Conservative treatment of graft infection after endovascular repair of aortoiliac aneurysm

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(Department of Interventional Radiology and Vascular Surgery, the First AffiliatedHospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China)

Conservative treatment of graft infection after endovascular repair of aortoiliac aneurysm

LIWanghai,LIChengzhi,WANGXiaobai,ZHANGHong,HEHaipeng,ZHANGYan*

(DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510632，China)

Objective To investigate the safety and clinical efficacy of conservative treatment of endovascular graft infection (EGI) in aorto-iliac artery after endovascular repair. Methods The data of 5 patients with EGI caused by primary aortoiliac aneurysms or aortoiliac pseudoaneurysm after endovascular repair were retrospectively analyzed. All patients were treated by conservative treatment of intravenous dripping antibiotics regimen for 21—42 days， and prolonged for another 60 days after discharge. And the follow-up was performed. Results After conservative treatment, the body temperature returned to normal in all patients. And the abdominal pain were eased. No complication related to EGI occurred. The hospital stay time ranged from 32 to 66 days (median 42 days). The results of blood routine test, blood cultures test and the CTA were normal at 1 week before the discharge. The follow-up range was 16—78 months (median 50 months). During the follow up, no relapsing symptoms related to EGI were found. The results of blood routine test were normal and blood culture test were negative. The CTA showed no signs of EGI. Conclusion The conservative treatment can also obtain a satisfactory curative effect in aorto-iliac artery EGI patients who are not suitable for surgical treatment.

Aorto aneurysm; Iliac aneurysm; Aneurysm, false; Stents; Endovascular graft infection

目前腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)廣泛應(yīng)用于主-髂動(dòng)脈瘤的治療。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后血管內(nèi)支架感染(endovascular graft infection， EGI)臨床雖并不常見，發(fā)生率約為0.2%～3.0%[1]，但病死率較高。目前對(duì)EGI的治療通常采用外科手術(shù)清除感染的血管移植物及組織，并進(jìn)行原位血管重建或行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等，需同時(shí)配合長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療[2]。然而，對(duì)一些不適宜外科手術(shù)的危重患者，保守治療仍然是有效的方法。本研究回顧性分析我院接受保守治療的5例主-髂動(dòng)脈瘤或主-髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生EGI的患者資料，探討EGI發(fā)生的原因及保守治療的療效，以期為EGI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2014年10月我院收治行保守治療的主-髂動(dòng)脈瘤或主-髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生EGI的患者共5例，男4例，女1例，年齡59～77歲，中位年齡69歲。其中3例為腹主動(dòng)脈瘤，1例為髂動(dòng)脈瘤，1例為腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)成功率為100%。EGI診斷依據(jù)：①出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀；②血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；③術(shù)后CT復(fù)查顯示EGI相關(guān)征象，如支架周圍膿腫、滲出或瘤腔內(nèi)氣泡影等。5例患者于術(shù)后5～94天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀，中位時(shí)間42天?；颊呷朐簳r(shí)臨床癥狀、合并癥、實(shí)驗(yàn)室及CTA檢查情況見表1。

1.2 保守治療 依據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)檢出的致病菌種類，對(duì)5例患者均給予21～42天的敏感抗生素靜脈滴注治療，并于患者出院后給予口服抗生素60天，以防止EGI復(fù)發(fā)。致病菌種類、所用抗生素及抗感染時(shí)間見表2。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪 于患者出院前1周內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、血液細(xì)菌培養(yǎng)及CTA檢查，并記錄相關(guān)情況。于患者出院后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，同樣包括血常規(guī)、血液細(xì)菌培養(yǎng)及CTA檢查，此后每年復(fù)查1次。如隨訪期間出現(xiàn)EGI相關(guān)癥狀及時(shí)臨床干預(yù)。

2 結(jié)果

經(jīng)積極抗生素治療后，5例患者體溫均恢復(fù)正常，同時(shí)腹痛緩解，無(wú)EGI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(表3)?；颊咦≡簳r(shí)間32～66天，中位住院時(shí)間42天。所有患者出院前1周內(nèi)血常規(guī)檢查均顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，血液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，復(fù)查CTA均顯示EGI相關(guān)征象消失。

出院后隨訪時(shí)間為16～78個(gè)月，中位隨訪時(shí)間50個(gè)月。隨訪期間無(wú)EGI相關(guān)癥狀發(fā)生，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為正常，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，CTA檢查無(wú)EGI相關(guān)征象(圖1、2)，無(wú)繼發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏存在。

3 討論

近年來(lái)，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)在主-髂動(dòng)脈瘤的臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。雖然主-髂動(dòng)脈支架感染的發(fā)生率不高，但其后果嚴(yán)重。EGI患者的死亡率達(dá)20%～40%，截肢率達(dá)11%，再感染率為2%，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故應(yīng)受到高度重視[1,3-4]。

主-髂動(dòng)脈支架感染的原因目前尚未完全明確。本研究回顧性分析5例主-髂動(dòng)脈瘤或主-髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后EGI患者的資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，推斷主-髂動(dòng)脈支架感染的直接原因主要包括：①術(shù)中或術(shù)后污染，主要是腔內(nèi)治療的術(shù)中無(wú)菌環(huán)境不良、無(wú)菌操作不嚴(yán)格及術(shù)后手術(shù)傷口、全身感染；②患者術(shù)前本身存在全身或其他臟器的感染，對(duì)主-髂動(dòng)脈EGI提供了致病菌的潛在來(lái)源；③其他少見原因，如腹主動(dòng)脈腸瘺[5]。雖然大部分主-髂動(dòng)脈EGI是因支架釋放過(guò)程中受污染導(dǎo)致，但也有一些原因可導(dǎo)致術(shù)后隨訪期間支架感染，如其他臟器感染或血源性感染等[6]。

表1 EGI患者臨床資料

表2 EGI患者血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素使用情況

表3 EGI患者臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、治療后實(shí)驗(yàn)室檢查及復(fù)發(fā)情況

圖1 患者男，59歲 A、B.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后1周CTA可見瘤腔內(nèi)氣泡影； C、D.抗感染治療28天后復(fù)查CTA顯示氣泡影消失

此外，主-髂動(dòng)脈EGI的發(fā)生還存在一些易感危險(xiǎn)因素：①急診手術(shù)，急診手術(shù)的EGI發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)[7]；②手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如一些主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療中需同時(shí)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，可能因手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)及導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入體內(nèi)次數(shù)的增加而間接提高主-髂動(dòng)脈EGI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③其他因素，主要包括高齡、肥胖、高血糖、嚴(yán)重肢體缺血、慢性阻塞性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷及再次手術(shù)干預(yù)等[8]。

EGI的手術(shù)治療主要是清除感染的外源性植入物，但采用該方法治療主-髂動(dòng)脈EGI的短期死亡率高達(dá)28%～83%[9]，主要原因?yàn)榇髣?dòng)脈外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且多數(shù)EGI患者不能耐受動(dòng)脈重建所致的創(chuàng)傷。此外，目前主-髂動(dòng)脈內(nèi)支架的設(shè)計(jì)均不可回收，某些支架近端的裸支架部分可能嵌入血管壁，從而導(dǎo)致外科手術(shù)取出血管內(nèi)支架更復(fù)雜[7,10]。本研究中，對(duì)5例EGI患者均采用保守治療，獲得滿意效果。對(duì)于一些不適合外科手術(shù)的主-髂動(dòng)脈EGI患者，保守治療不失為一種較好的選擇。

通過(guò)對(duì)5例EGI患者保守治療的回顧性分析，本研究認(rèn)為主-髂動(dòng)脈EGI的防治原則主要包括：①加強(qiáng)無(wú)菌觀念，造成主-髂動(dòng)脈EGI的最直接原因是支架的直接污染，故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，且避免不必要的干涉治療，以節(jié)省手術(shù)操作時(shí)間。②重視影像學(xué)復(fù)查，尤其是CTA掃描。對(duì)于可疑主-髂動(dòng)脈EGI者，尤其伴有發(fā)熱的患者，CTA掃描應(yīng)作為影像學(xué)檢查的首選。CT掃描通?？擅鞔_顯示典型的主-髂動(dòng)脈支架周圍炎癥反應(yīng)或液體影及主-髂動(dòng)脈瘤體腔內(nèi)的氣體影。但也有學(xué)者[11]認(rèn)為主-髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療后其瘤腔內(nèi)的氣泡影并非EGI的可信診斷指標(biāo)。此外，MRA對(duì)診斷EGI具有較高的敏感度和特異度，對(duì)于鎳鈦合金等具有磁相容性的支架，當(dāng)高度懷疑EGI但CTA檢查未發(fā)現(xiàn)感染跡象時(shí)可考慮進(jìn)一步行低場(chǎng)MR(1.5 T以下)檢查[12]。③重視血液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，及時(shí)準(zhǔn)確的血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于盡早指導(dǎo)使用敏感抗生素，對(duì)主-髂動(dòng)脈EGI的治療具有重要意義。導(dǎo)致血管移植物感染的致病微生物主要包括葡萄球菌、沙門氏菌、鏈球菌等。但仍有部分主-髂動(dòng)脈EGI患者血液細(xì)菌培養(yǎng)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)致病菌[3]。本組5例患者中1例血液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，未發(fā)現(xiàn)致病菌，分析其原因可能為血培養(yǎng)前使用了抗生素治療，致病菌為繁殖緩慢、難培養(yǎng)的致病菌或?qū)Ｐ约?xì)胞內(nèi)致病菌。④長(zhǎng)期抗感染治療，主-髂動(dòng)脈EGI一旦確診，需長(zhǎng)期進(jìn)行有效的抗生素治療，雖然目前國(guó)際上對(duì)主-髂動(dòng)脈EGI的抗生素使用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者[13]建議只有在所有感染跡象消失及血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，抗生素才可以停用，但也有學(xué)者[14]推薦終生抗感染治療?？诜股仡A(yù)防EGI復(fù)發(fā)的有效性仍不明確，對(duì)于身體機(jī)能差、免疫功能低下的老年患者，出院后可長(zhǎng)期口服抗生素；而對(duì)于缺乏感染證據(jù)的患者，不必終身抗生素治療[15]。本研究中，對(duì)5例EGI患者均進(jìn)行長(zhǎng)期抗生素治療，為預(yù)防復(fù)發(fā)，出院后仍給予60天的口服抗生素治療，在隨訪期間均無(wú)感染復(fù)發(fā)。⑤及時(shí)干涉治療，一旦主-髂動(dòng)脈支架感染引起內(nèi)漏或主動(dòng)脈破裂，需及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)或介入腔內(nèi)治療。Piffaretti等[12]認(rèn)為一旦發(fā)生支架移植物感染，即使外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，也應(yīng)及時(shí)取出感染的支架。筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，并不是所有的主-髂動(dòng)脈感染支架均需取出體外，本組5例主-髂動(dòng)脈EGI患者支架均未取出，經(jīng)保守治療后均獲滿意療效。

圖2 患者男，77歲 A、B.雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后1周CTA可見瘤腔內(nèi)氣泡影； C、D.抗感染治療24天后復(fù)查CTA顯示氣泡影消失

總之，主-髂動(dòng)脈EGI雖然較為少見，但仍需受到高度重視。對(duì)主-髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后的患者，一旦發(fā)現(xiàn)存在支架感染的跡象，需及時(shí)行CTA掃描及血液細(xì)菌檢查以進(jìn)一步明確診斷。對(duì)危重的EGI患者，保守治療是較為合適的選擇。此外，一經(jīng)確診EGI，應(yīng)給予患者長(zhǎng)期有效的抗生素治療。

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廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A020209038)。

李王海(1991—),男,湖北十堰人,在讀碩士。研究方向:介入放射學(xué)。E-mail: liwanghaigfyx@foxmail.com

張艷，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科，510632。E-mail: dsazy@163.com

2016-07-05

2016-08-16

主-髂動(dòng)脈支架感染保守治療的臨床分析

李王海，李承志，王曉白，張 紅，賀海朋，張 艷*

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科，廣東 廣州 510632)

目的 探討保守治療主-髂動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后血管內(nèi)支架感染(EGI)的安全性及臨床療效。方法 回顧性分析5例主-髂動(dòng)脈瘤或主-髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生EGI的患者資料。對(duì)5例EGI患者均行保守治療，給予21～42天敏感抗生素靜脈滴注，出院后繼續(xù)口服抗生素60天。并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 5例患者經(jīng)保守治療后發(fā)熱及腹痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生EGI相關(guān)并發(fā)癥，住院時(shí)間32～66天，中位住院時(shí)間42天。出院前1周內(nèi)復(fù)查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液細(xì)菌培養(yǎng)及CTA均未見異常。出院后隨訪16～78個(gè)月，中位隨訪時(shí)間50個(gè)月，隨訪期間均無(wú)EGI復(fù)發(fā)，血常規(guī)、血液細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，CTA檢查未見EGI相關(guān)征象。結(jié)論 對(duì)不適合外科手術(shù)的主-髂動(dòng)脈EGI患者，保守治療也可獲得較為滿意的療效。

主動(dòng)脈瘤；髂動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤，假性；支架；腔內(nèi)移植物感染

R654.3; R816

A

1672-8475(2017)01-0008-05

10.13929/j.1672-8475.201607007