基于高質(zhì)量發(fā)展的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理探索
——以D醫(yī)院為例

霍曈 山東省戴莊醫(yī)院

引言

黨的二十大報(bào)告中指出，高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家的首要任務(wù)。健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，是將人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展位置，從政策層面保障人民健康。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，規(guī)范醫(yī)院發(fā)展。國務(wù)院辦公廳于2021 年6 月印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，文件中強(qiáng)調(diào)要在公立醫(yī)院構(gòu)建完善的運(yùn)營管理體系，突出預(yù)算管理和內(nèi)控制度的作用，形成完善的績效評(píng)價(jià)機(jī)制，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供新效能。

近年來，在我國新醫(yī)改政策的持續(xù)深入、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的深刻變革的雙重壓力下，公立醫(yī)院要想更好地保持公益性，勢(shì)必要提高運(yùn)營效率，優(yōu)化整合資源，才能獲得長足發(fā)展。國家衛(wèi)健委于2020 年12 月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，指出在運(yùn)營管理時(shí)，應(yīng)該將全面預(yù)算管理置于核心位置，以此為抓手全面提升公立醫(yī)院競(jìng)爭力。

一、D醫(yī)院簡介

D 醫(yī)院始建于20 世紀(jì)50 年代，隸屬于J 市衛(wèi)生健康委，經(jīng)過70 余年的建設(shè)和發(fā)展，目前已建成集醫(yī)療、教學(xué)、科研、司法鑒定、戒毒、職業(yè)病防治于一體的三級(jí)甲等專科醫(yī)院。醫(yī)院編制床位、開放床位分別有1600 張和2100 張，占地面積為260畝，建筑面積超過12 萬平方米。在崗職工960 余人，其中專業(yè)技術(shù)人員占95%。醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)64 個(gè)，其中臨床機(jī)構(gòu)29 個(gè)，醫(yī)技機(jī)構(gòu)18 個(gè)，綜合管理機(jī)構(gòu)17 個(gè)。擁有國有資產(chǎn)總值5.7 億元，百余種先進(jìn)專業(yè)設(shè)備，發(fā)揮省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射引領(lǐng)作用，服務(wù)范圍覆蓋本市及周邊省市地區(qū)的患者，全年服務(wù)門診患者近20 萬人次，出院患者1 萬多人次。隨著醫(yī)院服務(wù)量的提升與規(guī)模的擴(kuò)大，帶來了很大的挑戰(zhàn)，全面預(yù)算管理作為運(yùn)營管理的核心，如何有效地實(shí)施全面預(yù)算直接關(guān)系到D醫(yī)院的生存與發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要意義

全面預(yù)算管理指的是在戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和中長期規(guī)劃引領(lǐng)下，醫(yī)院對(duì)未來一個(gè)時(shí)期所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全面的預(yù)測(cè)與核算，將所有醫(yī)療資源整合在一起，科學(xué)合理地有效分配，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行過程，評(píng)價(jià)執(zhí)行效果，從而推動(dòng)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面預(yù)算管理可以有效提升公立醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量。

（一）實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的保障

醫(yī)院首先需要確立戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，設(shè)計(jì)中長期目標(biāo)，而后對(duì)總體目標(biāo)進(jìn)行分解，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，將預(yù)算管理落到實(shí)處。過去粗放式的預(yù)算管理模式缺乏全面性，沒有體現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的導(dǎo)向，預(yù)算管理往往流于形式，無法發(fā)揮作用。全面預(yù)算管理的全員、全方位、全過程的參與控制，緊緊圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，將長期與短期目標(biāo)有機(jī)統(tǒng)一起來，通過具體細(xì)致地貫徹到每一項(xiàng)活動(dòng)中，從而保障戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的支撐

國家出臺(tái)的一系列政策導(dǎo)向，以及公立醫(yī)院的發(fā)展形勢(shì)，倒逼醫(yī)院的運(yùn)營管理發(fā)揮前端效能，而全面預(yù)算管理是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)事前控制的直接體現(xiàn)。在執(zhí)行全面預(yù)算管理的過程中，通過優(yōu)化預(yù)算編制流程，監(jiān)督和分析預(yù)算執(zhí)行，調(diào)整審批預(yù)算項(xiàng)目，評(píng)價(jià)和考核預(yù)算績效目標(biāo)，建立現(xiàn)代化管理體系，提升運(yùn)營管理效率，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

（三）實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合導(dǎo)向的核心

通過全面預(yù)算管理的實(shí)施，醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)層到各個(gè)部門，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，各個(gè)部門形成合力，避免業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)“兩張皮”現(xiàn)象，保障財(cái)務(wù)目標(biāo)和業(yè)務(wù)目標(biāo)的有機(jī)統(tǒng)一。通過實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，以財(cái)務(wù)目標(biāo)促進(jìn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的有序開展，配合績效考核等激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最大化，最終促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

2012 年起，我國公立醫(yī)院按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定進(jìn)行全面預(yù)算管理。也正是在該制度中首次提出了“全面預(yù)算管理”的概念。D 醫(yī)院在2012 年嘗試實(shí)行全面預(yù)算管理，但由于接觸時(shí)間較短，認(rèn)知有限，預(yù)算管理體系相對(duì)薄弱。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的逐年增多，外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化和國家政策導(dǎo)向的深入，現(xiàn)有的管理模式亟須向精細(xì)化的運(yùn)營管理模式轉(zhuǎn)變，因此全面預(yù)算管理體系中存在的問題亟待解決。[1]

（一）全面預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標(biāo)脫鉤，缺乏規(guī)劃性

部分公立醫(yī)院存在思想誤區(qū)，長期不受重視，認(rèn)為全面預(yù)算管理僅僅是部門預(yù)算收支的編制，是財(cái)務(wù)部門的工作任務(wù)，導(dǎo)致預(yù)算的編制、管理模式過于粗放，無實(shí)質(zhì)性作用。部分公立醫(yī)院預(yù)算的編制方法過于單一化，常常采用基于上期會(huì)計(jì)報(bào)表的科目發(fā)生額加以增長率或降低率的方法，簡單粗暴的模式缺乏對(duì)醫(yī)院發(fā)展方向的分析論證，導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)不切實(shí)際，難以執(zhí)行。部分公立醫(yī)院只關(guān)注業(yè)務(wù)的發(fā)展，存在“重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)、重規(guī)模輕質(zhì)量”的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的工作僅停留在審批預(yù)算數(shù)據(jù)，忽視全面預(yù)算管理的引領(lǐng)作用。部分公立醫(yī)院預(yù)算方案的審核與醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)脫鉤，缺乏規(guī)劃與計(jì)劃的前瞻性，可能導(dǎo)致醫(yī)院資源配置不合理，達(dá)不到預(yù)期效果。[2]

（二）全面預(yù)算管理體系不完善，缺乏全面性

必須構(gòu)建完善的管理體系，否則，全面預(yù)算管理難以得到順利執(zhí)行。部分公立醫(yī)院由于意識(shí)缺位，導(dǎo)致預(yù)算管理制度建設(shè)薄弱，內(nèi)容空泛不夠全面，無法提供制度保障。部分公立醫(yī)院沒有設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，或者預(yù)算管理委員會(huì)形同虛設(shè)，沒有履行管理職責(zé)，導(dǎo)致預(yù)算管理委員會(huì)辦公室?guī)缀酹?dú)攬預(yù)算管理的全部任務(wù)，職責(zé)不清晰。部分公立醫(yī)院歸口預(yù)算科室較多，某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)涉及多個(gè)科室部門溝通配合時(shí)，存在推諉思想，沒有主動(dòng)參與到醫(yī)院的預(yù)算管理工作中來。部分公立醫(yī)院預(yù)算科室過分依賴財(cái)務(wù)部門的預(yù)算下達(dá)數(shù)，制定科室預(yù)算時(shí)沒有與本科室的目標(biāo)計(jì)劃相結(jié)合，偏離實(shí)際。部分公立醫(yī)院沒有制定預(yù)算管理流程，執(zhí)行過程存在隨意性，不能及時(shí)了解異常情況，影響醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行效果。[3]

（三）全面預(yù)算管理執(zhí)行監(jiān)管不嚴(yán)格，缺乏約束性

預(yù)算的執(zhí)行情況在整個(gè)全面預(yù)算管理工作中具有舉足輕重的作用，一方面可以檢驗(yàn)預(yù)算的編制是否科學(xué)合理；另一方面為下一步預(yù)算考核與評(píng)價(jià)提供依據(jù)。部分公立醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行數(shù)偏離預(yù)算實(shí)際數(shù)時(shí)，主觀隨意調(diào)整預(yù)算文件與數(shù)據(jù)，導(dǎo)致執(zhí)行過程混亂。部分公立醫(yī)院缺乏預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，當(dāng)實(shí)際執(zhí)行數(shù)達(dá)到預(yù)算目標(biāo)的臨界值時(shí)，由于信息的滯后，無法及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致執(zhí)行效果較差。部分公立醫(yī)院缺乏預(yù)算調(diào)整審批程序，頻繁調(diào)整預(yù)算外項(xiàng)目，導(dǎo)致偏離預(yù)算目標(biāo)。部分公立醫(yī)院僅在年底一次性了解預(yù)算執(zhí)行情況，沒有按季度及時(shí)地對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行分析，無法掌控整個(gè)預(yù)算執(zhí)行過程的導(dǎo)向。

（四）全面預(yù)算管理績效考評(píng)機(jī)制不健全，缺乏有效性

科學(xué)的預(yù)算績效考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，是體現(xiàn)預(yù)算管理約束職能的有效手段，更是衡量預(yù)算執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的重要途徑。目前，多數(shù)公立醫(yī)院把編制看得很重要，并不重視考評(píng)，重視支出而忽略績效的問題也十分普遍，預(yù)算績效理念還沒有在公立醫(yī)院產(chǎn)生影響力。[4]部分公立醫(yī)院缺乏完善的預(yù)算績效考評(píng)機(jī)制，將簡單的執(zhí)行率分析當(dāng)作預(yù)算績效考核，導(dǎo)致預(yù)算績效考評(píng)流于形式。部分公立醫(yī)院沒有設(shè)置科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算績效考評(píng)缺乏有效性，相關(guān)工作開展不足。除此之外，部分公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算績效評(píng)價(jià)之后，沒有形成管理閉環(huán)，缺乏對(duì)科室的信息反饋，并且沒有設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，與醫(yī)院績效脫鉤，導(dǎo)致科室預(yù)算執(zhí)行工作積極性不高。

（五）全面預(yù)算管理信息化支撐不到位，缺乏科學(xué)性

目前，大部分公立醫(yī)院還存在手工進(jìn)行數(shù)據(jù)處理的現(xiàn)象，預(yù)算管理工作數(shù)據(jù)量龐大，漏報(bào)錯(cuò)報(bào)的情況屢見不鮮，對(duì)于當(dāng)前精細(xì)化預(yù)算管理的要求，增加了相關(guān)科室的工作量。由于落后的信息化水平，預(yù)算執(zhí)行、審批、考評(píng)過程中僅靠人工處理，存在弊端，造成預(yù)算約束缺乏剛性。部分公立醫(yī)院沒有建立財(cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息的互聯(lián)互通，影響數(shù)據(jù)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，全面預(yù)算管理的核心作用，要隨時(shí)根據(jù)國家政策、外部環(huán)境和內(nèi)部情況進(jìn)行調(diào)整，缺乏信息化的支撐，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理工作缺乏科學(xué)性。

四、加強(qiáng)全面預(yù)算管理的重要措施

（一）樹立宏觀戰(zhàn)略意識(shí)，強(qiáng)化全面預(yù)算管理目標(biāo)

醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)是全面預(yù)算管理的指向標(biāo)，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的指揮棒，而預(yù)算目標(biāo)是戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的具體體現(xiàn)，通過目標(biāo)的量化、成本的控制、資源的有效整合，引領(lǐng)醫(yī)院向戰(zhàn)略目標(biāo)的方向發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算的編制與執(zhí)行同戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的制定與執(zhí)行整合起來，形成有機(jī)的整體。D 醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會(huì)辦公室利用PEST 分析法，分析經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和外部環(huán)境對(duì)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的影響，將“十四五”規(guī)劃分解為年度短期目標(biāo)，再利用平衡計(jì)分卡將短期目標(biāo)具體化、可量化，各科室的年度重點(diǎn)工作目標(biāo)也隨之明確。醫(yī)院各個(gè)科室、預(yù)算管理委員會(huì)辦公室都將以年度工作目標(biāo)為依據(jù)編制預(yù)算，設(shè)立預(yù)算管理目標(biāo)。通過各科室的協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、年度短期目標(biāo)和科室重點(diǎn)工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）構(gòu)建預(yù)算管理體系，優(yōu)化全面預(yù)算管理流程

全面預(yù)算管理具有全面性，需要貫穿整個(gè)過程，要求全員參與其中。全面性意味著這項(xiàng)管理工作滲透到醫(yī)院工作的每個(gè)環(huán)節(jié)；全過程要求預(yù)算從編制到執(zhí)行，再到考核與評(píng)價(jià)，應(yīng)全程監(jiān)督與控制；全員參與則是預(yù)算管理影響到每個(gè)科室的發(fā)展，醫(yī)院的每個(gè)職工應(yīng)共同參與。D 醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了預(yù)算管理體系，在流程上采取“二下二上”的做法。預(yù)算管理日常事務(wù)均由預(yù)算管理辦公室牽頭負(fù)責(zé)，在擬定下年度預(yù)算基本目標(biāo)之后，需要報(bào)送給預(yù)算管理委員會(huì)，由后者負(fù)責(zé)審議決定，最終確定下年度預(yù)算基本目標(biāo)，而后各歸口管理部門根據(jù)下年度預(yù)算基本目標(biāo)確定歸口管理的基本目標(biāo)，預(yù)算科室根據(jù)年度重點(diǎn)工作目標(biāo)和預(yù)算基本目標(biāo)編制本級(jí)預(yù)算，歸口管理部門負(fù)責(zé)匯總編制歸口業(yè)務(wù)和本級(jí)預(yù)算，交由預(yù)算管理辦公室編制年度預(yù)算草案，再上報(bào)給預(yù)算管理委員會(huì)，后者審議決定之后由辦公室確定年度預(yù)算方案，還需要經(jīng)過院長辦公會(huì)、黨委會(huì)、職代會(huì)以及上級(jí)主管部門等的審議通過。同時(shí)加大宣傳力度，增加人員培訓(xùn)，樹立全面預(yù)算觀念，激發(fā)全員參與。D 醫(yī)院注重制度建設(shè)，建立了嚴(yán)謹(jǐn)有效的預(yù)算管理制度和預(yù)算管理實(shí)施辦法，明確崗位職責(zé)，優(yōu)化全面預(yù)算管理流程。

（三）加大執(zhí)行監(jiān)管力度，硬化全面預(yù)算管理約束

在全面預(yù)算管理中，預(yù)算執(zhí)行控制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)對(duì)后續(xù)預(yù)算執(zhí)行工作效果起到?jīng)Q定作用。[5]在預(yù)算執(zhí)行過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)控是一項(xiàng)重要管理舉措，而預(yù)算管理辦公室是實(shí)施預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控的主體。D 醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，自2020 年起搭建內(nèi)控預(yù)算平臺(tái)，將預(yù)算計(jì)劃和目標(biāo)上傳至系統(tǒng)，通過發(fā)生的財(cái)務(wù)事項(xiàng)與業(yè)務(wù)預(yù)算項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制與業(yè)務(wù)控制的有機(jī)結(jié)合。創(chuàng)新性地在每一筆報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理時(shí)，需勾選明細(xì)預(yù)算項(xiàng)目，使得科室能及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況，同時(shí)財(cái)務(wù)部門也能輕松獲取各級(jí)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。同時(shí)，嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整審批程序，年度預(yù)算一經(jīng)審批不得隨意調(diào)整，硬化預(yù)算約束。

（四）建立績效考評(píng)機(jī)制，運(yùn)用全面預(yù)算管理結(jié)果

為了更好地推進(jìn)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須建立科學(xué)完善的全面預(yù)算績效考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，形成一套切實(shí)可行的預(yù)算考核指標(biāo)體系?？己酥笜?biāo)體系不是單一收入、支出的完成，應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、持續(xù)發(fā)展、服務(wù)滿意度等關(guān)鍵考核指標(biāo)。D 醫(yī)院預(yù)算管理辦公室通過季報(bào)的形式分析醫(yī)院的總體預(yù)算執(zhí)行情況，查找存在的問題并提出相應(yīng)的建議，報(bào)請(qǐng)預(yù)算管理委員會(huì)。預(yù)算管理委員會(huì)必須定期召開會(huì)議，各科室將預(yù)算執(zhí)行情況做出匯報(bào)。D 醫(yī)院設(shè)立的預(yù)算績效考核指標(biāo)源于三級(jí)公立醫(yī)院績效考核，通過這種方式對(duì)醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理。同時(shí)注重結(jié)果運(yùn)用，將考核結(jié)果與科室績效相掛鉤，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)科室及職工的積極性，加大預(yù)算執(zhí)行力度。

（五）建設(shè)信息支撐平臺(tái)，提高全面預(yù)算管理效能

國務(wù)院辦公廳在2021 年印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中專門提到了信息化建設(shè)，并對(duì)公立醫(yī)院提出較高要求，為公立醫(yī)院今后的發(fā)展指明方向。依托信息化工具，將公立醫(yī)院打造成智慧醫(yī)院，利用智慧科技創(chuàng)建電子病歷，提高服務(wù)品質(zhì)，加強(qiáng)管理。同時(shí)要求公立醫(yī)院進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。D 醫(yī)院在2020 年通過國家電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平四級(jí)，達(dá)到全院信息共享。同時(shí)通過建立內(nèi)控預(yù)算信息平臺(tái)，提供信息化支撐，不斷豐富預(yù)算管理的信息來源，在線上完成預(yù)算編制、下達(dá)、上報(bào)，對(duì)預(yù)算進(jìn)行匯編，執(zhí)行調(diào)整、審批等一系列工作。協(xié)同業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)工作，達(dá)到業(yè)財(cái)融合的目標(biāo)，高效開展預(yù)算管理工作，提高管理效能。

結(jié)語

公立醫(yī)院只有按照要求執(zhí)行全面預(yù)算管理才能保障戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)最終達(dá)成，這是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。全面預(yù)算管理具有全面性特征，這項(xiàng)工作必須深入到公立醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，貫穿于全過程，要求所有人員積極參與。應(yīng)當(dāng)樹立宏觀戰(zhàn)略意識(shí)，構(gòu)建完善管理體系，加大執(zhí)行監(jiān)督力度，建立績效考評(píng)機(jī)制，通過信息化建設(shè)的有力支撐，完成預(yù)算目標(biāo)，確保貫徹落實(shí)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，全面提升公立醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量。