外科治療方案的效果。方法 選取2010年7月至2015年3月四川省眉山市中醫(yī)院收治的超高齡多節(jié)段頸椎病患者80例，將頸前路椎體次全切除融合術(shù)(ACCF)和經(jīng)前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(ACDF)納入前路組，將頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)(PCL)納入后路組，比較兩組患者的臨床療效、術(shù)中術(shù)后情況及治療前后的頸椎脊髓損傷評(píng)分(JOA評(píng)分)、頸椎功能障礙(NDI)指數(shù)、生理曲度及頸椎活動(dòng)度。結(jié)果 前路組43例，其中優(yōu)28例(65.12%)，良5例(11.63%)，可7例(16.28%)，差3例(6.98%)，優(yōu)良率為76.74%；后路組37例，其中優(yōu)24例(64.86%)，良3例(8.11%)，可6例(16.22%)，差4例(10.81%)，優(yōu)良率為72.97%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前路組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于后路組(P<0.05)，術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯低于后路組(P<0.05)，兩組患者的癥狀消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前，兩組患者的JOA評(píng)分、NDI指數(shù)、生理曲度、頸椎活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，后路組患者的JOA評(píng)分、頸椎活動(dòng)度明顯高于前路組，前路組患者的生理曲度明顯高于后路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超高齡多節(jié)段頸椎病的前路、后路手術(shù)均能取得良好的臨床療效，但后路手術(shù)在改善患者遠(yuǎn)期頸椎功能方面優(yōu)勢(shì)更大。

超高齡；頸椎?。皇中g(shù)入路；日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)分

多節(jié)段頸椎病是指多個(gè)節(jié)段椎管病變壓迫脊髓、神經(jīng)，主要臨床特征為3個(gè)及以上節(jié)段頸椎及硬膜囊受壓，占頸椎病的10%左右[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了巨大改變，椎間盤及脊柱存在不同程度的受壓和退變，導(dǎo)致頸椎病發(fā)生率居高不下。目前，臨床上常見的頸椎病外科手術(shù)方案包括頸前路減壓融合術(shù)和頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，但是由于多節(jié)段頸椎病病理改變較為復(fù)雜，在手術(shù)方案的選擇上仍存在較大爭(zhēng)議[3]。本研究對(duì)2010年7月至2015年3月在四川省眉山市中醫(yī)院接受手術(shù)治療的超高齡多節(jié)段頸椎病患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比性分析，旨在明確兩種入路方案的臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2015年3月四川省眉山市中醫(yī)院收治的超高齡多節(jié)段頸椎病患者80例，依據(jù)外科治療方案中的入路方式分為2組。前路組43例，其中男23例，女20例，年齡85～94歲，平均(87.7±4.1)歲，病程6～38個(gè)月，平均(31.7±3.8)個(gè)月，病變累及3個(gè)椎節(jié)26例，4個(gè)椎節(jié)10例，5個(gè)椎節(jié)7例；后路組37例，其中男20例，女17例，年齡82～96歲，平均(89.2±4.5)歲，病程7～39個(gè)月，平均(32.0±3.5)個(gè)月，病變累及3個(gè)椎節(jié)23例，4個(gè)椎節(jié)8例，5個(gè)椎節(jié)6例。兩組患者的性別、年齡、病變累及范圍等一般資料的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多節(jié)段頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、X線片等影像學(xué)檢查確診；(2)年齡大于或等于80歲；(3)隨訪資料完整；(4)所有患者均簽署知情同意書；(5)經(jīng)本院老年病多專業(yè)協(xié)作組討論無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；(3)頸椎腫瘤患者；(4)脊椎外傷；(5)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 前路組 術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物，行全身麻醉，患者取仰臥位，保持頸部過伸15°，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，自右胸鎖乳突肌外側(cè)作一4 cm長(zhǎng)的斜切口，切開頸闊肌及筋膜，鈍性分離頸血管鞘及內(nèi)臟鞘，使用X射線機(jī)確定病變椎體，于病變椎體上下椎節(jié)安置撐開器，切開前縱韌帶、纖維環(huán)，去除破碎椎間盤組織，使用尖嘴咬骨鉗咬除椎體前骨贅及松質(zhì)骨。分離后縱韌帶及硬脊膜間隙，咬除后縱韌帶及增生骨贅，經(jīng)前路椎間盤切除植骨融合術(shù)對(duì)壓迫節(jié)段減壓后還需填充自體骨。根據(jù)骨槽高度選擇長(zhǎng)度合適的鈦網(wǎng)進(jìn)行填充，進(jìn)行鈦板固定。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗菌藥物治療、營養(yǎng)支持及脫水處理。

1.2.2 后路組 術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物，行全身麻醉，患者取俯臥位，固定頭頸部，保持頭部微曲，行頸后入路，切開深層組織，充分暴露椎板，以癥狀嚴(yán)重一側(cè)作為開門側(cè)，磨除椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，分離黃韌帶及硬膜囊，咬除黃韌帶后使用鈦板或者錨釘進(jìn)行固定。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗菌藥物治療、營養(yǎng)支持及脫水處理。

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：頸椎脊髓損傷(JOA)評(píng)分改善率不低于80%，臨床癥狀基本消失；良：JOA評(píng)分改善率為50%～79%，臨床癥狀明顯改善；可：JOA評(píng)分改善率為5%～49%，臨床癥狀有所改善；差：JOA評(píng)分改善率不足5%，臨床癥狀無改善或惡化。分別于治療前、治療后1年采用JOA評(píng)分[5]、頸椎功能障礙(NDI)指數(shù)[6]評(píng)估患者治療效果，觀察并記錄兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況及治療前后生理曲度、頸椎活動(dòng)度變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 前路組43例，其中優(yōu)28例(65.12%)，良5例(11.63%)，可7例(16.28%)，差3例(6.98%)，優(yōu)良率為76.74%；后路組37例，其中優(yōu)24例(64.86%)，良3例(8.11%)，可6例(16.22%)，差4例(10.81%)，優(yōu)良率為72.97%。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.283，P=0.147)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較 前路組手術(shù)時(shí)間明顯高于后路組(P<0.05)，術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯低于后路組(P<0.05)，兩組患者的癥狀消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的JOA評(píng)分、NDI指數(shù)、生理曲度、頸椎活動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，后路組患者的JOA評(píng)分、頸椎活動(dòng)度明顯高于前路組，前路組患者的生理曲度明顯高于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較±s)

表3 兩組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較±s)

3 討 論

頸椎病是一種常見的骨科疾病，主要由頸椎椎體退化引起的脊髓壓迫造成，部分患者因生活習(xí)慣不佳伴有頸椎功能障礙[7-8]。多節(jié)段頸椎病患者存在3個(gè)及以上節(jié)段的頸椎病理改變，如受到外力刺激可引起嚴(yán)重的功能性損傷，造成高位截癱的嚴(yán)重后果。目前，外科手術(shù)仍是多節(jié)段頸椎病的首選治療方案，以解除壓迫，恢復(fù)脊髓、神經(jīng)根功能，維持頸椎穩(wěn)定為主要目的[9-10]。對(duì)于非多節(jié)段頸椎病患者來說，頸前路減壓手術(shù)可取得良好成效，但多節(jié)段頸椎病患者病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大，國內(nèi)外對(duì)該部分患者手術(shù)方案的選擇尚未形成統(tǒng)一意見。有學(xué)者提出，頸后路手術(shù)能夠明顯擴(kuò)大椎管，促使脊髓后移，對(duì)頸椎減壓具有重要作用。但是，對(duì)超高齡多節(jié)段頸椎病患者來說，手術(shù)方案的選擇既要考慮臨床效果，又要重視手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)速度等因素。本研究對(duì)頸前路減壓融合術(shù)和頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的臨床療效，術(shù)中、術(shù)后情況及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了全面分析，結(jié)果如下。

本研究數(shù)據(jù)顯示，前路組優(yōu)良率為76.74%，略高于后路組(72.97%)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種入路方案均能取得良好的臨床療效。前路手術(shù)對(duì)病變周圍軟組織的剝離程度較小，術(shù)中通過植骨融合確保頸椎穩(wěn)定，同時(shí)，頸前路手術(shù)能夠直接切除骨贅及蛻變的椎間盤組織，從而解除后縱韌帶壓迫，對(duì)治療頸椎病具有重要意義[11-12]。后路手術(shù)以頸椎結(jié)構(gòu)及脊髓特點(diǎn)為基礎(chǔ)，主要通過建立椎板擴(kuò)大椎管緩解脊髓壓迫，術(shù)中使用鈦板固定能夠促進(jìn)門軸側(cè)骨性愈合，對(duì)廣泛椎管狹窄及硬囊膜固化患者尤為合適[13-14]。本組病例顯示，前路組手術(shù)時(shí)間明顯高于后路組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯低于后路組(P<0.05)。這是因?yàn)椋喙?jié)段頸椎病患者需要融合的椎體節(jié)段較多，且超高齡患者的椎體較為脆弱，術(shù)中需要根據(jù)患者具體情況增加鈦網(wǎng)及鈦板長(zhǎng)度，在一定程度上增加了前路手術(shù)的操作難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。但是，前路手術(shù)無需對(duì)患處周圍組織進(jìn)行過多切除和分離，對(duì)術(shù)中出血量的控制更為明顯。在進(jìn)一步的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)后路組患者的JOA評(píng)分、頸椎活動(dòng)度明顯升高，但生理曲度優(yōu)化度較差，表明后路手術(shù)能夠明顯改善多節(jié)段頸椎病患者的頸椎功能。這是因?yàn)?，前路手術(shù)對(duì)病變椎體進(jìn)行了撐開處理，并使用鈦網(wǎng)、鈦板等進(jìn)行植骨融合和固定，對(duì)恢復(fù)頸椎活動(dòng)度具有重要意義，但椎間融合能夠?qū)е鲁啐g患者該節(jié)段活動(dòng)度進(jìn)一步喪失[15]。此外，多數(shù)多節(jié)段頸椎病患者的脊髓受壓來自于前、后兩個(gè)方向，與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)能夠盡可能地?cái)U(kuò)大椎管，從而對(duì)脊髓前、后方向產(chǎn)生減壓作用。術(shù)后1年由手術(shù)造成的頸椎疼痛已明顯減輕或完全消除，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的活動(dòng)受限已經(jīng)解除，后路手術(shù)對(duì)患者頸椎功能的改善程度更高。頸椎前路手術(shù)的適應(yīng)證為1～2個(gè)節(jié)段頸椎受損，椎體后緣骨贅形成，脊髓受壓主要來自前方，不適用于后縱韌帶鈣化患者。頸椎后路手術(shù)的適應(yīng)證為3個(gè)及以上節(jié)段頸椎受損，后韌帶骨化，多節(jié)段骨贅等自后方壓迫脊髓的患者，但不適用于頸椎后凸畸形超過10°以上的患者。值得提醒的是,超高齡并不是頸椎病手術(shù)的絕對(duì)禁忌,但該類患者的手術(shù)難度更大,筆者建議術(shù)中使用限制性鈦板進(jìn)行固定,同時(shí)在置入螺釘時(shí)根據(jù)頸椎病變情況選擇合理的角度入釘,以降低超高齡患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉降、頸椎不融合等問題的發(fā)生率。

綜上所述，超高齡多節(jié)段頸椎病的前路、后路手術(shù)均能取得良好的臨床療效，但后路手術(shù)在改善患者頸椎功能方面優(yōu)勢(shì)更大。值得注意的是，受頸部解剖結(jié)構(gòu)特殊性的影響，前路手術(shù)易導(dǎo)致植骨塊脫落、椎間融合不佳、吞咽困難等不良后果，施術(shù)者應(yīng)盡可能地減少對(duì)周圍軟組織的剝離，以降低因手術(shù)操作引起的并發(fā)癥。后路手術(shù)導(dǎo)致的頸椎階段穩(wěn)定性降低及后韌帶損傷能夠引起軸性癥狀，臨床上可將開門角度控制在30°，在保證減壓充分的同時(shí)降低軸性癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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Comparative effects of ultra-aged patients with multilevel cervical surgical treatment options

ZhouDechun1，HuJiang2，ChengYue1，WuQingwu1

(1.DepartmentofBoneSurgery,MeishanTraditionalChineseMedicineHospital,Meishan,Sichuan620010,China;2.DepartmentofOrthopaedics,People′sHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610000,China)

[Abstract] Objective To investigate the effect of super-aged multilevel cervical spondylosis different surgical treatment options Abstract Objective.Methods Selected July 2010-Ultra-old multilevel cervical spondylosis March 2015 in our hospital 80 cases,the anterior cervical corpectomy and fusion (ACCF) and by anterior discectomy and fusion (ACDF) included anterior group,the posterior laminoplasty (PCL) included in the posterior group,the clinical efficacy of two groups were compared,and postoperative conditions and cervical spinal cord injury rates before and after treatment (JOA score),cervical Disability index (NDI index),lordosis and cervical spine.Results Anterior group of 43 cases,including 28 cases of excellent(65.12%),5 cases of good(11.63%),7 cases of moderate(16.28%),3 cases of poor(6.98%),the good rate was 76.74%;posterior group 37 cases,including 24 cases of excellent(64.86%),3 cases of good(8.11%),6 cases of moderate(16.22%),4 cases of poor(10.81%),the good rate was 72.97%.The difference has no statistically significant (P>0.05) in good rate.Anterior operative time was significantly higher than the posterior group (P<0.05),blood loss,hospital stay was significantly lower than the posterior group (P<0.05),the time of symptoms disappeared has no significant difference in two groups(P>0.05).After treatment,patients in posterior group,the JOA score,cervical activity significantly were higher than the anterior group,lordosis anterior group were significantly higher than the posterior group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Anterior super aged multilevel cervical disease,posterior approach has achieved good clinical efficacy but greater advantage posterior surgery in patients with long-term improvement in the cervical spine function.

very elderly;cervical disease;operative approach;JOA score

周德春(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究。

R687.3

A

1671-8348(2017)04-0472-03

2016-09-29

2016-10-27)