營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NRS 2002)對(duì)食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

吳釗 劉先本 孫海波 王總飛 毛智音 李印

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科 河南 鄭州 450008)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NRS 2002)對(duì)食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

吳釗 劉先本 孫海波 王總飛 毛智音 李印

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 胸外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002)對(duì)食管癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析2011年6月至2015年10月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的326例食管癌患者，運(yùn)用歐洲NRS 2002評(píng)分進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)比存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 按照NRS 2002評(píng)分，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.3%(64/151)和26.3%(46/175)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析證實(shí)，NRS 2002評(píng)分是食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.000，OR=65.106，95%CI：7.298～580.838)。結(jié)論 NRS 2002評(píng)分作為一種術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，可用來(lái)預(yù)測(cè)食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

食管癌；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)后并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá)40%～80%[2]，食管癌患者就診時(shí)多數(shù)已在中晚期，并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。相關(guān)研究表明，改善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可以降低擇期手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間并節(jié)省住院費(fèi)用等[3]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)，在2002年被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[4]。本研究回顧性分析2014年1月至2015年2月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科收治的326例食管癌患者的臨床資料，探討營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2014年1月至2015年2月間鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科共有326例食管癌患者入組本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行食管癌根治術(shù)(胸腹腔鏡聯(lián)合食管胃部分切除食管胃頸部吻合加胸腹腔二野淋巴結(jié)清掃術(shù)、McKeown、Sweet)，且術(shù)后病理明確證實(shí)為原發(fā)性食管癌;②年齡在18～80歲;③病歷中有完整的NRS 2002評(píng)分表、醫(yī)囑單及記錄完整的術(shù)后恢復(fù)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外結(jié)腸代食管、食管拔脫術(shù)，術(shù)后病理不支持原發(fā)性食管癌;②年齡<18歲或>80歲；③病歷資料不完整，沒(méi)有NRS 2002評(píng)分表及相關(guān)記錄，缺少營(yíng)養(yǎng)支持記錄及術(shù)后記錄不盡詳細(xì);④術(shù)前曾接受放化療，既往有其他惡性腫瘤病史。術(shù)前合并疾病：高血壓63例，糖尿病30例，其他疾病(心臟病、肝炎等)72例。在比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況時(shí)，根據(jù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況，將入組患者分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(A組)和有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(B組)。

1.2 治療方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)采用NRS 2002評(píng)估，包括體重質(zhì)量指數(shù)(BMI)、最近3個(gè)月體質(zhì)量丟失比例、最近1周攝食量減少(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度(0～3分)4個(gè)方面，計(jì)算得分總和為篩查得分情況?；颊吣挲g>70歲，總分再加1分。最終總評(píng)分<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總評(píng)分≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估由同一個(gè)營(yíng)養(yǎng)師在患者入院48 h內(nèi)完成并記錄。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行劃分：Ⅰ級(jí)為不需要藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；Ⅱ級(jí)為需要藥物、輸血或全腸外營(yíng)養(yǎng)治療；Ⅲ級(jí)為需要手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；Ⅳ級(jí)為可危及患者生命，需要重癥監(jiān)護(hù)；Ⅴ級(jí)為導(dǎo)致患者死亡。其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)定義為輕微并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級(jí)定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。其中I級(jí)并發(fā)癥包括切口感染、輕度的肺炎等，Ⅱ級(jí)并發(fā)癥包括吻合口瘺(換藥引流后愈合)、乳糜胸(禁食水后治愈)、縱隔感染、術(shù)后胸腔出血、胃排空障礙，Ⅲ級(jí)并發(fā)癥包括吻合口瘺并出血、經(jīng)禁食水無(wú)效的乳糜胸、需二次手術(shù)止血的術(shù)后胸腔出血等，Ⅳ級(jí)包括二次手術(shù)后仍不能控制的并發(fā)癥、腦出血、重癥肺炎，吻合口瘺、胸腔出血、縱隔感染、胸胃支氣管穿孔等致患者死亡的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS 2002評(píng)分≥3分)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS 2002評(píng)分<3分)患者的一般臨床基線特征、術(shù)后并發(fā)癥的情況。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果 326例食管癌患者術(shù)前根據(jù)NRS 2002評(píng)分，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(NRS 2002評(píng)分≥3分)151例(46.3%)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(NRS 2002評(píng)分<3分)175例(53.7%)。兩組入組患者臨床病理特征、性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 326例患者術(shù)后有110例(33.7%)出現(xiàn)178例次并發(fā)癥，其中胃排空障礙2例、乳糜胸5例、切口感染9例、吻合口瘺15例、胸腔積液19例、胸胃穿孔2例、胸腔出血3例、肺炎78例、心律不齊26例、再次入住ICU 16例、術(shù)后死亡3例。NRS 2002評(píng)分≥3分組和NRS 2002評(píng)分<3分組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.3%(64/151)和26.3%(46/175)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.396，P=0.002)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 將性別、吸煙、飲酒、NRS 2002評(píng)分、腫瘤長(zhǎng)度、分化程度、浸潤(rùn)深度納入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分是食管癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.000，OR=65.106，95%CI：7.298～580.838)。見(jiàn)表3。

表1 基本臨床病理資料比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

表3 術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

3 討論

NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)在2002年已經(jīng)被ESPEN推薦作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)也推薦采用NRS 2002對(duì)成年住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。食管癌患者就診時(shí)多為中晚期，首先影響患者進(jìn)食功能，而腫瘤患者多有不同程度的厭食，并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的概率更大，且老年患者居多，進(jìn)一步增加食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解圍手術(shù)期食管癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況并對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估十分必要。

老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般患者[7]。老年患者自身免疫功能下降，對(duì)疾病的承受能力差，而對(duì)一般癥狀的察覺(jué)能力也較一般患者低，在結(jié)直腸癌、胃癌等患者中，老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也較高，且術(shù)后并發(fā)癥高于一般患者[8]。另有研究證實(shí)，年齡是胃癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究中，NRS 2002<3分的患者中位年齡是60歲，而NRS 2002≥3分的患者中位年齡是63歲，而B組并發(fā)癥發(fā)生率(42.3%)明顯高于A組(26.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。因此，老年患者更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

營(yíng)養(yǎng)狀況與食管癌患者預(yù)后關(guān)系密切。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯高[10]。術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，尤其術(shù)后需介入、入住ICU治療及引發(fā)死亡等的嚴(yán)重并發(fā)癥。原因可能為營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體蛋白質(zhì)消耗增加，術(shù)后恢復(fù)期代謝均以分解代謝為主，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，免疫力下降，切口延遲愈合，發(fā)生感染和多器官功能衰竭概率增加。

目前對(duì)于食管癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施尚待進(jìn)一步規(guī)范，ASPEN推薦對(duì)于術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，一般營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為5～7 d[11]。由于本研究所納入的病例中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的記錄不盡完善，故未將其一并進(jìn)行分析。但對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善患者免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。

Logistic回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，NRS 2002評(píng)分是食管癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=65.106)。Wang等[12]結(jié)果顯示：NRS 2002評(píng)分≥3分是胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。Kwag等[13]結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分是直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺和切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.05，P=0.045)。因此，NRS 2002評(píng)分可有效評(píng)價(jià)食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，NRS 2002可以用來(lái)為食管癌手術(shù)做術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并為臨床決策提供良好的導(dǎo)向作用。

[1] Lochs H,Allison S,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics[J]. Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[2] Leandro-Merhi V A,de Aquino J L B.Comparison of nutritional diagnosis methods and prediction of clinical outcomes in patients with neoplasms and digestive tract diseases[J].Clin Nutr,2015,34(4):647-651.

[3] Lim S L,Ong K C B,Chan Y H,et al.Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality[J].Clin Nutr,2012,31(3):345-350.

[4] Kondrup J,Allison S P,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[5] Katayama H,Kurokawa Y,Nakamura K,et al.Extended Clavien-Dindo classification of surgical complications: Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria[J].Surg Today,2015,46(6):1-18.

[6] Elia M,Stratton R.On the ESPEN guidelines for nutritional screening 2002[J].Clin Nutr,2004,23(1):131-132.

[7] Story D,Leslie K,Myles P,et al.Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study):a multicentre, prospective, observational study[J].Anaesthesia,2010,65(10):1022-1030.

[8] Morita S,Fukagawa T,Fujiwara H,et al.The clinical significance of para-aortic nodal dissection for advanced gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2016,42(9):1448-1454.

[9] Kwon Y,Heo J,Lee H,et al.Failure of Helicobacter pylori eradication and age are independent risk factors for recurrent neoplasia after endoscopic resection of early gastric cancer in 283 patients[J].Aliment Pharmacol Ther,2014,39(6):609-618.

[10]Ligthart-Melis G C,Weijs P J,te Boveldt N D,et al.Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer[J].Dis Esophagus,2013,26(6):587-593.

[11]Braga M,Ljungqvist O,Soeters P,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery[J].Clin Nutr,2009,28(4):378-386.

[12]Wang S L,Zhuang C L,Huang D D,et al.Sarcopenia adversely impacts postoperative clinical outcomes following gastrectomy in patients with gastric cancer: a prospective study[J].Ann Surg Oncol,2016,23(2):556-564.

[13]Kwag S J,Kim J G,Kang W K,et al.The nutritional risk is a independent factor for postoperative morbidity in surgery for colorectal cancer[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(4):206-211.

Predictive value of nutritional risk assessment with nutritional risk screening 2002 for postoperative complications of esophageal cancer

Wu Zhao，Liu Xianben，Sun Haibo，Wang Zongfei，Mao Zhiyin，Li Yin

(DepartmentofThoracicSurgery,theAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity/HenanCancerHospital,Zhengzhou450008,China)

Objective To explore the nutritional assessment with nutritional risk screening 2002 for postoperative complications of esophageal cancer.Methods Data of 326 esophageal cancer patients in the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University from June of 2011 to October of 2015 were collected retrospectively. Preoperative nutritional status was evaluated using NRS 2002. Postoperative complication rates were compared among different preoperative nutritional status.Results On the basis of NRS 2002, the morbidities of patients with and without malnutrition risk were 42.3% (64/151) and 26.3% (46/175) respectively (P=0.002). NRS 2002 was a significant predictor of postoperative complications (P=0.000,OR=65.106, 95%CI: 7.298～580.838) on the basis of multivariable logistic regression analysis.Conclusion As a nutritional evaluation tool, NRS 2002 may predict postoperative complications for esophageal cancer patients.

esophagealneoplasm；nutritional risk screening；postoperative complication

李印，E-mail：liyin670825@163.com。

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.005

2016-02-03 )