手術(shù)內(nèi)固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折

常小波，湯峰，王勤業(yè)，施敏，朱艷玲，羅亞平

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

手術(shù)內(nèi)固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折

常小波，湯峰，王勤業(yè)，施敏，朱艷玲，羅亞平

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

目的 通過(guò)回顧性研究探討使用橈骨頭鋼板螺釘及加壓埋頭釘治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折的臨床療效。方法 回顧2010年3月至2015年4月，我科手術(shù)治療的橈骨頭骨折病例49例，男32例，女17例；年齡20～57歲，平均(42.6±11.5)歲。Mason Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。所有病例進(jìn)行術(shù)前CT評(píng)估，將骨折線(xiàn)分為垂直、水平橈骨干兩種。對(duì)于垂直面簡(jiǎn)單2部分或3部分骨折使用加壓埋頭釘固定，對(duì)于水平不穩(wěn)定的均采取微型鋼板螺釘(或加用埋頭釘)固定，術(shù)后隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查、進(jìn)行Broberg-Morrey肘部骨折療效評(píng)分等。結(jié)果 所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間6～23個(gè)月，平均(12.4±4.7)個(gè)月。平均術(shù)后X線(xiàn)片示骨折均愈合，鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)斷裂。按照Broberg和Morrey肘部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29例，良16例，可4例，優(yōu)良率91.84%。結(jié)論 Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折應(yīng)積極行內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)不同類(lèi)型骨折采取不同的固定方式。良好地內(nèi)固定便于穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉，有利于患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

橈骨頭；骨折；內(nèi)固定

橈骨頭骨折占成人骨折的1.7%～5.4%[1]，是臨床上較為常見(jiàn)的骨折。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，治療不當(dāng)常常導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)功能的減退或喪失。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折累及超過(guò)30%關(guān)節(jié)面，移位大于2 mm，體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受到阻擋的骨折應(yīng)積極手術(shù)治療[2]。我院骨科近年采用多種手術(shù)方式治療橈骨頭骨折，通過(guò)回顧研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010年3月至2015年4月我科手術(shù)治療的所有橈骨頭骨折病例，并選取合適病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：a)健康成年人群；b)診斷符合Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折；c)手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；d)有完整就診記錄和回訪(fǎng)記錄的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開(kāi)放性或病理性骨折；b)合并其他部位骨折；c)橈骨頭骨折其他分型(I、Ⅳ型)；d)失訪(fǎng)。本研究共納入了49例患者，其中男32例，女17例；年齡20～57歲，平均(42.6±11.5)歲。所有患者在傷后均完成肘關(guān)節(jié)X線(xiàn)、CT檢查，明確診斷及手術(shù)指證，同時(shí)確定骨折分型。根據(jù)Mason分型，Mason Ⅱ型21例，Ⅲ型28例。術(shù)前抬高患肢，手術(shù)時(shí)間為傷后0～5 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 通過(guò)分析術(shù)前影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案 我們將骨折線(xiàn)分為：a)垂直的骨折線(xiàn)(見(jiàn)圖1中藍(lán)色線(xiàn)標(biāo)示)，以此類(lèi)骨折線(xiàn)為主的病例，我們使用埋頭Herbert螺釘固定(見(jiàn)圖1)；b)平行的骨折線(xiàn)(見(jiàn)圖2中紅色線(xiàn)標(biāo)示)，當(dāng)骨折塊較大，水平面失去穩(wěn)定性，我們使用微型鋼板螺釘固定，提供支撐(見(jiàn)圖2)。

1.2.2 手術(shù)中具體操作方法 全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，仰臥位，患肢驅(qū)血后上空氣止血帶。采用外側(cè)Kocher入路，切皮直至暴露骨折端，前臂均處于旋前位，避免損傷骨間背側(cè)神經(jīng)。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露骨折端，觀察骨折情況及探查關(guān)節(jié)，使用克氏針等臨時(shí)固定，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中所見(jiàn)選擇固定方法。當(dāng)骨折波及橈骨頭頸以下部位需要固定時(shí)，切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，切開(kāi)環(huán)狀韌帶。術(shù)中一定要將關(guān)節(jié)囊內(nèi)碎骨塊清除干凈，縫合關(guān)節(jié)囊及修復(fù)環(huán)狀韌帶等盡量不能有皺襞，以免影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

圖1 橈骨頭縱形劈裂，骨折線(xiàn)呈現(xiàn)垂直藍(lán)色線(xiàn)表示狀，使用2枚埋頭Herbert釘固定，骨折復(fù)位良好，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)

圖2 橈骨頭頸部水平骨折，骨折線(xiàn)呈現(xiàn)水平紅色線(xiàn)表示狀，骨折不穩(wěn)定，使用鋼板螺釘固定，固定強(qiáng)度能達(dá)到早期功能鍛煉的需求

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 患肢無(wú)需外固定，僅輔助懸吊，圍手術(shù)期常規(guī)24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后1 d開(kāi)始在醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士共同指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)患肢功能活動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)前臂無(wú)痛或微痛狀態(tài)下的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉，3周后進(jìn)行有阻力對(duì)抗下的功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)、二次手術(shù)及療效評(píng)價(jià) 全部患者術(shù)后均由床位醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士制定康復(fù)及隨訪(fǎng)計(jì)劃。出院前由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)，手術(shù)2周后予以拆線(xiàn)，每月復(fù)查，專(zhuān)人隨訪(fǎng)，指導(dǎo)功能鍛煉并記錄。鋼板固定患者二次取內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間9～23個(gè)月，平均15.7個(gè)月，內(nèi)固定取出即標(biāo)志著隨訪(fǎng)結(jié)束；埋頭釘患者內(nèi)固定則不取出，影像學(xué)檢查提示愈合3個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)束，隨訪(fǎng)時(shí)間6～10個(gè)月，平均7.3個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括術(shù)后骨折愈合情況、內(nèi)固定情況、使用Broberg-Morrey肘部骨折療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)肘關(guān)節(jié)的功能情況。

2 結(jié) 果

本組49例患者均順利完成手術(shù)，治療及隨訪(fǎng)期間無(wú)一例患者發(fā)生感染、斷釘斷板、螺釘松動(dòng)。直至隨訪(fǎng)結(jié)束，未發(fā)生神經(jīng)損傷、骨折不愈合及橈骨小頭壞死等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～23個(gè)月，平均(12.4±4.7)個(gè)月。Mason Ⅱ型21例，其中Herbert螺釘固定16例，鋼板固定5例；Ⅲ型28例，其中Herbert螺釘固定2例，鋼板固定21例，鋼板+Herbert螺釘固定5例。根據(jù)隨訪(fǎng)記錄及影像學(xué)檢查，骨折均在2～4個(gè)月達(dá)到骨性愈合，平均2.7個(gè)月，骨折分型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Broberg-Morrey肘部療效評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，所有病例中優(yōu)29例，良16例，可4例，優(yōu)良率91.84%。其中Mason Ⅱ型優(yōu)14例，良6例，可1例，優(yōu)良率95.24%；Mason Ⅲ型優(yōu)15例，良10例，可3例，優(yōu)良率89.29%。各骨折分型間的功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 橈骨頭骨折內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證 橈骨頭骨折的治療目前存在爭(zhēng)議，如Paschos等[4]認(rèn)為骨折移位大于4 mm或成角大于30°需要通過(guò)手術(shù)治療獲得滿(mǎn)意療效，而Akesson等[5]認(rèn)為橈骨頭骨折2～5 mm的移位不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能，保守治療可以取得良好的臨床效果。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于非常粉碎的橈骨頭骨折，勉強(qiáng)內(nèi)固定治療療效欠佳，將其切除也是一種有效與可行的選擇[6]。由此可見(jiàn)對(duì)Mason Ⅱ型是否需要手術(shù)，Mason Ⅲ型應(yīng)該采取何種手術(shù)，臨床和學(xué)術(shù)界都存在較大的分歧。本研究中：a)Mason Ⅱ型患者因?yàn)榈玫搅藞?jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，術(shù)后第2天就能在專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉。因此，我們認(rèn)為Mason Ⅱ型骨折，移位超過(guò)2 mm，手術(shù)治療能提供堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，幫助患者早期進(jìn)行無(wú)痛的功能鍛煉。b)Mason Ⅲ型我們根據(jù)不同骨折類(lèi)型及骨折線(xiàn)波及程度采取不同的手術(shù)方式，配合積極地康復(fù)計(jì)劃，臨床療效滿(mǎn)意。因此，我們認(rèn)為臨床上骨折粉碎的程度個(gè)人認(rèn)識(shí)不一致，對(duì)于“無(wú)法重建”的標(biāo)準(zhǔn)界定也十分模糊，不管是橈骨頭切除還是橈骨頭置換都需要慎重。Mason Ⅲ型骨折充分術(shù)前準(zhǔn)備，特別是CT重建，對(duì)骨折進(jìn)行全方面了解后，通過(guò)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧，借助目前比較成熟的內(nèi)固定材料，多數(shù)骨折都能得到良好的臨床療效。

3.2 橈骨頭骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的注意事項(xiàng) 治療橈骨頭骨折，當(dāng)以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能為最終目的。內(nèi)固定手術(shù)僅僅是作為一個(gè)治療手段，實(shí)際臨床中要綜合考慮骨折類(lèi)型及合并損傷，運(yùn)用多種方法解決病痛。經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)我們認(rèn)為：a)橈骨頭骨折常合并有其他肘關(guān)節(jié)損傷，術(shù)前要全面體格檢查及影像學(xué)評(píng)估，綜合考慮，制定治療方案。b)內(nèi)固定物要安放在“安全區(qū)”(上尺橈關(guān)節(jié)外側(cè)不與尺骨切跡相接觸的部位，描述為：前臂中立位，橈骨莖突和Lister’s結(jié)節(jié)之間的投影區(qū)域)[7]。術(shù)中確認(rèn)“安全性”存在一定的困難，我們建議術(shù)中放置鋼板時(shí)將前臂盡可能旋后，安放時(shí)多方位旋轉(zhuǎn)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定物的安放位置不影響橈骨頭活動(dòng)。c)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，為肘關(guān)節(jié)提供了足夠的穩(wěn)定性，早期有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉對(duì)消腫、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能非常有幫助。

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R683.41

B

2016-06-10

常小波(1979- )，男，主治醫(yī)師，上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，201802。