集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響

潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響

潘建芬，華卓君，陸秀娟，高 泉

[目的]探討集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期病人生活質(zhì)量的影響。[方法]對出院的29例COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行集束化肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用圣喬治呼吸問卷對病人進(jìn)行評估并測定病人的6 min步行距離(6-MWD)。[結(jié)果]干預(yù)6個月后，病人的呼吸癥狀、活動度、疾病影響和總分均明顯下降 (P<0.01)，6-MWD明顯提高(P<0.01)。[結(jié)論]集束化肺康復(fù)干預(yù)策略能有效改善COPD穩(wěn)定期病人的生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；集束化護(hù)理；肺康復(fù)；生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種對人體呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重危害的慢性疾病，它的特征是進(jìn)行性肺功能下降，臨床上對于該病的治療除了要控制氣道炎癥、緩解和控制癥狀、減少發(fā)病次數(shù)外，更應(yīng)著力于提高病人的生活質(zhì)量。2003年全球COPD控制策略首次將肺康復(fù)治療作為防治COPD的重要措施。且有研究發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量可作為一項獨(dú)立指標(biāo)或輔助性指標(biāo)用于評價對 COPD病人肺康復(fù)的干預(yù)療效[1]。集束性干預(yù)策略是指將基于最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施(一般為3個～6個)集中在一起實施[2]。本研究旨在探討集束化肺康復(fù)策略對穩(wěn)定期COPD病人生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年12月在江蘇省溧陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院的COPD穩(wěn)定期病人29例，所有病人的檢查結(jié)果均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會《慢性阻塞性疾病診治指南》制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除有嚴(yán)重心臟疾病、精神障礙、認(rèn)知損害的病人。29例病人中，男25例，女4例；年齡52歲～79歲(66.34歲±7.54歲)；肺功能Ⅱ級17例，Ⅲ級或Ⅳ級病人12例。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 集束化肺康復(fù)干預(yù)策略

1.2.1.1 基線調(diào)查 病人在入組當(dāng)天利用圣喬治呼吸問卷進(jìn)行生活質(zhì)量基線評估，并進(jìn)行6 min步行距離(6-MWD)評估。

1.2.1.2 健康教育 每月上旬開展一次病人教育會議，介紹COPD相關(guān)知識，講述戒煙、氧療、預(yù)防上呼吸道感染的重要性，講解急性加重期癥狀的識別和處理方法，Ⅲ級和Ⅳ級病人均按醫(yī)囑使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，由護(hù)士指導(dǎo)病人藥物的正確使用方法等。

1.2.1.3 呼吸肌功能訓(xùn)練 訓(xùn)練方法包括縮唇呼吸、腹式呼吸、腹肌抗阻訓(xùn)練(囑病人取仰臥位，腹部放置沙袋進(jìn)行挺腹練習(xí)，沙袋的重量從1 kg到4 kg逐漸加重)?？s唇呼吸和腹式呼吸熟練后融入日常生活和運(yùn)動鍛煉中去，使之成為自然的呼吸方式。

1.2.1.4 運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練 由醫(yī)師根據(jù)病人肺功能情況和運(yùn)動能力制定個性化的運(yùn)動方案，如步行、慢跑、騎車，每周3次或4次，每次30 min～60 min，運(yùn)動時男性病人心率達(dá)到(220-0.7×年齡)的60%～80%，女性病人心率達(dá)到(220-0.8×年齡)的60%～80%；運(yùn)動時佩戴手表式心率監(jiān)護(hù)儀，既可計步又可以設(shè)置心率變化的允許范圍，可提示病人運(yùn)動強(qiáng)度是否合適。對于肺功能較差、不能耐受連續(xù)運(yùn)動的病人，鼓勵其采用間隙運(yùn)動訓(xùn)練方式完成每日運(yùn)動量。并鼓勵居住在相鄰和相近區(qū)域的病人結(jié)伴運(yùn)動訓(xùn)練，鼓勵病人家屬陪伴病人運(yùn)動訓(xùn)練。

1.2.1.5 營養(yǎng)支持 選擇食物的標(biāo)準(zhǔn)是自然和新鮮，多吃新鮮蔬菜和水果，有條件者每日飲用500 mL～600 mL果蔬汁，保證足量的維生素和礦物質(zhì)的攝入，進(jìn)食適量的魚、肉、蛋及豆制品，指導(dǎo)病人在日常飲食中提高益生元的含量，如抗性定粉、低聚糖。

1.2.1.6 心理行為 干預(yù)心理咨詢師對圣喬治問卷評分有焦慮、痛苦、失望的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，利用尊重、熱情、真誠、共情、積極關(guān)注等咨詢技能傾聽病人的訴說，支持、理解病人的感受，利用埃利斯的合理情緒療法幫助病人改變歪曲、錯誤、消極的認(rèn)知，重新構(gòu)建合理的認(rèn)知并增強(qiáng)新的信念，對病人積極的行為及時予以肯定和表揚(yáng)，利用家庭和同伴教育等支持系統(tǒng)來減輕心理壓力。

1.2.2 家庭訪視和電話隨訪

1.2.2.1 家庭訪視 每月中旬對入組病人進(jìn)行家庭訪視，實地查看飲食的具體構(gòu)成，吸氧的流量是否正確，現(xiàn)場進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練演示，查看病人腹肌抗阻訓(xùn)練是否完成，詢問病人每天的運(yùn)動量，能否使用手表式心率監(jiān)護(hù)儀，查看能否正確服用藥物，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵病人家屬在病人運(yùn)動時進(jìn)行陪伴。

1.2.2.2 電話隨訪 每月下旬對所有病人進(jìn)行一次電話回訪，回訪內(nèi)容和家庭回訪內(nèi)容相同。

1.3 效果評價 干預(yù)6個月后用圣喬治呼吸問卷對病人再次進(jìn)行生活質(zhì)量評估，并測定病人6-MWD。圣喬治呼吸問卷是由英國圣喬治大學(xué)醫(yī)學(xué)院的4位學(xué)者于1991年設(shè)計，共50道題，可分為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作)、活動度(爬坡、穿衣、家務(wù))、疾病影響(失望、焦慮、不安全感、痛苦)3個能區(qū)，病人在肺功能檢測的當(dāng)天必須獨(dú)立完成調(diào)查表，研究組成員不可以進(jìn)行暗示性的提醒，分值范圍0分～100分，分值越高表示病人的健康狀況越差[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料干預(yù)前后采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 干預(yù)前后病人圣喬治呼吸問卷得分情況比較 分

表2 干預(yù)前后病人6-MWD比較 m

3 討論

COPD被醫(yī)學(xué)界判定為是一種由多因素構(gòu)成的疾病[5]，包括肺臟內(nèi)外功能以及結(jié)構(gòu)的改變，主要癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難、疲勞，這些癥狀導(dǎo)致病人活動受限，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。在COPD發(fā)病期間起核心作用的為炎癥，對COPD有較明顯抗炎作用的藥物為沙美特羅替卡松粉吸入劑。氧療能增加組織供氧能力，提高肺泡內(nèi)氧分壓，緩解呼吸困難癥狀。此外，有研究表明：戒煙是最有效、成本效益最佳的降低COPD發(fā)生風(fēng)險并延緩其病情進(jìn)展的干預(yù)措施[6]。健康宣教的目的是使病人充分認(rèn)識疾病，從而更好地配合肺康復(fù)訓(xùn)練，提高依從性，最終改變健康結(jié)局。陸慰萱等[7]研究表明肺康復(fù)治療后COPD病人生活質(zhì)量有所提高，肺功能也有所改善；金先橋等[8]研究顯示呼吸康復(fù)對緩解期COPD病人生存質(zhì)量的改善有明顯的作用。本研究通過每月一次的病人教育會議、家庭訪視和電話隨訪，有19例有吸氧指征的病人吸氧依從性提高，有9例病人徹底戒煙，12例Ⅲ級和Ⅳ級病人規(guī)范使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，所有病人均能按營養(yǎng)師的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，使病人在最佳的身體狀態(tài)下進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練和下肢運(yùn)動訓(xùn)練。

通過進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練指導(dǎo)，病人建立了有效的呼吸形態(tài)，從而改善了胸廓和肺組織的順應(yīng)性，有利于支氣管炎癥的吸收及肺組織的修復(fù)。在集束化肺康復(fù)訓(xùn)練過程中，大多數(shù)病人養(yǎng)成了縮唇呼吸、腹式呼吸的習(xí)慣，并能融入日常生活和運(yùn)動訓(xùn)練中，每日能堅持進(jìn)行腹肌抗阻訓(xùn)練。王欽[9]從臨床實踐中觀察到：采用腹部加壓進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練對病人呼吸功能有很大改善，還有利于改善機(jī)體肺功能，從而改善病人的生活質(zhì)量；康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可以通過加強(qiáng)肌肉的有氧代謝能力，提高COPD病人的肌肉橫截面面積，增加肌力，進(jìn)而改善COPD病人的生存質(zhì)量[10-11]。在本研究中，下肢運(yùn)動訓(xùn)練主要采用了快速步行、騎車等下肢有氧運(yùn)動訓(xùn)練，并鼓勵相鄰社區(qū)的病人結(jié)伴進(jìn)行下肢運(yùn)動，鼓勵病人運(yùn)動時家屬陪伴，對肺功能和運(yùn)動能力較差的病人，每日通過間隙運(yùn)動來完成運(yùn)動量。本次研究中，29例病人6-MWD 平均增加了60 m(運(yùn)動訓(xùn)練后6-MWD較訓(xùn)練前增加≥54 m， 即可認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練是有效的[12])。本研究還發(fā)現(xiàn)病人的6-MWD 越高，圣喬治呼吸問卷中活動能力越強(qiáng)，證實了運(yùn)動訓(xùn)練有助于改善COPD病人的活動能力。

由于COPD病人對疾病的轉(zhuǎn)歸、進(jìn)展等認(rèn)識的局限性，導(dǎo)致失望、焦慮、緊張、偏執(zhí)等負(fù)面情緒產(chǎn)生。心理咨詢師利用美國著名心理學(xué)家埃利斯的合理情緒療法中的ABC理論對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在ABC理論中，A代表誘發(fā)事件，B代表個體對這一事件的看法，C代表繼這一事件后個體的情緒反應(yīng)和行為反應(yīng)。大多數(shù)COPD病人認(rèn)為自己的種種不適都是疾病本身導(dǎo)致的，但病人的很多情緒和行為反應(yīng)是因為自己對COPD疾病本身的錯誤認(rèn)知造成的。通過對病人的心理干預(yù)，使病人認(rèn)識到COPD是可防可控的疾病，可以通過訓(xùn)練的方式改善呼吸肌功能。本研究通過每月一次的家庭訪視和電話回訪對病人的肺康復(fù)訓(xùn)練完成情況及時進(jìn)行評估和督促，堅定了病人鍛煉的信心，鼓勵家屬在病人運(yùn)動時陪伴，大多數(shù)病人在疾病穩(wěn)定期能回歸社會。

[1] 徐鷗,郝青林,李銳潔,等.圣喬治呼吸問卷對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量差異的調(diào)查[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,6(3):71-75.

[2] 單君,吳娟,顧艷葒,等.集束干預(yù)策略對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(3):202-205.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17．

[4] Jones PW,Quirk FH,Baverystock CM,etal.The St.Georges Respiratory Questionnaire[J].Medline,1991,85(Suppl B):25-31.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[6] 王少飛,張慶,張勃,等.戒煙干預(yù)對不同性別吸煙慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀及肺通氣功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(2):136-139．

[7] 陸慰萱,張波.應(yīng)用St George呼吸問卷評價我國慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量的價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(4):195-198．

[8] 金先橋,郝立爽,陳文華.呼吸康復(fù)對COPD患者生存質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4(11):1656-1657．

[9] 王欽.自制沙袋加壓呼吸鍛煉對胸外科手術(shù)患者肺功能的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,26(9):496.

[10] Redelmere DA,Bayoumi AM,Goldstein RS,etal.Interpreting small differences in functional status:the six minute walk test in chronic lung disease patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,155(4):1278-1282.

[11] O’Shea SD,Taylor NF,Paratz J.Peripheral muscle strength training in COPD:a systematic review[J].Chest,2004,126(3):903-914.

[12] Pepin V,Brodeur J,Lacasse Y,etal.Six-minute walking versus shuttle walking：responsiveness to bronchodilation in chronic ob structive pulmonary disease[J].Thorax,2007,62:291-298.

(本文編輯崔曉芳)

Influence of cluster of pulmonary rehabilitation intervention on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Pan Jianfen,Hua Zhuojun,Lu Xiujuan,etal

(Liyang People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 213300 China)

江蘇省常州市科技計劃項目，編號：CY20130028。

潘建芬，副主任護(hù)師，本科，單位：213300，江蘇省溧陽市人民醫(yī)院；華卓君、陸秀娟、高泉單位：213300，江蘇省溧陽市人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.018

1009-6493(2017)05-0577-03

2016-03-29；

2017-01-04)

引用信息 潘建芬，華卓君，陸秀娟，等.集束化肺康復(fù)干預(yù)策略對慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(5)：577-579.