全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果觀察

曹遠飛

(益陽市大通湖區(qū)人民醫(yī)院 骨科 湖南 益陽 413207)

全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果觀察

曹遠飛

(益陽市大通湖區(qū)人民醫(yī)院 骨科 湖南 益陽 413207)

目的 觀察全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 選取2012年6月至2014年5月收治的136例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各68例。對照組行肩鎖鉤鋼板固定術(shù)治療，觀察組行全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療。比較兩組近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。結(jié)果 觀察組近期療效優(yōu)良率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)論 采用全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位近期效果良好，并發(fā)癥少，且恢復(fù)時間短，但遠期療效無明顯優(yōu)勢。

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；全關(guān)節(jié)鏡下；雙紐扣鋼板固定技術(shù)

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰和鎖骨遠端關(guān)節(jié)面組成，中間有關(guān)節(jié)軟骨盤，當(dāng)遭遇直接暴力或間接暴力時，極易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。作為肩關(guān)節(jié)損傷的常見類型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙的發(fā)生[1]。根據(jù)Rockwood提出的分型法[2]，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅰ、Ⅱ型以保守治療為主，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型則多需手術(shù)治療。近年來隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的進步，部分傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式也逐漸被淘汰，取而代之的則是小切口關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)術(shù)式。本研究旨在觀察采用全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年5月收治的136例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各68例。觀察組中男39例，女29例；年齡23～65歲，平均(43.28±9.36)歲；受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均(4.89±1.27)d；左側(cè)35例，右側(cè)33例；Ⅲ型24例，Ⅳ型27例，Ⅴ型17例；致傷原因：高處跌落12例，交通事故43例，平地摔倒13例。對照組中男38例，女30例；年齡22～62歲，平均(41.97±9.89)歲；受傷至手術(shù)時間3～9 d，平均(4.95±1.32)d；左側(cè)36例，右側(cè)32例；Ⅲ型22例，Ⅳ型28例，Ⅴ型18例；致傷原因：高處跌落10例，交通事故44例，平地摔倒14例。所有患者均經(jīng)X線檢查確診，且均為新鮮骨折，排除合并其他部位骨折及心、肝、腎功能障礙、意識喪失、交流溝通障礙患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行肩鎖鉤鋼板固定術(shù)治療：氣管插管全麻，體位為沙灘椅位，麻醉生效后，于肩關(guān)節(jié)鎖骨遠端做一長約5 cm的弧形切口，使遠端鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶充分暴露，將鋼板采用臨時鉗夾固定后，經(jīng)透視確定肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，用螺釘將鋼板固定，后對裂開的喙鎖韌帶予以縫合。

觀察組行全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療：氣管插管全麻，體位取沙灘椅位，麻醉生效后，以肩峰后外側(cè)角下方入路，先對關(guān)節(jié)腔進行探查，確定無異常后，進入肩峰下間隙，采用射頻器清除其內(nèi)的滑膜和結(jié)蹄組織，后對肩鎖關(guān)節(jié)脫位情況進行全面探查，注意盡量避免對肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊和韌帶的再次損傷。探查過程中若發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨襯墊結(jié)構(gòu)破裂則切除，并對肩關(guān)節(jié)下表面關(guān)節(jié)囊實行射頻消融術(shù)，后在鏡下沿喙肩韌帶下方，朝喙突方向進行探查，直至喙突根部顯露，探查過程中盡量避免喙肩韌帶的損傷，取兩根9號腰穿針，在距肩鎖關(guān)節(jié)間隙3.5 cm處的位置，經(jīng)皮下分別插入鎖骨前、后緣，確定鎖骨中點位置并給予標(biāo)記，在標(biāo)記位置處作1.5 cm切口直至鎖骨表面，確定鎖骨前、后緣及中點位置，使用導(dǎo)向器確定經(jīng)鎖骨標(biāo)記點切口至鏡下喙突根部的方向和位置，確定后使用2 mm直徑導(dǎo)向針鉆孔，確定鎖骨端及喙突根部導(dǎo)向針的進、出口，選用4.5 mm直徑空心鉆鉆頭沿導(dǎo)針放線于鎖骨和喙突根部之間建立骨隧道，并在其內(nèi)留置1根牽引線，后使用帶有4股5號愛惜邦縫線的雙紐扣裝置，取不帶尾線的一端經(jīng)鎖骨孔通過牽引線導(dǎo)入喙突根部，對鎖骨及喙突根部2個紐扣的方向進行調(diào)整，使紐扣完全卡在鎖骨上面及喙突根部的骨孔處，外展上舉肩關(guān)節(jié)，下壓鎖骨使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，后收緊愛惜邦縫線并打結(jié)，經(jīng)透視檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況滿意后，鏡下探查喙突根部紐扣拉力和鎖骨上部紐扣的松緊，滿意后結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后按常規(guī)行抗感染，肩關(guān)節(jié)主、被動活動等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。近期療效判定時間為術(shù)后1個月，采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評價，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)無疼痛，各項功能完全恢復(fù)正常，X線示肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)間隙<5 mm；良：肩關(guān)節(jié)偶有疼痛且能耐受，活動度范圍為90°～180°，關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；差：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯且難以忍受，活動度<90°，X線示肩關(guān)節(jié)脫位明顯。

2 結(jié)果

2.1 近期療效及并發(fā)癥 觀察組近期療效優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 住院時間及遠期療效 觀察組住院時間為(6.43±1.58)d，對照組住院時間為(7.62±1.89)d。觀察組住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由外傷所致的肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一，Rockwood分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型損傷的肩鎖關(guān)節(jié)水平及垂直結(jié)構(gòu)均遭到不同程度的破壞，此時手術(shù)則成為最有效的治療方式。切開鎖骨鉤鋼板固定術(shù)是治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，其利用杠桿原理和鋼板自身的強度使復(fù)位后的鎖骨得以在原位被固定，具有固定牢靠的優(yōu)點，但由于鋼板結(jié)構(gòu)的限制，部分患者在術(shù)后患側(cè)上肢外展時因鉤板勾住肩峰下軟組織，而引起疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，使患者恢復(fù)時間延長。隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)性手術(shù)在近年來得到飛速的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中的使用也日益增加。與切開術(shù)相比較，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有切口小，恢復(fù)快的優(yōu)點[4]。而全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)對肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯影響，且其為患者肩關(guān)節(jié)外展和上舉提供了一定的活動度，有利于患者術(shù)后的功能鍛煉，故并發(fā)癥發(fā)生率更低，且其術(shù)中使用愛惜邦縫線為原料，固定方式與解剖結(jié)構(gòu)較為相似，可有效的促進新鮮關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)，從而縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間。本研究中的兩組患者比較，以行全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療的一組近期療效及優(yōu)良率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，提示全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位仍是占有一定的優(yōu)勢的。但是值得注意的是，由于全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在臨床開展的時間并不長，除需對其手術(shù)適應(yīng)證進行嚴格的探討外，還應(yīng)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)，正確的對骨隧道進行定位，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。本研究雖對患者遠期療效作出了評價，但由于隨訪時間均在1 a以內(nèi)，缺乏長期療效的有關(guān)數(shù)據(jù)，故下一步將盡量延長隨訪時間以對該術(shù)式的療效作出更為全面的評價。

[1] 施軍凱,李軍,徐杏榮,等.不同內(nèi)固定術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(6):507-510.

[2] 趙加松,扶世杰,汪國友,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2015,23(16):1527-1529.

[3] 何述明,陳建萍.急性期肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法及評價[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(9):1405-1407.

[4] 李強,劉俊生,汪揚,等.關(guān)節(jié)鏡下輔助雙Endobutton鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的中期療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(3):233-235.

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.019

2016-03-22)