梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期凝血功能改變和術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系研究

駱高健 陳建峰 陳 顥 譚一慰 駱旭航 盛成勝

梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期凝血功能改變和術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系研究

駱高健 陳建峰 陳 顥 譚一慰 駱旭航 盛成勝

梗阻性黃疸；凝血功能；血栓彈力圖；胰十二指腸切除術(shù)

梗阻性黃疸是一種常見的外科臨床癥狀，主要是由于腫瘤等因素造成膽管阻塞，或相鄰器官腫瘤壓迫膽管造成膽管梗阻，血液總膽紅素升高[1]。由于肝臟中膽汁濃度過高，膽道系統(tǒng)長期處于高壓狀態(tài)等原因，對(duì)肝臟功能造成影響，致使肝臟產(chǎn)生凝血因子的能力受限，造成梗阻性黃疸患者凝血功能異常，主要表現(xiàn)為早期纖維蛋白原的升高和血小板的激活，后期肝功損傷嚴(yán)重造成凝血功能降低[2]?；颊咝幸仁改c切除術(shù)后，黃疸減輕，對(duì)肝臟的壓迫和毒性作用減輕，肝功能恢復(fù)，凝血功能恢復(fù)正常[3]。本研究分析在我院行胰十二指腸切除術(shù)的64例患者術(shù)后凝血功能的改變和并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2016年1月在我院行胰十二指腸切除術(shù)[1-2]的64例患者，男30例，女34例，平均年齡（56.2±3.8）歲?；颊咝g(shù)前無長時(shí)間服用抗凝藥物，無先天性凝血功能障礙，無其他肝臟疾病。根據(jù)總膽紅素（TBIL）含量將患者分為A組（TBIL≤17.1μmol/L）17例，B組（TBIL≤171.0μmol/L）27例，C組（TBIL＞171.0μmol/L）20例，記錄三組患者的年齡、性別、腫瘤來源、手術(shù)方式、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量、膽管和胰管直徑等一般資料。見表1。

1.2 檢測方法 三組患者術(shù)前和術(shù)后第7天、第14天早晨，空腹采取肘靜脈血，常規(guī)凝血檢測釆用日本SYSMEX公司CA-7000全自動(dòng)血栓/止血分析儀，包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；血小板計(jì)數(shù)（Pl）t釆用日本SYSMEX公司SYSMEX HST302血液流水線進(jìn)行檢測。血栓彈力圖（TEG）釆用Haemoscope 5000series血栓彈力圖儀和Haemoscope公司提供的高嶺土促進(jìn)劑檢測，包括反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、血凝速率（Angle值）、最大反應(yīng)幅度（MA值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料或均數(shù)的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，以（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料或率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基礎(chǔ)資料比較 術(shù)前黃疸程度越重，膽管直徑越大，術(shù)中的出血量越多，術(shù)后住院時(shí)間越長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；A組：TBIL≤17.1μmol/L；B組：TBIL≤171.0μmol/L；C組：TBIL＞171.0μmol/L；TBIL：總膽紅素

組別A組B組C組例數(shù)17 27 20年齡（歲）57.3±5.8 55.8±4.3 56.7±3.2性別腫瘤來源男8 1壺腹部 下段 乳頭 其他3 9女9 1 4 11術(shù)中輸血量（mL）328±179.3 297±167.4 310±205.7術(shù)中失血量（mL）498±169.2 749±154.8* 865±178.4*#術(shù)后住院時(shí)間（d）18.4±3.3 21.3±2.1* 25.8±4.5*#胰頭10 15 12 3 5 4 2 3 2 1 2 1 1 2 1膽管直徑（mm）1.28±0.66 1.79±0.54* 2.44±0.78*#胰管直徑（mm）0.34±0.11 0.41±0.13 0.38±0.17

2.2 三組患者凝血功能比較 術(shù)前A組比B組和C組的纖維蛋白原（FIB）值和血小板計(jì)數(shù)（Plt）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）三組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，B組、C組患者術(shù)后14天凝血酶原時(shí)間與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TEG檢測發(fā)現(xiàn)，B組和C組患者在胰十二指腸切除術(shù)后，R值和K值均比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而Angle值和MA值則比術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術(shù)前和術(shù)后7d、14d凝血功能指標(biāo)和TEG檢測指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 三組患者手術(shù)前和術(shù)后7d、14d凝血功能指標(biāo)和TEG檢測指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與術(shù)后7天比較，△P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；A組：TBIL≤17.1μmol/L；B組：TBIL≤171.0μmol/L；C組：TBIL＞171.0μmol/ L；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；Plt：血小板計(jì)數(shù)；TEG：血栓彈力圖；R：反應(yīng)時(shí)間；K：凝血形成時(shí)間；Angle值：血凝速率；MA值：最大反應(yīng)幅度；TBIL：總膽紅素

分組A組術(shù)前術(shù)后7天術(shù)后14天B組術(shù)前術(shù)后7天術(shù)后14天C組術(shù)前術(shù)后7天術(shù)后14天凝血功能指標(biāo) TEG檢測指標(biāo)例數(shù)17 FIB（g/L）PT（s）INR APTT（s）Plt（×109）R值（min）K值（min）Angle值（度）MA值（mm）297.3±63.2 358.4±72.3* 446.8±63.7*△13.6±1.7 12.8±0.9 13.4±1.2 1.03±0.10 1.01±0.09 1.03±0.12 32.8±2.9 29.8±2.7 30.9±5.1 187.8±43.7 196.8±56.8 177.6±54.7 7.3±1.8 7.9±1.2 8.0±0.9 2.4±0.5 2.2±0.3 2.5±0.6 61.3±5.2 61.9±7.8 59.4±8.1 62.3±3.2 64.1±4.5 65.7±3.8 27 426.3±77.8#432.7±64.3 419.8±75.8 12.9±1.1 13.4±0.8 13.7±1.4* 1.04±0.13 1.01±0.11 1.02±0.13 31.7±4.8 30.4±3.8 31.3±4.2 238.3±65.3#196.4±48.9 205.3±58.2 8.4±1.5 7.5±1.2* 7.2±0.8* 2.5±0.7 2.1±0.3* 2.3±0.5 58.3±6.6 63.2±4.7* 64.4±5.6* 63.1±5.1 65.3±4.8 67.8±5.3* 20 442.2±76.3#416.3±64.3 422.7±61.8 12.8±1.1 13.1±1.3 13.3±0.7* 1.05±0.14 1.02±0.16 1.04±0.15 33.6±3.2 31.8±3.6 30.7±2.3 263.8±57.9#202.9±56.6 237.8±54.2 9.6±1.4 8.3±1.6* 7.5±1.7* 2.7±0.5 2.0±0.6* 2.3±0.3 59.3±7.2 63.2±4.8 63.8±5.1 64.8±3.2 66.7±5.3 67.8±4.7

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 A組、B組、C組發(fā)生胃腸出血和腹腔出血的概率分別為11.8%、14.8%、25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

梗阻性黃疸是因?yàn)楦闻K腫瘤或鄰近臟器的腫瘤對(duì)膽管造成的壓迫，造成膽管阻塞，使患者出現(xiàn)高膽紅素血癥等一系列臨床癥狀[4]。目前治療梗阻性黃疸最有效的措施仍然是胰十二指腸切除術(shù)[5]。但由于梗阻性黃疸患者長期的高膽紅素血癥和對(duì)肝臟的長時(shí)間壓迫，造成了肝臟功能的損傷，肝臟產(chǎn)生凝血因子的能力受限。因此梗阻性黃疸患者的凝血功能發(fā)生紊亂[6]。當(dāng)患者行十二指腸切除術(shù)后，膽汁被排出，高膽紅素血癥消除，肝臟的壓迫減輕，肝功逐步恢復(fù)正常，術(shù)后患者凝血能力逐漸恢復(fù)。本研究顯示，患者發(fā)生梗阻性黃疸時(shí)，患者血液中纖維蛋白原升高，B組、C組術(shù)前纖維蛋白原（FIB）和血小板計(jì)數(shù)（Plt）明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明梗阻性黃疸患者術(shù)前凝血功能紊亂可能是由于患者血液中纖維蛋白原升高和血小板功能亢進(jìn)造成的。這和王新波等[7]的研究一致。

胰十二指腸切除術(shù)可將膽汁引流出來，降低患者血清總膽紅素。但是由于造成凝血功能障礙的因素有很多例如手術(shù)創(chuàng)傷等，且由于常規(guī)的凝血功能檢測只能反映一個(gè)點(diǎn)或短時(shí)間的進(jìn)程，不能夠充分體現(xiàn)體內(nèi)凝血平衡情況[8]，故需要對(duì)全血做TEG檢測。TEG檢測能夠?qū)ρ龎K的形成的全過程進(jìn)行檢測，對(duì)血凝塊形成速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估[9]。TEG發(fā)現(xiàn)B組，C組梗阻性黃疸患者的R值、K值減小，Angle值和MA值增大，說明黃疸是患者發(fā)生凝血功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1和表3顯示，黃疸越嚴(yán)重，術(shù)中出血越嚴(yán)重，術(shù)后胃腸出血和腹腔出血的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。有研究[10]指出，高膽紅素血癥對(duì)黏膜的刺激性較大，易引起患者黏膜病變，造成術(shù)中出血量大和術(shù)后出血發(fā)生率高。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

綜上所述，梗阻性黃疸患者術(shù)前凝血狀態(tài)是由于凝血因子降低，血清纖維蛋白原升高和血小板功能亢進(jìn)造成的，行胰十二指腸切除術(shù)后，膽汁被引流，高膽紅素血癥減輕，高凝狀態(tài)可得到緩解。這與Marcas等[10]的結(jié)果一致。但是術(shù)后引起凝血功能變化的機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

［1］李良.梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期凝血功能的變化與并發(fā)癥的關(guān)系［D］.南京大學(xué)，2013.

［2］畢玉庚.胰十二指腸切除術(shù)中胰管內(nèi)引流與胰管外引流的臨床療效對(duì)比［D］.吉林大學(xué)，2015.

［3］張凱，宋振順.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，05（4）：880-883.

［4］張若巖.梗阻性黃疸對(duì)胰十二指腸切除術(shù)影響的分析［D］.吉林大學(xué)，2014.

［5］馬恩光.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃的臨床研究［D］.新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

［6］沈裕厚，魏齊棟，尹宏達(dá).稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥對(duì)惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期凝血功能的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，12（4）：78-81.

［7］王新波，王思珍，戴洪山，等.經(jīng)血栓彈力圖檢測的梗阻性黃疸患者血凝動(dòng)力紊亂［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：272-274.

［8］李卓鍇.242例胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［D］.河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

［9］伊斯馬依力·艾麥提.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策［D］.新疆醫(yī)科大學(xué)，2012.

［10］Marcus SG，Dobryansky M，Shamamian P，et al.Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullarymalignancies［J］.JClinGastroenterol，2011，26（2）：125-129.

（收稿：2016-03-20 修回：2016-09-26）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014KYB297）

浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院）肝膽胰外科（駱高健、陳顥、譚一慰、駱旭航、盛成勝）、普外科（陳建峰）（義烏322000）

駱高健，Tel：13600594332；E-mail：fqy02076@163.com