延續(xù)性護理在社區(qū)老年糖尿病病人中的應用效果

解源源，劉學梅

延續(xù)性護理在社區(qū)老年糖尿病病人中的應用效果

解源源，劉學梅

[目的]探討延續(xù)性護理在社區(qū)老年糖尿病病人中的應用效果。[方法]選取濟南市某三級甲等醫(yī)院好轉出院的100例老年糖尿病病人隨機分為觀察組和對照組各50例，對照組采用社區(qū)常規(guī)護理，觀察組在社區(qū)常規(guī)護理的基礎上進行延續(xù)性護理，干預前及干預6個月后比較兩組病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白等疾病相關代謝指標和自我管理能力情況。[結果]干預6個月后，除體重指數和吸煙外，觀察組病人的疾病有關代謝指標和自我管理行為均優(yōu)于對照組(P<0.01)。[結論]延續(xù)性護理能夠有效提高社區(qū)老年糖尿病病人的自我管理能力，改善疾病相關代謝指標。

延續(xù)性護理；老年糖尿?。簧鐓^(qū)護理；空腹血糖；糖化血紅蛋白；體重指數；自我管理

糖尿病是繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。隨著人均壽命的延長，我國老年糖尿病病人比例逐年增加，2010年已達22.86%，約占全國糖尿病病人總數的40%[2]。糖尿病是一種終身性且不可治愈的慢性疾病，需要長期治療和護理[3]。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為開展糖尿病延續(xù)性護理的重要場所。本研究對濟南市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年糖尿病病人進行延續(xù)性護理，取得了較好的效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取濟南市某三級甲等醫(yī)院2015年9月—2016年3月好轉出院的老年糖尿病病人。納入標準：年齡65歲～80歲；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立電子健康檔案；符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準[4]。排除標準：合并精神疾病及其他嚴重并發(fā)癥；生活不能自理。本研究共納入老年糖尿病病人100例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組病人性別、年齡、婚姻狀況等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人出院后給予社區(qū)常規(guī)護理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月組織一次健康教育講座,內容主要包括糖尿病基礎知識、飲食指導、運動指導、用藥指導、自我監(jiān)測等。醫(yī)務人員每3個月對病人進行一次隨訪，免費監(jiān)測微量血糖，病人有疑問時可到社區(qū)衛(wèi)生服務中心咨詢。

1.2.2 觀察組 在社區(qū)常規(guī)護理基礎上給予病人延續(xù)性護理。

1.2.2.1 組建延續(xù)性護理簽約團隊 團隊成員有1名全科醫(yī)生、2名社區(qū)護士和2名實習生。全科醫(yī)生任組長。延續(xù)性護理簽約團隊與病人簽訂協議，建立穩(wěn)定的契約服務關系，幫助和監(jiān)督病人，使其積極配合治療[5]。

1.2.2.2 預約評估 本研究采取預約制。社區(qū)護士每天約3例或4例病人到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行一對一評估，評估內容：①一般資料，包括病人基本信息、家族史、糖尿病史等；②生活方式，包括飲食習慣、每天主食量、吸煙飲酒情況，運動時間、運動方式、運動強度，用藥種類、用藥時間、有無藥物不良反應，血糖監(jiān)測頻率、時間、方法等；③糖尿病相關并發(fā)癥評估，包括視物是否模糊、有無眼睛疼痛癥狀，是否有泡沫尿，有無意識行為的改變，是否出現心悸、出汗癥狀；④足部并發(fā)癥評估，包括足背動脈搏動情況，足部皮膚溫度、顏色是否正常，有無損傷、水皰、雞眼、變形，足部皮膚溫度覺、痛覺、壓力覺的敏感度等。并由社區(qū)醫(yī)生評估病人的治療方案及血糖、血脂等代謝指標。

1.2.2.3 確認問題，并制定針對性的個體護理實施方案 根據社區(qū)護士及醫(yī)生對病人的評估找出目前病人存在的健康問題。社區(qū)簽約團隊根據評估結果進行個體化干預，一對一指導，內容包括飲食、運動、足部護理、用藥、自我監(jiān)測、并發(fā)癥預防、低血糖的處理、心理問題干預等，需要時及時調整治療方案。

1.2.2.4 強化教育 在常規(guī)教育的基礎上對糖尿病病人實施每周1次、共10周的糖尿病自我管理課程強化訓練。采用集體授課的方式，授課形式包括講授、刻意訓練、實物模擬教學、同伴教育等。授課的內容包括飲食、運動、血糖控制、用藥和預防控制5個模塊，每個模塊在常規(guī)課程的基礎上根據老年糖尿病病人的特點重點強調某項內容。如飲食模塊主要強調糖尿病飲食的科學性；運動模塊主要強調老年糖尿病病人運動方式的選擇；血糖控制模塊主要強調有效維持血糖平穩(wěn)的方法；用藥模塊主要強調提高老年病人用藥依從性；預防控制模塊主要強調老年低血糖的防治。每節(jié)課上課前10 min復習上節(jié)課要點，課后對有疑問的病人進行解疑。課程全部結束后組織病人對掌握的知識進行討論總結，醫(yī)務人員進行相關指導。

1.2.2.5 社區(qū)隨訪 社區(qū)護士每半個月對病人進行電話和門診隨訪，內容包括居家治療情況、是否遵醫(yī)囑用藥、能否落實飲食和運動治療方案等。要求病人每3個月回社區(qū)復查1次，簽約團隊對其再次進行評估、干預，直到研究結束。

1.2.2.6 建立微信群 社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“糖尿病社區(qū)之家”微信群。由于本研究對象為老年糖尿病病人，微信群的主要參與者是病人家屬，讓家屬也參與到病人的管理中去。病人及其家屬與社區(qū)醫(yī)生和護士可通過微信就糖尿病的相關問題進行互動，對病人存在的問題進行解答。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心開通糖尿病病人健康熱線、發(fā)放糖尿病健康教育系列處方及糖尿病知識手冊等。

1.2.2.7 雙向轉診 簽約團隊在隨訪或診療過程中發(fā)現病人出現以下任一情況：①血糖≥16.7 mmol/L或≤3.9 mmol/L；②收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥110 mmHg；③呼氣有爛蘋果樣丙酮味、深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速(心率超過100/min)，經初步處理后仍無改善者及時轉診上級醫(yī)院，并在2周內主動隨訪轉診情況，待病人病情穩(wěn)定后再轉到社區(qū)進行延續(xù)性護理。

1.3 效果評價 于干預前及干預6個月后比較兩組病人的相關代謝指標和自我管理活動情況。相關代謝指標主要包括體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇等。自我管理活動情況評估采用糖尿病自我管理活動問卷(SDSCA)，該問卷是于2000年修訂,用于老年糖尿病病人自我管理能力測量。中文版SDSCA內容效度指數(CVI)為1.00，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)用藥及吸煙6個維度，共13個條目。各維度 Cronbach’s α系數為0.62～0.92[6-7]，將病人在過去7 d內從事以上活動的天數作為該條目的得分。

2 結果

2.1 兩組病人相關代謝指標比較(見表2)

表2 干預前后兩組病人相關代謝指標比較(±s)

2.2 兩組病人干預前后自我管理能力比較(見表3)

表3 干預前后兩組病人自我管理能力比較(±s) 分

3 討論

3.1 對老年糖尿病病人開展延續(xù)性護理的重要性 延續(xù)性護理是整體護理的一部分，是住院護理的延伸,能讓病人在出院后的恢復過程中得到持續(xù)的健康保健，有利于病人康復[8-9]。老年糖尿病具有患病率高、癥狀不典型、并發(fā)癥及合并癥多、自我管理水平低、易發(fā)生低血糖等特點[1,10]。基于老年糖尿病病人的特點，通過延續(xù)性護理一方面能夠幫助醫(yī)務人員了解病人出院后治療方案的執(zhí)行情況，及時對病人進行干預指導；另一方面能夠幫助病人改變不良生活方式，預防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高病人的生存質量[11]。

3.2 延續(xù)性護理可改善老年糖尿病病人的相關代謝指標 表2結果顯示：干預前后兩組病人相關代謝指標均有所改善(P<0.05)，但干預后除BMI外，觀察組各項指標優(yōu)于對照組(P<0.01)，分析其原因可能是：①以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺對病人進行延續(xù)性護理，既保證了病人出院后治療方案的連續(xù)性實施，又滿足了糖尿病病人長期醫(yī)療護理的需求。②組建延續(xù)性護理簽約團隊提高了病人對社區(qū)醫(yī)護人員的信任度，從而提高了病人的治療依從性。③社區(qū)延續(xù)性護理團隊的定期隨訪、開通指導熱線、對病人進行個性化的指導、制定適合病人的治療護理方案、雙向轉診等措施能更好地幫助病人控制血糖和血脂水平。這與王紅偉等[12-13]的研究結果一致。觀察組BMI干預前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，但干預后與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與開展延續(xù)性護理的時間較短，在控制BMI方面的優(yōu)越性尚未顯現有關。

3.3 延續(xù)性護理可以有效改善老年糖尿病病人的自我管理能力 徐小平等[14]指出：單純的藥物治療很難平穩(wěn)地控制血糖，只有提高自我管理能力才能取得滿意效果。本研究遵循“以病人為中心”的理念，對不同個體采取有針對性的治療方案，通過不同的授課形式充分調動了老年糖尿病病人的積極性，由原來被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c到糖尿病的治療及管理中，因此更有利于提高病人的自我管理能力。此外，在常規(guī)宣教的基礎上進行不同模塊的強化教育，使病人的知識得到內化，強化了病人對糖尿病的認識，提高了病人的治療依從性。但在吸煙方面，干預后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。這也可能與開展延續(xù)性護理的時間較短有關。

4 小結

在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心對老年糖尿病病人開展延續(xù)性護理能幫助病人養(yǎng)成良好的生活習慣，提高他們的自我管理能力，改善血糖、血脂等相關代謝指標，這對延緩老年糖尿病病人慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、節(jié)約有限的衛(wèi)生資源、提高病人的生存質量具有重要的現實意義[15]。

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(本文編輯崔曉芳)

Application effect of continuity of care for community elderly patients with diabetes

Xie Yuanyuan,Liu Xuemei

(School of Nursing，Weifang Medical University，Shandong 261053 China)

解源源，碩士研究生在讀，單位：261053，濰坊醫(yī)學院護理學院；劉學梅(通訊作者)單位：261053，山東省千佛山醫(yī)院。

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.038

1009-6493(2017)05-0623-04

2016-11-18；

2017-01-19)

引用信息 解源源，劉學梅.延續(xù)性護理在社區(qū)老年糖尿病病人中的應用效果[J].護理研究，2017，31(5)：623-626.