冠心病疾病負(fù)擔(dān)—中國出路

高潤霖

述評

冠心病疾病負(fù)擔(dān)—中國出路

高潤霖

近10年來我國居民冠心病及急性心肌梗死死亡率呈快速上升趨勢。農(nóng)村上升更為明顯。主要原因是高血壓、高膽固醇血癥等主要危險因素持續(xù)升高，知曉率、治療率及控制率雖有升高，但仍處于較低水平。要控制我國冠心病疾病負(fù)擔(dān)的增長，主要要采取預(yù)防為主的方針，控制危險因素，將慢病防治關(guān)口前移，重心下移，切實健全分級診療體系，提高急性心肌梗死救治水平。

評論；冠狀動脈疾?。痪C合預(yù)防

心血管疾病是全球的首要致死原因，據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年死亡5 800萬人中，慢性疾病的死亡占全部死亡的60%，其中心血管病（包括冠心病和腦卒中）死亡占30%，約死亡1 750多萬人。我國慢性病死亡率高于全球平均水平，已占全部死亡的85%，其中心血管病是首位死亡原因，占41%。據(jù)中國心血管病報告2014報告我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中700萬，心肌梗死280萬，心力衰竭450萬，肺原性心臟病500萬，風(fēng)濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，平均每5個成年人中就有1人患有心血管病[1]。因此我國心血管病負(fù)擔(dān)沉重。

下面重點就冠心病負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。

1 我國冠心病疾病負(fù)擔(dān)

據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計年鑒2014報告，近10年來（2003～2013年）我國居民冠心病死亡率快速增加（圖1）。2002年城市冠心病死亡率39.56/10萬，2013年升至100.86/10萬；農(nóng)村從2002年的27.57/10萬升至2013年的98.68/10萬。農(nóng)村冠心病死亡率一直低于城市，但2013年已接近城市[2]。

急性心肌梗死死亡率也呈明顯快速上升趨勢（圖2）。2002年城市居民心肌梗死死亡率16.46/10萬，2013年上升至51.45/10萬；農(nóng)村從2002年的12/10萬上升至2013年的66.62/10萬。2007年以前城市心肌梗死死亡率明顯高于農(nóng)村，但近5年農(nóng)村與城市死亡率已接近，而2013年農(nóng)村心肌梗死死亡率明顯反超城市（66.62/10萬vs 51.45/10萬）[2]。

全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)2004～2011年死因監(jiān)測數(shù)據(jù)也表明，全國各類地區(qū)35歲以上人群冠心病（缺血性心臟?。?biāo)化死亡率均呈明顯上升趨勢，尤其農(nóng)村地區(qū)上升速度較快，農(nóng)村地區(qū)無論男性還是女性冠心病標(biāo)化死亡率均已由2004年的低于城市上升為2011年的高于城市。男性冠心病標(biāo)化死亡率高于女性，但農(nóng)村女性標(biāo)化死亡率上升較快[1]。

圖1 2002年～2013年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢

圖2 2002年～2013年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢

冠心病出院人數(shù)近年來明顯增加，由1980年的15.03/萬人增加至2012年的504.74/萬人，急性心肌梗死出院人數(shù)由1990年的4.75/萬人增加至2012年的29.52/萬人。2013年急性心肌梗死住院總費用達(dá)100億元。冠心病不但對國家、對家庭和個人都造成沉重負(fù)擔(dān)，按2009年我國城市居民平均收入計，如罹患急性心肌梗死至少花費城鎮(zhèn)居民可支配收入的70%，農(nóng)村居民人均純收入的2.5倍，而冠狀動脈旁路移植術(shù)花費城鎮(zhèn)居民可支配收入的2.2倍，農(nóng)民人均純收入的7.4倍。

2 我國冠心病死亡率上升原因的分析

2.1 冠心病危險因素未控制

根據(jù)在52個國家進(jìn)行的INTERHEART研究[3]，與心肌梗死相聯(lián)系的潛在可糾正的危險因素包括吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、蔬菜水果攝入量少、運動少、酒精攝入過多和載脂蛋白（Apo）B/Apo A比例（5∶1）。90%的冠心病可歸因于上述危險因素。研究表明，早期干預(yù)危險因素是減少心血管病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施。全球疾病負(fù)擔(dān)系列研究表明,改善上述危險因素可減少冠心病發(fā)生率83%～89%，減少冠心病死亡率78%～85%[4]。在各種危險因素中，高膽固醇血癥與冠心病發(fā)病的關(guān)系更為密切，據(jù)研究，北京1984～1999年冠心病死亡增加77%歸因于膽固醇升高[5]。

然而目前我國各種危險因素都未得到控制,高血壓患病率持續(xù)升高，2002年為18.3%，2012年升高到25.2%，知曉率、治療率和控制率雖有所升高，但仍處于較低水平，2010年調(diào)查分別為42.6%、34.1%和9.3%，我國人群總膽固醇水平在不斷增高，1984～1999年，北京男性女性均增高24%[5]；2012年我國低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L（130 mg/dl）者占20.4%[6]。我國成人超重、肥胖發(fā)生率增加，吸煙率雖略有減少，但成年男性吸煙率仍高達(dá)50%，糖尿病患病率大幅度上升，成人患病率已達(dá)9.7%[7]，蔬菜水果攝入少，缺乏規(guī)律性運動。再加之人口老齡化加快，城市化速度加快，經(jīng)濟快速發(fā)展，傳統(tǒng)飲食習(xí)慣、生活行為急劇變化。如不有效控制這些危險因素，我國冠心病死亡率仍將持續(xù)上升。據(jù)世界銀行報告，根據(jù)中國冠心病政策模型預(yù)測，2010年～2030年未來20年在40歲以上人群慢病患病人數(shù)，如果僅考慮老齡化和人口增加因素，中國35～84歲人群中心血管病事件數(shù)將增加50%以上，如果考慮高血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙的因素，心血管病事件數(shù)將額外增加23%[8]。

2.2 地區(qū)之間及城鄉(xiāng)之間冠心病尤其急性心肌梗死治療水平差別巨大

由于危險因素未控制，冠心病、急性心肌梗死發(fā)病率增加，尤其農(nóng)村人口近年來生活水平明顯提高，肉類飲食明顯增加，加之外出打工等應(yīng)激因素及健康生活方式的宣教未能跟上，冠心病和心肌梗死發(fā)病率增加較城市更為明顯。但由于農(nóng)村醫(yī)療水平低于城市，患病以后病死率高，致使農(nóng)村心肌梗死死亡率高于城市。

急性心肌梗死是冠心病引起死亡的最重要原因。根據(jù)ChinaPEACE研究[8]，2011年較2001年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院增加4倍，從3.7/10萬增加至15.8/10萬，但調(diào)整后的住院病死率在這10年間并無明顯改變。主要原因之一是可能根本改變STEMI預(yù)后的再灌注治療[溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）]比例在10年間維持在50%左右，并無明顯改變，其間直接PCI比例有所增加，但溶栓比例相應(yīng)減少，因此總的再灌注治療比例沒有改變。CPACS-1研究[9]表明在急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者中能從介入治療獲益最大的高危患者介入治療比例最低，而低?；颊逷CI比例高，出院后二級預(yù)防藥物的依從性低，尤其氯吡格雷出院時只有44.6%，而12個月時僅19.4%服用。他汀作為最重要的冠心病二級預(yù)防藥物之一，12個月時只有59.4%服用[10]。

本刊發(fā)表的中國急性心肌梗死注冊登記（CAMI）研究的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國住院的STEMI患者在省級及以上醫(yī)院再灌注治療的比例達(dá)到61.8%（其中直接PCI 58.7%），地市級醫(yī)院49.1%（直接PCI 39.0%），縣醫(yī)院43.2%（直接PCI 17.2%）[11]。因此提高縣醫(yī)院基層醫(yī)療機構(gòu)STEMI救治水平是降低農(nóng)村AMI死亡率的重要組成部分。

3 對策和出路

3.1 預(yù)防為主，控制危險因素

冠心病是可防可治的，如前所述，控制危險因素即可明顯降低冠心病發(fā)病和死亡，國際上許多成功經(jīng)驗可以借鑒。美國在上世紀(jì)50～60年代冠心病死亡率不斷上升，由于采取了降低高血壓和降低高膽固醇為主的國家行動，1968年至1981年腦卒中死亡率下降45%，冠心病死亡率下降33%，而同期非心血管病死亡率僅下降13%。Ford等[12]總結(jié)1980年至2000年美國冠心病死亡減少的經(jīng)驗，控制危險因素的貢獻(xiàn)最大，危險因素改善使冠心病死亡率下降48%，其中降低膽固醇使死亡率下降24%，控制血壓使死亡率下降20%。芬蘭北卡示范研究[13]通過戒煙、減少膽固醇和飽和脂肪酸攝入，20年間使心血管病死亡率降低50%。我國也有成功的經(jīng)驗，大慶研究表明，對糖尿病前期采用生活方式干預(yù)，23年累計降低全因死亡相對風(fēng)險29%, 心血管死亡風(fēng)險降低41%[14]。

預(yù)防心血管病要采取“全人群策略”和“高危人群策略”。對所有公眾都要進(jìn)行健康生活方式的教育，讓公眾掌握心血管病預(yù)防知識，提高高血壓、高膽固醇、高血糖的知曉率、治療率及控制率。這是降低心血管病發(fā)病率最根本、最經(jīng)濟的手段。對高危人群則要重點管理危險因素，控制高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病。對確診的心血管病患者需要個體化干預(yù)治療（包括行為干預(yù)）。

3.2 政府主導(dǎo)慢病規(guī)范管理，慢病防治關(guān)口前移，重心下移，切實健全分級診療體系

在分級診療體系中，一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、診所）應(yīng)作為初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，負(fù)責(zé)65%～85%低風(fēng)險公眾的管理，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、高膽固醇、高血糖等危險因素進(jìn)行規(guī)范管理，定期隨訪，增強患者對治療的依從性，從而提高高血壓治療率、控制率，并指導(dǎo)康復(fù)。在社區(qū)內(nèi)有組織的、積極主動服務(wù)的醫(yī)護團隊與知情、主動參與并配合的患者有效互動，產(chǎn)生良好的臨床效果

二級醫(yī)療機構(gòu)，對大約15%納入管理的高風(fēng)險患者進(jìn)行規(guī)范治療，做到早診早治，按指南及臨床路徑對社區(qū)轉(zhuǎn)來的患者進(jìn)一步治療。

三級醫(yī)療機構(gòu)對大約5%納入管理的復(fù)雜、疑難患者進(jìn)行診療。

分級診療優(yōu)化管理，強調(diào)基層首診，上下聯(lián)動，將疑難復(fù)雜患者轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)確診、病情穩(wěn)定并確定診療方案后轉(zhuǎn)回二級或一級醫(yī)療機構(gòu)，真正做到雙向轉(zhuǎn)診。解決當(dāng)前大醫(yī)院門庭若市看病難，而基層醫(yī)院門可羅雀的局面，控制危險因素，減少冠心病發(fā)病，提高冠心病的診斷、治療、康復(fù)水平。

切實健全分級診療體制的關(guān)鍵是加快基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，建立基層尤其社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能留住適宜人才的機制和政策，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.3 提高STEMI患者的救治水平

提高STEMI患者的救治水平，降低病死率的關(guān)鍵是盡可能增加再灌注治療的比例，盡量減少首次醫(yī)療接觸至球囊擴張或給予溶栓藥的時間，為達(dá)到上述目的，對STEMI應(yīng)采取特殊的轉(zhuǎn)送分層級診療和綠色通道系統(tǒng)。胸痛超過20 min不緩解患者應(yīng)呼叫120或999急救車，在急救車上應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對診斷或懷疑STEMI者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至最近的能行直接PCI的醫(yī)院，若預(yù)計120 min內(nèi)不能送達(dá)，應(yīng)送到就近的二級醫(yī)院或縣醫(yī)院溶栓治療。急救車內(nèi)應(yīng)配備除顫器及必要的急救藥品。到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)通過綠色通道，直接送至導(dǎo)管室，立即進(jìn)行直接PCI。對溶栓患者，溶栓后應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影，必要時PCI，溶栓治療不應(yīng)作為終極治療。少數(shù)患者穩(wěn)定后可在二級醫(yī)院短期康復(fù)或治療合并疾病，穩(wěn)定后在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由家庭醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)治療和二級預(yù)防。

3.4 基于互聯(lián)網(wǎng)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，引領(lǐng)主動服務(wù)醫(yī)療模式

基于互聯(lián)網(wǎng)、終端、智能軟件、穿戴式移動設(shè)備和手機App等建立遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，提高基層醫(yī)務(wù)人員診療水平，使一些患者可以不需到外地大醫(yī)院而在當(dāng)?shù)氐玫竭m宜診療，利用互聯(lián)網(wǎng)開展醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、患者預(yù)約、會診，手機App定期推送醫(yī)生繼續(xù)教育課件和患者科普知識，提高公眾對冠心病等慢性病的認(rèn)識和預(yù)防知識。

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2016-11-30）

（編輯：寧田海）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院

高潤霖 中國工程院院士 主要研究方向：心血管疾病臨床和科研 Email:gaorunlin@citmd.com

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1000-3614（2017）01-0001-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.001