經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路治療肱骨近端骨折的效果

馬根成

(新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，新疆 哈密 839000)

經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路治療肱骨近端骨折的效果

馬根成

(新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，新疆 哈密 839000)

目的 探討經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路治療肱骨近端骨折的療效。方法 選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機(jī)分為肩前內(nèi)側(cè)組36例和肩峰下前外側(cè)組37例，肩前內(nèi)側(cè)組采取三角肌胸大肌間隙手術(shù)入路，肩峰下前外側(cè)組采用經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路，根據(jù)術(shù)中手術(shù)情況和術(shù)后相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能評(píng)估判斷手術(shù)效果。結(jié)果 肩峰下前外側(cè)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度均顯著低于肩前內(nèi)側(cè)組(P<0.05)，術(shù)后Neer評(píng)分和Constant-Werley評(píng)分兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路治療肱骨近端骨折，具有術(shù)中損傷小、功能恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣與應(yīng)用。

肱骨近端骨折；肩峰下前外側(cè)；手術(shù)入路

肱骨近端骨折指肱骨外科頸和以上部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，摔傷和車禍傷等外力撞擊是其常見原因[1]。對(duì)于陳舊性骨折、骨折移位和不穩(wěn)定骨折的患者多采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)入路多采取經(jīng)肩前內(nèi)側(cè)(即三角肌胸大肌間溝)入路，其手術(shù)剝離廣泛，易破壞肱骨頭血運(yùn)，創(chuàng)傷較大[2]；而經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路具有切口較小等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)為探究經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路治療肱骨近端骨折的安全性和有效性，選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機(jī)分為兩組治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者都簽署知情同意書。選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機(jī)分為經(jīng)肩前內(nèi)側(cè)入路組36例和經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路組37例。肩前內(nèi)側(cè)組36例中，男21例，女15例；年齡27～72歲，平均年齡(51.8±15.1)歲。車禍傷16例，摔傷20例。骨折Neer分型分別為Ⅱ型(二部分骨折)12例，Ⅲ型(三部分骨折)16例，Ⅳ型(四部分骨折)8例。肩峰下前外側(cè)組37例中，男20例，女17例；年齡25～73歲，平均年齡(52.9±13.8)歲。車禍傷15例，摔傷22例。根據(jù)Neer分型可分為Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者的年齡、性別、骨折原因和Neer分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)肩前內(nèi)側(cè)入路 肩前內(nèi)側(cè)組患者采用全身麻醉，術(shù)中體位采取仰臥位，肩下墊軟枕。通過三角肌胸大肌間隙切開皮膚，沿其肌間隙鈍性分離，牽開肌肉，將胸大肌以及頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，保護(hù)靜脈血管，將三角肌拉向外側(cè)，進(jìn)而暴露肱骨頭及近端骨折部位，術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖的血運(yùn)，牽拉復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端，保留游離骨折塊。C型臂下確認(rèn)解剖復(fù)位后，將鋼板置于肱骨旋前動(dòng)脈的外側(cè)支和肱二頭肌長(zhǎng)頭的背側(cè)，松質(zhì)骨螺釘固定肱骨近端，皮質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端。放置引流，分層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路 肩峰下前外側(cè)組患者均采用全身麻醉，仰臥位，肩后方墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。肩峰下方前外側(cè)縱行切開皮膚三角肌止點(diǎn)前上方，暴露三角肌，順三角肌纖維方向縱向鈍性分離至肱骨頭肩峰下，沿肱骨干推向骨折遠(yuǎn)端建立軟組織通道，找到腋神經(jīng)前支主干和其伴行的血管、神經(jīng)，于腋神經(jīng)向左右推開軟組織，注意保護(hù)腋神經(jīng)。直視下復(fù)位骨折，克氏針沿帶鎖導(dǎo)向器臨時(shí)固定至肱骨頭，在肱骨外科頸下鉆孔，遠(yuǎn)端1枚加壓螺釘固定，在鋼板作用下恢復(fù)肱骨外展成角，C型臂下確認(rèn)骨折和關(guān)節(jié)解剖復(fù)位后依次鉆孔，固定余下鎖定釘。放置引流，分層縫合淺筋膜和皮膚。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)后隨訪內(nèi)容包括兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、Neer評(píng)分[3]下的優(yōu)良率和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，肩峰下前外側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口大小顯著低于肩前內(nèi)側(cè)組(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。所有患者切口均一期愈合，均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～14個(gè)月，平均(9.8±3.7)個(gè)月。術(shù)后X線片顯示均達(dá)到解剖復(fù)位，所有患者骨性愈合。術(shù)后及隨訪期間患者均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死及肩峰下撞擊綜合征。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者Neer評(píng)分優(yōu)良率和Gartland-Werley評(píng)分比較 所有患者末次隨訪Neer評(píng)分優(yōu)良率情況：肩前內(nèi)側(cè)組患者優(yōu)20例，良6例，可7例，差3例；肩峰下前外側(cè)組患者優(yōu)24例，良9例，可3例，差1例。兩組患者優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的末次隨訪Gartland-Werley評(píng)分，肩峰下前外側(cè)組顯著高于肩前內(nèi)側(cè)組(P<0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者Neer評(píng)分優(yōu)良率和Gartland-Werley評(píng)分比較

組 別nNeer評(píng)分優(yōu)良率(%)Gartland-Werley評(píng)分(分)肩前內(nèi)側(cè)組3672.2282.1±11.2肩峰下前外側(cè)組3789.1989.5±10.9t值/χ2值3.392.86P 值0.045<0.05

2.3 典型病例 62歲女性患者，摔傷致右側(cè)肱骨近端Neer Ⅱ型骨折，經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后9個(gè)月隨訪顯示功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨近端Neer Ⅱ型骨折

圖2 術(shù)中經(jīng)肩峰下切口大體照

圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固

3 討 論

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，多因摔傷、車禍傷等引起。手術(shù)治療肱骨近端骨折的經(jīng)典入路為肩前內(nèi)側(cè)入路(胸大肌-三角肌入路)，該入路優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中暴露范圍較大，視野較廣，解剖路徑較為熟悉，適用于大部分肱骨近端骨折。但其缺點(diǎn)在于此入路植入鋼板需對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷旋肱前動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈等血管，增加了骨折不愈合和肱骨缺血壞死的可能性，且不利于早期功能鍛煉，從而增加關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此有文獻(xiàn)[6]提出用雙切口，即三角肌胸大肌切口和外側(cè)輔助小切口復(fù)位，鋼板可直接固定側(cè)方損傷骨折，降低了對(duì)三角肌的損傷。近年來隨著鎖定鋼板技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路以其切口相對(duì)較小、軟組織剝離較少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

兩種入路各有優(yōu)劣，經(jīng)典肩前內(nèi)側(cè)入路可有效避免腋神經(jīng)損傷，但因切口較大而軟組織損傷較大，術(shù)中出血較多。傳統(tǒng)的肩峰下前外側(cè)入路即有限劈開三角肌入路，易損傷腋神經(jīng)導(dǎo)致三角肌前部癱瘓，同時(shí)該切口較小，不利于視野充分暴露，但隨著鎖定鋼板的應(yīng)用，使得這一入路變得更加可行。同時(shí)隨著對(duì)解剖學(xué)位置的深入了解，周國(guó)新[7]和許文勝[8]等研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)在前外側(cè)束的分支存在著解剖學(xué)間隙，可作為肩峰下前外側(cè)手術(shù)入路，自肩峰前角順三角肌纖維切開皮膚后，適度牽開三角肌可較好顯露肩關(guān)節(jié)和肱骨上端。Robinson等[9]研究報(bào)道，采用此入路治療肱骨近端骨折，可有效避免因術(shù)中粗暴牽拉肌肉、盲目復(fù)位造成的腋神經(jīng)損傷。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肩峰下前外側(cè)小切口入路的切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量等均顯著低于肩前內(nèi)側(cè)入路(P<0.05)，這與趙大海等[10]研究結(jié)果相同。白力承等[11]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估療效，肩前外側(cè)小切口入路組優(yōu)良率顯著高于三角肌胸大肌間溝入路組的患者。本組肩前外側(cè)入路組患者的末次隨訪Neer評(píng)分優(yōu)良率和Gartland-Werley評(píng)分，與肩前內(nèi)側(cè)組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)應(yīng)注意早期功能鍛煉，如術(shù)后7 d大臂行鐘擺運(yùn)動(dòng)，14 d后患肢行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，21 d后上肢行被動(dòng)前屈、上舉、外展運(yùn)動(dòng)，而后可進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)[12-13]。

綜上所述，經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折療效好，具有軟組織損傷少、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折并發(fā)癥發(fā)生率低、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，可將其作為首選手術(shù)入路，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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2016-04-13

馬根成(1976- )，男，主治醫(yī)師，新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，839000。