右室雙出口的320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描技術(shù)與診斷*

梅文銘，戚躍勇，谷 濤，鄒利光，王 爽，周 宇，李興偉

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶 400037；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 400016)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.009

右室雙出口的320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描技術(shù)與診斷*

梅文銘1，戚躍勇2△，谷 濤1，鄒利光1，王 爽1，周 宇1，李興偉1

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶 400037；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科 400016)

[摘要] 目的 分析320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描技術(shù)在復(fù)雜性先天性心臟病右室雙出口(DORV)中的診斷價(jià)值。方法 收集第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的DORV 78例，A組病例36例，行320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描，采用心臟節(jié)段分析法分析CT圖像，B組病例42例，行傳統(tǒng)64層CT掃描；比較兩種方法的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描診斷36例右室雙出口,與手術(shù)結(jié)果一致。43例對(duì)照組B組的診斷準(zhǔn)確率為90.7%，與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。78例DORV均合并有室間隔缺損，合并肺動(dòng)脈狹窄56例,房間隔缺損34例，肺動(dòng)脈高壓21例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16例，主動(dòng)脈縮窄9例。結(jié)論 320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描對(duì)診斷先天性心臟病DORV具有重要的價(jià)值。

心臟缺損, 先天性；右室雙出口; 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷, 鑒別

右室雙出口(double outlet right ventricle，DORV)是少見(jiàn)復(fù)雜性先天性心臟病，常常合并其他畸形，術(shù)前無(wú)創(chuàng)而準(zhǔn)確地診斷具有重要的臨床價(jià)值。近年來(lái)，隨著320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描在臨床中逐漸應(yīng)用，有關(guān)它在DORV的診斷方面，文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文收集DORV的320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描資料，擬探討其檢查技術(shù)和診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組(A組)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床懷疑復(fù)雜性先天性心臟病需CT進(jìn)一步明確診斷者；行心臟及胸部大血管320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)三期動(dòng)態(tài)容積CT“雙低”掃描者；經(jīng)三節(jié)段序貫疾病追蹤重建技術(shù)診斷為DORV者;外科手術(shù)治療診斷為DORV，回顧其病例中曾經(jīng)行320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)三期動(dòng)態(tài)容積CT“雙低”掃描者。A組病例排除標(biāo)準(zhǔn)：未行外科手術(shù)治療者；外科手術(shù)治療或手術(shù)探查仍未明確診斷者。對(duì)照組(B組)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床懷疑復(fù)雜性先天性心臟病需CT進(jìn)一步明確診斷者；行心臟64層CT造影檢查者；外科手術(shù)治療診斷為DORV，回顧其病例中曾經(jīng)行心臟64層CT造影檢查。B組病例排除標(biāo)準(zhǔn)：未行外科手術(shù)治療者；外科手術(shù)治療或手術(shù)探查仍未明確診斷者。收集獲得上述標(biāo)準(zhǔn)的患者79例，最終結(jié)果為DORV者78例，1例為法樂(lè)四聯(lián)癥。A組36例，男24例，女12例，年齡3個(gè)月至17歲，平均(12.0±5.6)歲。B組43例，男27例，女16例，年齡1～19歲，平均(11.0±7.2)歲。

1.2 影像學(xué)檢查 三期動(dòng)態(tài)容積CT“雙低”掃描法：采用 Toshiba Aquilion ONE 320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，取仰臥位,掃描范圍自胸廓入口至心臟膈面,常規(guī)行三期增強(qiáng)掃描,手動(dòng)與自動(dòng)結(jié)合觸發(fā)掃描。右心房期為非心電門(mén)控下大范圍容積掃描，掃描范圍包括整個(gè)胸部及上腹部，在四腔心軸位平面觀察右心房，一旦右心房有造影劑到達(dá)時(shí)即手動(dòng)觸發(fā)掃描。肺動(dòng)脈期及主動(dòng)脈期均采用心電門(mén)控下自動(dòng)掃描，觸發(fā)CT值為160 HU?；颊哐雠P在檢查床上，深吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描，對(duì)于不能配合檢查的患者，檢查前口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜(0.5～0.8 mL/kg體質(zhì)量)，待患者睡著后掃描。掃描模式為T(mén)arget CTA模式,1個(gè)容積掃描范圍為160 mm，掃描視野D-FOV(M場(chǎng))。掃描參數(shù)為：管電流200～300 mA (因體質(zhì)量不同而有所增減)，管電壓80～100 kV，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，矩陣512 mm×512 mm。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯370)1.5～2.0 mL/kg體質(zhì)量(總量不超過(guò)50 mL)，注射流率為1.0～3.0 mL/s。三節(jié)段序貫疾病追蹤重建技術(shù)：心臟段序貫疾病追蹤(心房-心室-房間隔-室間隔-房室連接)，心臟-血管連接段序貫疾病追蹤和大血管段序貫疾病追蹤。將原始資料采用重建層厚1 mm和間隔重建1 mm進(jìn)行重疊重建,將所取得的容積數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，由2位有多年影像經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師使用東芝Vitrea 4.74工作站重建并處理圖像得出診斷報(bào)告。將每期數(shù)據(jù)按5%的PR間期重建為電影模式，經(jīng)多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)，選擇顯示病變最佳的MPR層面進(jìn)行電影播放。此外，還用容積再現(xiàn) (volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等方法進(jìn)行心臟及大血管圖像分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組病例中36例，320排CT動(dòng)態(tài)容積掃描均診斷為DORV(圖1),與手術(shù)結(jié)果一致，診斷準(zhǔn)確率為100%。43例B組中，與手術(shù)結(jié)果一致者39例，診斷準(zhǔn)確率為90.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組診斷不準(zhǔn)確的4例中，1例術(shù)前CT診斷為DORV，結(jié)果手術(shù)為法樂(lè)四聯(lián)癥。相反1例術(shù)前CT診斷為法樂(lè)四聯(lián)癥，結(jié)果手術(shù)為DORV。另外2例均正確診斷了DORV，但1例漏診了房間隔缺損，1例漏診了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。78例DORV均合并有室間隔缺損，合并肺動(dòng)脈狹窄56例(圖2),房間隔缺損34例(圖3)，肺動(dòng)脈高壓21例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉16例(圖4)，主動(dòng)脈縮窄9例。

A:VR與薄層MIP通過(guò)顏色深淺區(qū)別左右心室，進(jìn)而明確顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起源于右心室;B:DORV CT圖。

A:VR通過(guò)顏色深淺區(qū)別左右心室，進(jìn)而明確顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起源于右心室;B:肺動(dòng)脈流出道狹窄。

A:薄層MIP顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起源于右心室;B:患者合并房間隔缺損。

A:通過(guò)VR的斷面色彩區(qū)別左右心室，進(jìn)而明確顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起源于右心室;B:患者合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

3 討 論

DORV的經(jīng)典定義是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈均起自于形態(tài)學(xué)右心室，室間隔缺損作為左心室的惟一出口。目前普遍認(rèn)為該定義過(guò)于嚴(yán)格,現(xiàn)臨床診斷的DORV包括經(jīng)典定義的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈均完全起自右心室，同時(shí)也將一個(gè)大動(dòng)脈全部和另一大動(dòng)脈大部分起自右心室者納入DORV的診斷[1-4]。在DORV的影像診斷中，超聲心動(dòng)圖為首選,但受肺和骨性胸廓的影響,且受限于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)難于明確主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和室間隔缺損的關(guān)系,尤其是對(duì)靠近肺部的血管顯示較差。MRI檢查時(shí)難于選定最佳顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與右心室的掃面斷面，同樣對(duì)肺部的血管顯示較差。心血管造影是傳統(tǒng)意義上的金標(biāo)準(zhǔn),除了檢查有創(chuàng)外，常常受限于投照體位重疊與造影導(dǎo)管送達(dá)的腔室的影響，往往發(fā)生判斷錯(cuò)誤[5-7]。

東芝Toshiba Aquilion One 640層動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，具有320 排0.5 mm探測(cè)器，覆蓋范圍寬，可完成整個(gè)患兒的心臟及其連接血管的CT動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)采集，使心臟及其連接血管的多層螺旋CT動(dòng)態(tài)電影成像成為可能[8-10]。心臟節(jié)段分析法是1972年Van Praagh[11]病理學(xué)家提出的，主要用于心臟解剖學(xué)的病理診斷，后來(lái)逐漸用于心血管影像診斷。本研究中，心臟多層螺旋CT節(jié)段分析是將心臟及其連接血管的多層螺旋CT后處理分為心臟段、心臟與血管連接段、血管段這樣三段來(lái)逐一重建、分析與診斷。通過(guò)多層螺旋CT動(dòng)態(tài)電影成像來(lái)顯示對(duì)比劑在心臟及其連接血管的異常流動(dòng)可準(zhǔn)確地顯示和診斷心臟及其血管的先天畸形。尤其是對(duì)DORV與法樂(lè)氏四聯(lián)癥、永存動(dòng)脈干等的鑒別，及細(xì)小的房間隔缺損及窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷，通過(guò)觀察多層螺旋CT動(dòng)態(tài)電影中對(duì)比劑的異常流動(dòng)而準(zhǔn)確診斷，彌補(bǔ)了本組病例B組中64層多層螺旋CT無(wú)動(dòng)態(tài)電影的缺點(diǎn)。

在圖像重建技術(shù)中,操作者根據(jù)旋轉(zhuǎn)角度不同而致主動(dòng)脈跨率不同,更重要的是操作者的操作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備與重建圖像的質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性直接相關(guān)。因此，規(guī)范圖像重組技術(shù)對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病的CT血管造影診斷具有重要作用。本研究在傳統(tǒng)心臟節(jié)段分析法的基礎(chǔ)上提出三節(jié)段序貫疾病追蹤重建技術(shù)，它要求在“準(zhǔn)確診斷、服務(wù)臨床”的前提下，實(shí)現(xiàn)“切面數(shù)量最少、重建時(shí)間最短，不同疾病個(gè)性化處理”原則。其目的是以較少的切面包含所有的心臟畸形信息，重建圖像順序更合理更節(jié)省時(shí)間，針對(duì)不同心臟畸形選擇最佳的圖像后處理方法。VR重建圖像的立體感強(qiáng),有利于宏觀顯示心臟及其大血管的關(guān)系，常常是圖像重建的第一步，本研究通過(guò)調(diào)節(jié)色彩和旋轉(zhuǎn)可以直觀地顯示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈與右心室的關(guān)系,尤其是對(duì)心外大血管病變的顯示有明顯的優(yōu)勢(shì)，但它不能顯示心臟及其大血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其病變。MIP重建是后處理圖像中最常用最基本的重建方法，是最為簡(jiǎn)單和方便的重組方法，它可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)角度,調(diào)節(jié)層厚，立體而直觀地顯示心臟及其大血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，重建的圖像既有立體感又可顯示充分病變。MIP的不同層厚導(dǎo)致部分容積效應(yīng)而使室間隔缺損、房間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等測(cè)量不準(zhǔn)。為此，為避免MIP的部分容積效應(yīng)，所有測(cè)量值應(yīng)在多平面重建上完成。

尤其重要的是，在容積多平面重建電影播放數(shù)據(jù)中，可清楚地顯示對(duì)比劑的流動(dòng)，為DORV的診斷提供了血流學(xué)的證據(jù)。

[1]Darwazah AK,Eida M,Bader V,et al.Surgical management of double-chambered right ventricle in adults[J].Tex Heart Inst J,2011,38(3):301-304.

[2]Ong J,Brizard CP,D′udekem Y,et al.Repair of atrioventricular septal defect associated with tetralogy of Fallot or double-outlet right ventricle:30 years of experience[J].Ann Thorac Surg,2012,94(1):172-178.

[3]Ito D,Shiraishi J,Noritake K,et al.Multidetector computed tomography demonstrates double-inlet,double-outlet right ventricle[J].Intern Med,2011,50(18):2053-2054.

[4]權(quán)曉強(qiáng)，程兆云，趙健，等.30例先天性心臟病外科微創(chuàng)治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(5):692-694.

[5]Saleeb SF,Juraszek A,Geva T.Anatomic,imaging,and clinical characteristics of double-inlet,double-outlet right ventricle[J].Am J Cardiol,2010,105(4):542-549.

[6]Bilici A,Ilica AT,Karagoz M,et al.Multidetector computed tomography findings of double-outlet right ventricle associated with multiple cardiac and visceral anomalies[J].Heart Surg Forum,2008,11(6):E357-360.

[7]Yuki N,Mitsuru A,Ikuo H,et al.Biventricular repair of double-outlet right ventricle and closing ventricular septal defect[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):312-314.

[8]Durmus T,Rogalla P,Lembcke A,et al.Low-dose triple-rule-out using 320-row-detector volume MDCT--less contrast medium and lower radiation exposure[J].Eur Radiol,2011,21(7):1416-1423.

[9]Richard DB,Suzanne TM,Arun C.Case of double-outlet right ventricle after repair with pulmonary arteriovenous malformations using cardiac CT[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2014,8(5):400-403.

[10]Yoshinori F,Daisuke U,Katsuyuki T,et al.Automatic exposure control at single- and dual-heartbeat CTCA on a 320-MDCT volume scanner:effect of heart rate,exposure phase window setting,and reconstruction algorithm[J].Physica Medica,2014,30(3):385-390.

[11]Van Praagh R.The segmental approach clarified[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1984,7(6):320-325.

Diagnosis of 320-row detector dynamic volume CT in complex congenital heart disease with double outlet right ventricle*

MeiWenming1,QiYueyong2△,GuTao1，ZouLiguang1,WangShuang1，ZhouYu1,LiXingwen1

(1.DepartmentofRadiology，XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400037,China；2.DepartmentofRadiology,theThirdAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract] Objective To explore the diagnosis value of 320-row detector dynamic volume CT in complex congenital heart disease (CCHD)with double outlet right ventricle(DORV).Methods Seventy-eight patients who proveed DORV by surgery in Xinqiao Hospital of Third Military Medical University were reviewed.Thirty-six patients of group A performed 320-row detector dynamic volume CT by using segmental analysis,and were compared with the group B(42 Cases) performed conventional 64-slice CT respectively.Results In 36 cases of DORV confirmed by surgery in group A,MSCT provided accurate qualitative diagnosis in all cases.The accuracy rate of diagnosis of the group B was 90.7%.There was no significant differences compared with the group A(P>0.05).There were ventricular septal defect in all the 78 cases,pulmonary stenosis in 56 cases,atrial septal defect in 34 cases,pulmonary hypertension in 21 cases,patent ductus arteriosus in 16 cases，coarctation of aorta in 9 cases.Conclusion The 320-row detector dynamic volume CT has important diagnostic value for DORV of the anatomical diagnosis.

heart defects,congenital;double outlet right ventricle;tomography,X-ray computed;diagnosis,differential

第三軍醫(yī)大學(xué)臨床新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目(2013L008)。 作者簡(jiǎn)介：梅文銘(1983-)，放射技師，本科，主要從事放射技術(shù)研究。△

，E-mail:1320961696@qq.com。

R816.2

A

1671-8348(2017)04-0459-02

2016-09-21

2016-10-23)