三種核酸擴(kuò)增方法用于診斷肺結(jié)核的Meta分析

張青 閆麗萍

·論著·

三種核酸擴(kuò)增方法用于診斷肺結(jié)核的Meta分析

張青 閆麗萍

目的 比較環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(LAMP)、RNA實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(SAT)、Xpert MTB/RIF技術(shù)(Xpert)3種檢測(cè)方法診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度。方法 從PubMed、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到運(yùn)用LAMP、SAT和Xpert方法診斷傳染性肺結(jié)核的中英文文獻(xiàn)462篇，選擇其中針對(duì)3種診斷方法的敏感度和特異度、樣本為痰液的研究進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)。結(jié)果 共納入25篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，LAMP、SAT、Xpert診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為93%(95%CI：92%～95%)和94%(95%CI：92%～95%)，96%(95%CI：94%～98%)和88%(95%CI：85%～90%)，89%(95%CI：87%～90%)和98%(95%CI：98%～99%)。但不一致指數(shù)(I2)均>80%，提示存在研究間的異質(zhì)性。在隨后根據(jù)痰涂片狀態(tài)和HIV感染進(jìn)行的區(qū)組分析中，用LAMP法診斷痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，其敏感度由93%上升至98%(95%CI：97%～99%；I2=2.6%)，特異度降低至68%(95%CI：55%～80%；I2=38.4%)；用Xpert法診斷HIV陰性的傳染性肺結(jié)核患者，其敏感度和特異度分別為72%(95%CI：62%～80%；I2=49.6%)和99%(95%CI：97%～99%；I2=64.5%)。結(jié)論 LAMP、SAT和Xpert 3種檢測(cè)方法診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度均較高，但眾多研究間存在明顯的異質(zhì)性，異質(zhì)性的來(lái)源可能是痰涂片結(jié)果及是否存在HIV感染，臨床醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮患者具體情況對(duì)結(jié)果做出相應(yīng)判斷。

結(jié)核，肺； 診斷； 核酸擴(kuò)增技術(shù)； Meta分析

據(jù)報(bào)道，2014年全球新發(fā)結(jié)核病患者960萬(wàn)例[1]，這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和患者而言都意味著極大的負(fù)擔(dān)，早期診斷是預(yù)防和控制肺結(jié)核傳染源傳播的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)上的痰涂片鏡檢雖然快速但敏感度低，導(dǎo)致臨床漏檢率高。一貫作為金標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)也因培養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常常延誤結(jié)核病的診斷和治療。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，建立在核酸擴(kuò)增基礎(chǔ)上的檢測(cè)方法已經(jīng)獲得世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可，其中比較有代表性的就是美國(guó)Cepheid公司開發(fā)的基于結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的全自動(dòng)分子診斷方法Xpert MTB/RIF(以下簡(jiǎn)稱“Xpert”)[2-3]，集痰標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、利福平耐藥rpoB突變檢測(cè)于一體，具有較高的特異度和敏感度[4-7]。因此，WHO于2010年12月批準(zhǔn)了該方法的應(yīng)用，并將其譽(yù)為“結(jié)核病診斷史上革命性的突破”。近期Steingart等[8]在考克蘭圖書館上發(fā)表了一篇Meta分析報(bào)道，共納入27項(xiàng)研究，而對(duì)其中22個(gè)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，Xpert方法的合并敏感度和特異度分別達(dá)到89%和99%。但另一方面，Meyer-Rath等[9]也對(duì)南非常規(guī)化使用Xpert方法的費(fèi)用及效果進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明，Xpert在提高結(jié)核病傳染源發(fā)現(xiàn)的同時(shí)也造成了診治費(fèi)用的大幅度上升。由于此項(xiàng)技術(shù)成本高昂，中等及以上發(fā)達(dá)國(guó)家有能力采用此法來(lái)檢測(cè)疑似結(jié)核病患者，及早發(fā)現(xiàn)傳染源，但對(duì)結(jié)核病發(fā)病率高的發(fā)展中國(guó)家，其廣泛應(yīng)用尚有很長(zhǎng)一段距離。

恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)是另一種基于核酸擴(kuò)增的方法，包括環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)和RNA實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增 (simultaneous amplification and testing，SAT)。由于LAMP反應(yīng)在恒溫條件下進(jìn)行，無(wú)需昂貴的核酸擴(kuò)增儀，僅需一臺(tái)恒溫設(shè)備，因此成本大大降低[10]。Bi等[11]進(jìn)行的以hspX基因?yàn)榘袠?biāo)的LAMP法是通過(guò)識(shí)別靶序列上6個(gè)特異區(qū)域的引物和一種具有鏈置換的DNA聚合酶方法，整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程在60 min 內(nèi)完成；SAT法則是將新一代的核酸恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合的一種新型核酸檢測(cè)技術(shù)，由我國(guó)自主研發(fā)，并獲得了國(guó)家專利。兩種方法均可準(zhǔn)確鑒定結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌不同亞型的菌種，因此筆者認(rèn)為這兩種方法都快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、廉價(jià)，有望在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的發(fā)展中國(guó)家推廣應(yīng)用。并且已經(jīng)報(bào)道的幾項(xiàng)研究都證實(shí)了兩種方法具有較高的診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度，且用一般實(shí)驗(yàn)室的熒光定量PCR即可進(jìn)行檢測(cè)，成本亦明顯降低[12-15]。

據(jù)了解，還未有研究對(duì)上述3種核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)，針對(duì)Xpert的Meta分析研究已有不少，但樣本來(lái)源則主要囊括了痰、支氣管肺泡灌洗液等，而LAMP和SAT研究主要采用的是痰樣本。因此，本研究旨在對(duì)使用痰樣本的肺結(jié)核診斷研究進(jìn)行分析對(duì)比，如果LAMP和SAT在診斷肺結(jié)核方面有著能與Xpert匹敵的檢測(cè)準(zhǔn)確性，其低廉的價(jià)格有望在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的發(fā)展中國(guó)家得以廣泛開展。

資料和方法

一、研究設(shè)計(jì)

系統(tǒng)回顧采用LAMP、SAT、Xpert診斷肺結(jié)核的研究報(bào)道，并進(jìn)行Meta分析。首先在PubMed分別以“l(fā)oop-mediated isothermal amplification”、“tuberculosis”、“LAMP”、“TB”為關(guān)鍵詞搜索LAMP診斷肺結(jié)核的英文文獻(xiàn)；以“simultaneous amplification and testing methods”、“tuberculosis”、“SAT”、“TB”搜索SAT診斷肺結(jié)核的英文文獻(xiàn)；以“Xpert”、“GeneXpert”、“tuberculosis”、“TB”搜索Xpert診斷肺結(jié)核的英文文獻(xiàn)(所有文獻(xiàn)年限設(shè)定為2000—2014年)，然后回顧摘要并獲取相關(guān)文獻(xiàn)的全文，繼而根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)納入合適的文章；對(duì)于SAT的相關(guān)研究，由于是中國(guó)的自主研發(fā)技術(shù)，筆者亦在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)檢索并納入了符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)，為了確保無(wú)文獻(xiàn)遺漏，筆者還在Google Scholar上進(jìn)行了相關(guān)搜索。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

僅納入同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的研究：采用LAMP、SAT、Xpert診斷肺結(jié)核、樣本為痰液、研究中報(bào)道了敏感度和特異度或可計(jì)算出敏感度和特異度及參比方法為痰培養(yǎng)(如羅氏培養(yǎng)，或BACTEC MGIT960)的研究。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

采用QUADAS-2工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估[16]。主要通過(guò)審查文獻(xiàn)中患者選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、患者流程和進(jìn)展情況來(lái)評(píng)估。上述所有4個(gè)方面在偏倚風(fēng)險(xiǎn)方面都會(huì)被評(píng)估，前3個(gè)方面在臨床適用性方面被評(píng)估，并以QUADAS-2量表中標(biāo)志性問(wèn)題的回復(fù)來(lái)確定各納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性(低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不明確)。

四、數(shù)據(jù)分析

采用Meta-disc 1.4軟件進(jìn)行此診斷性試驗(yàn)的Meta分析。首先使用森林圖來(lái)獲取該研究診斷準(zhǔn)確性的大致評(píng)估。

五、異質(zhì)性分析

1. 閾值效應(yīng)：探討異質(zhì)性是了解精確評(píng)估相關(guān)因素和統(tǒng)計(jì)不同研究的精確評(píng)估是否適當(dāng)?shù)年P(guān)鍵。在診斷試驗(yàn)中，引起異質(zhì)性的重要原因之一是閾值效應(yīng)。當(dāng)存在閾值效應(yīng)時(shí)，敏感度和特異度呈負(fù)相關(guān)(或敏感度與1-特異度呈正相關(guān))，其結(jié)果在受試者工作曲線(receiver operating curve，ROC)平面圖上呈“肩臂狀分布”。當(dāng)正相關(guān)系數(shù)大于0.6時(shí)有較強(qiáng)的閾值效應(yīng)，反之，如小于0.6，敏感度和特異度的合并分析結(jié)果是可靠的。

2. 非閾值效應(yīng)：在診斷試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，除了閾值效應(yīng)引起研究間異質(zhì)性外，其他原因如人群、試驗(yàn)條件、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)等亦可引起研究間異質(zhì)性。筆者采用診斷比值比(DOR)的Cochran-Q檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)是否存在由非閾值效應(yīng)引起的變異，另外還通過(guò)以下2個(gè)方面來(lái)判斷：(1)肉眼看森林圖中與垂直線的偏離；(2)不一致指數(shù)(I2)，根據(jù)Cochrane網(wǎng)上異質(zhì)性檢測(cè)手冊(cè)，I2可定量分析異質(zhì)性。0%～50%為異質(zhì)性不明顯，50%～70%為中度異質(zhì)性，大于70%則為明顯異質(zhì)性。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略首先檢索出462篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中LAMP 116篇，SAT 83篇，Xpert 263篇，回顧摘要后剔除并非針對(duì)3種診斷方法的敏感度和特異度的研究384篇，全文回顧剩余文獻(xiàn)并剔除樣本非痰、肺外結(jié)核等研究53篇，最終納入25篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析(圖1)。按照擬定效應(yīng)指標(biāo)提取出各文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)(表1)。

表1 納入研究的基本信息

續(xù)表1

注 TP：真陽(yáng)性；FP：假陽(yáng)性；FN：假陰性；TN：真陰性；Boehme等[27-28]在2010年和2011年分別進(jìn)行了兩項(xiàng)多中心研究，由于對(duì)納入的不同患者分別報(bào)道了檢測(cè)結(jié)果(即TP、FP、FN、TN)，根據(jù)其不同的患者組別分別進(jìn)行了a、b、c、d、e、f的編號(hào)

圖1 各原始研究納入流程

二、3種方法診斷的敏感度和特異度

圖2 LAMP診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度

圖4 Xpert診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度

從森林圖上直觀發(fā)現(xiàn)LAMP診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為93%(95%CI：92%～95%)、94%(95%CI：92%～95%)(圖2)。SAT診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為96%(95%CI：94%～98%)、88%(95%CI：85%～90%)(圖3)，且各研究大多未明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，在敏感度方面更為明顯。Xpert診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為89%(95%CI：87%～90%)、98%(95%CI：98%～99%)(圖4)。3種檢測(cè)方法的敏感度和特異度相應(yīng)I2值均在80%以上(LAMP診斷的敏感度和特異度相應(yīng)的I2值分別為85.8%和90.3%，SAT診斷的敏感度和特異度相應(yīng)的I2值分別為83.0%和89.6%，Xpert診斷的敏感度和特異度相應(yīng)的I2值分別為90.8%和88.5%)，這提示存在明顯異質(zhì)性。

三、異質(zhì)性分析

3種診斷方法的敏感度和特異度Meta分析結(jié)果都有著較高的I2值，這提示研究間存在異質(zhì)性，因此直接在此基礎(chǔ)上進(jìn)行匯總分析的可靠程度頗受質(zhì)疑，為此，筆者從閾值效應(yīng)及區(qū)組分析上來(lái)探討其異質(zhì)性的可能來(lái)源。

1. 閾值效應(yīng)分析：真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率間的Spearman等級(jí)相關(guān)性分析結(jié)果表明：3種診斷方法均不存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，這提示并非閾值效應(yīng)導(dǎo)致了異質(zhì)性(表2)。

表2 Spearman 等級(jí)相關(guān)性分析

2. ROC曲線：3種診斷方法的ROC曲線均未顯示明顯的肩臂狀分布，這提示并無(wú)明顯的閾值效應(yīng)存在。

3.DOR的Cochran-Q檢驗(yàn)：3種診斷方法的DOR的Cochran-Q檢驗(yàn)均提示非閾值效應(yīng)導(dǎo)致了異質(zhì)性(圖5～7)。

四、區(qū)組分析

1. LAMP區(qū)組分析：痰涂片陽(yáng)性組，從森林圖中發(fā)現(xiàn)在痰涂片陽(yáng)性組分析中，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為2.6%、38.4%(圖8)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的敏感度和特異度匯總則分別為98%(95%CI：97%～99%)、68%(95%CI：55%～80%)。

痰涂片陰性組，從森林圖上發(fā)現(xiàn)LAMP在痰涂片陰性組中診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為72%(95%CI：64%～79%)、93%(95%CI：91%～94%)，少數(shù)研究明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，同時(shí)，無(wú)論是敏感度還是特異度，其相應(yīng)I2值均在80%以上(圖9)，這提示存在明顯異質(zhì)性。

靶向序列為16S RNA，從森林圖發(fā)現(xiàn)LAMP在靶向序列為16S RNA組中診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為97%(95%CI：95%～99%)、91%(95%CI：87%～94%)，少數(shù)研究明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，同時(shí)，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為60.6%、91.3%(圖10)。

圖5 Xpert診斷比值比的Cochran-Q檢驗(yàn)

圖6 LAMP診斷比值比的Cochran-Q檢驗(yàn)

圖7 SAT診斷比值比的Cochran-Q檢驗(yàn)

圖8 LAMP檢測(cè)痰涂片陽(yáng)性組的敏感度和特異度

圖9 LAMP檢測(cè)痰涂片陰性組的敏感度和特異度

圖10 LAMP檢測(cè)靶向序列為16S RNA組的敏感度和特異度

2. Xpert區(qū)組分析：HIV陽(yáng)性組，從森林圖上發(fā)現(xiàn)Xpert在HIV陽(yáng)性組中診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為79%(95%CI：71%～86%)、99%(95%CI：97%～99%)，多數(shù)研究均未明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，同時(shí)，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為72.9%、64.4%(圖11)。

HIV陰性組，從森林圖上發(fā)現(xiàn)Xpert在HIV陰性組中診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為72%(95%CI：62%～80%)、99%(95%CI：97%～99%)，多數(shù)研究均未明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，且就本區(qū)組而言，納入研究的診斷敏感度普遍偏低(28%～72%)。同時(shí)，敏感度和特異度相應(yīng)的I2值分別為49.6%、64.5%(圖12)。

從痰涂片陰性組的森林圖發(fā)現(xiàn)，Xpert診斷肺結(jié)核的合并敏感度和特異度分別為59%(95%CI：51%～67%)、98%(95%CI：97%～99%)，多數(shù)研究均明顯偏離其合并預(yù)測(cè)值，同時(shí)，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為66.7%、93.3%(圖13)。

五、原始研究質(zhì)量評(píng)估

幾乎所有的納入文獻(xiàn)均有著較低的偏差風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性擔(dān)憂(表3)。但是LAMP和SAT在患者納入上均未提及是否連續(xù)或隨機(jī)納入，但在參考方法及患者流向上都有著低偏差風(fēng)險(xiǎn)。

圖11 Xpert檢測(cè)HIV陽(yáng)性組的敏感度和特異度

圖12 Xpert檢測(cè)HIV陰性組的敏感度和特異度

圖13 Xpert檢測(cè)痰涂片陰性組的敏感度和特異度

原始研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)適用性患者選擇待檢測(cè)試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)患者流程和進(jìn)展患者選擇待檢測(cè)試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)Sekadde2013[17]低低低低低低低Rachow2012[18]低低低不明確不明確低低Myneedu2014[19]不明確低低低低低低Rachow2011[20]低低低不明確不明確低低Nicol2011[21]低低低低低低低Helb2010[22]低低低不明確低低低Kurbatova2013[23]低低低不明確低低低Sohn2014[24]低低低低低低低Zar2013[25]低低低低低低低Hanrahan2013[26]低低低低低低低Boehme2010a[27]低低低低低低低Boehme2010b[27]低低低低低低低Boehme2010c[27]低低低低低低低Boehme2010d[27]低低低低低低低Boehme2010e[27]低低低低低低低Boehme2011a[28]低低低低低低低Boehme2011b[28]低低低低低低低Boehme2011c[28]低低低低低低低Boehme2011d[28]低低低低低低低Boehme2011e[28]低低低低低低低

續(xù)表3

討 論

筆者進(jìn)行了此Meta分析研究，以對(duì)比Xpert、LAMP及SAT診斷傳染性肺結(jié)核的敏感度和特異度。在最初研究設(shè)計(jì)時(shí)，筆者主要還是想更多注重國(guó)際期刊上發(fā)表的文獻(xiàn)，或者在PubMed上有英文摘要的核心期刊。檢索所得Xpert、LAMP相關(guān)文獻(xiàn)量頗為豐富，而SAT相關(guān)文獻(xiàn)偏少。鑒于SAT技術(shù)是國(guó)內(nèi)自主技術(shù)，筆者還在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)上進(jìn)行了檢索。隨后筆者分別對(duì)3種技術(shù)進(jìn)行了匯總分析，森林圖上首先發(fā)現(xiàn)3種方法各自納入的研究均有著較高且相似的敏感度和特異度，僅有少數(shù)研究明顯偏離匯總預(yù)測(cè)值；進(jìn)一步匯總3種方法的敏感度和特異度亦相似，這似乎可以認(rèn)為三者在診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性上可相互匹敵。但是，不容忽視的是三者無(wú)論是敏感度還是特異度，其相應(yīng)的I2值大多在80%以上，提示Meta分析中納入的研究間存在著較大的異質(zhì)性，單純匯總這些結(jié)果顯然是莽撞的。過(guò)去已有不少針對(duì)Xpert和LAMP的Meta分析的研究。Walusimbi等[39]分析研究了Xpert診斷痰涂片陰性肺結(jié)核患者的敏感度和特異度，其相應(yīng)的I2值分別為70.8%、69.7%，作者根據(jù)HIV狀態(tài)進(jìn)行了區(qū)組分析，結(jié)果其相應(yīng)的I2值分別為33.6%、9.3%，說(shuō)明痰涂片結(jié)果是導(dǎo)致其異質(zhì)性的原因之一。

筆者仔細(xì)尋找了3種診斷方法Meta分析的異質(zhì)性來(lái)源，但Spearman 等級(jí)相關(guān)性分析和ROC曲線觀察均提示不存在明顯的閾值效應(yīng)，這表明研究的異質(zhì)性來(lái)源于非閾值效應(yīng)。事實(shí)上，鑒于LAMP和SAT的相關(guān)報(bào)道相對(duì)少于Xpert，且其采用樣本多為痰液，3種檢測(cè)方法的研究中筆者僅納入了相對(duì)單純的報(bào)道，而那些樣本為支氣管肺泡灌洗液、腦脊液，或肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核的研究則排除在外，但結(jié)果仍有較大的異質(zhì)性，反過(guò)來(lái)可以表明人為控制的因素可能對(duì)研究間異質(zhì)性的貢獻(xiàn)并不大。結(jié)合以往的文獻(xiàn)報(bào)道，筆者著重按照痰涂片結(jié)果、HIV感染狀態(tài)對(duì)LAMP和Xpert進(jìn)行了區(qū)組分析。發(fā)現(xiàn)在LAMP痰涂片陽(yáng)性組中，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為2.6%、38.4%，痰涂片陰性組中其相應(yīng)I2值均在80%以上，這提示了痰涂片狀態(tài)是導(dǎo)致LAMP診斷肺結(jié)核研究間異質(zhì)性的重要來(lái)源。而在16S RNA的區(qū)組分析中，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值仍較高，這提示靶向序列也是導(dǎo)致LAMP異質(zhì)性的重要來(lái)源。在Xpert方法HIV陰性組中，敏感度和特異度的相應(yīng)I2值分別為49.6%、64.5%，HIV陽(yáng)性組中相應(yīng)I2值分別為72.9%、64.4%，較總體分析中的90.8%、88.5%亦有明顯降低，這支持HIV狀態(tài)影響Xpert診斷肺結(jié)核的研究間異質(zhì)性的推測(cè)。而SAT由于納入文獻(xiàn)較少，且未對(duì)痰涂片結(jié)果、HIV感染等進(jìn)行區(qū)分報(bào)道，筆者并未對(duì)其進(jìn)行區(qū)組分析。但與LAMP一樣同為恒溫核酸擴(kuò)增，推測(cè)痰涂片結(jié)果、HIV感染亦在其異質(zhì)性中扮演了重要角色。

在LAMP涂片陽(yáng)性組中，敏感度匯總則為98%(95%CI：97%～99%)，這表明其對(duì)涂陽(yáng)患者的極高敏感度。筆者沒有對(duì)Xpert進(jìn)行涂陽(yáng)區(qū)組分析，因?yàn)樗{入的研究幾乎都檢測(cè)出了涂陽(yáng)樣本，這也肯定了Xpert對(duì)涂陽(yáng)患者的極高敏感度。

在Xpert 涂片陰性組中，筆者發(fā)現(xiàn)其敏感度在28%～72%之間，較Xpert整體分析明顯降低，這提示該法對(duì)痰涂片陰性患者的診斷價(jià)值偏低。而LAMP涂片陰性組中，敏感度在55%～100%之間，合并敏感度為72%(95%CI：64%～79%)，提示對(duì)于涂片陰性的患者，LAMP似乎更有優(yōu)勢(shì)。

需要提及的是，Boehme等[28]和Rachow 等[18]的研究中分別報(bào)道了44%、43%的Xpert診斷肺結(jié)核的敏感度，前者研究國(guó)家是加拿大，屬于結(jié)核病低發(fā)病率的國(guó)家，而后者研究的是平均年齡僅為38.4個(gè)月的兒童。Bates等[40]采用胃灌洗液調(diào)查了Xpert診斷兒童肺結(jié)核的敏感度，結(jié)果敏感度僅為65%，這提示低發(fā)病率、幼齡兒童可能降低Xpert診斷的敏感度。

這些區(qū)組分析雖然反映出了涂片狀態(tài)、HIV感染等對(duì)異質(zhì)性的一定貢獻(xiàn)，但總體結(jié)果仍然欠佳，即區(qū)組中仍然存在較大的異質(zhì)性。其后筆者嘗試根據(jù)研究人種、地域進(jìn)行分組，但區(qū)組化后的研究甚少，筆者認(rèn)為結(jié)果欠穩(wěn)健而未采用。不管怎樣，對(duì)本研究中的異質(zhì)性筆者也自認(rèn)為欠佳，但畢竟不同于隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析，雖匯總結(jié)果提示較大異質(zhì)性，但各具體原始研究中對(duì)診斷敏感度和特異度都報(bào)道了較高的、且頗為一致的結(jié)果，因此筆者認(rèn)為將其表述出來(lái)對(duì)指導(dǎo)臨床具有價(jià)值。

雖然SAT的匯總分析研究發(fā)現(xiàn)有較大的異質(zhì)性，但各項(xiàng)研究均報(bào)道了較高的敏感度和特異度，這還是肯定了其對(duì)肺結(jié)核診斷的價(jià)值。遺憾的是該檢測(cè)方法開展時(shí)間不長(zhǎng)，研究數(shù)量較少，未能進(jìn)行區(qū)組分析以對(duì)其異質(zhì)性進(jìn)行探索。

不管怎樣，此次Meta分析所納入的Xpert、LAMP和SAT相關(guān)研究都報(bào)道了較高且相似的肺結(jié)核診斷的敏感度和特異度，肯定了其各自在肺結(jié)核診斷領(lǐng)域中的價(jià)值。痰涂片結(jié)果和HIV感染可能是導(dǎo)致其研究間異質(zhì)性的重要來(lái)源。Xpert方法已經(jīng)得到了WHO的認(rèn)可，其對(duì)涂陽(yáng)樣本有著良好的診斷敏感度和特異度。但對(duì)于涂陰樣本、結(jié)核病低發(fā)病率地區(qū)及幼齡兒童的肺結(jié)核診斷敏感度則稍為遜色。而同為恒溫核酸擴(kuò)增的LAMP和SAT亦有著較高的敏感度和特異度，尤其是LAMP在診斷涂陽(yáng)樣本中表現(xiàn)出了與Xpert相當(dāng)?shù)母呙舾卸?，在涂陰樣本中似乎還要優(yōu)于Xpert，其低成本的優(yōu)勢(shì)將有望在發(fā)展中國(guó)家中推廣。而SAT研究的匯總分析雖有著較大異質(zhì)性，但各項(xiàng)研究均呈現(xiàn)出了幾乎類似的高敏感度和特異度，相信隨著這兩種恒溫核酸擴(kuò)增研究的豐富，其診斷肺結(jié)核的價(jià)值將得到更多的肯定。

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(本文編輯：郭萌)

Meta-analysis of three multiplex PCR for pulmonary tuberculosis diagnosis

ZHANGQing,YANLi-ping.

TuberculosisClinicandResearchCenter,ShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200433,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGQing,Email:zhqi709851@sohu.com

Objective To compare the sensitivity and specificity of loop-mediated isothermal amplification (LAMP), simultaneous amplification and testing (SAT), and Xpert MTB/RIF for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Methods Meta-analysis of previous studies of LAMP, SAT, and Xpert MTB/RIF for the diagnosis of pulmonary tuberculosis that used laboratory culturing as the reference method. Results In 25 previous studies, the pooled sensitivity and specificity of the diagnosis of tuberculosis was 93% (95%CI: 92%-95%) and 94% (95%CI: 92%-95%) for LAMP, 96% (95%CI: 94%-98%) and 88% (95%CI: 85%-90%) for SAT, and 89% (95%CI: 87%-90%) and 98% (95%CI: 98%-99%) for Xpert MTB/RIF, respectively. The inconsistence index (I2) values for the pooled data were >80%, indicating significant heterogeneity. Further subgroup analysis stratified by smear or HIV condition was performed. In the smear-positive subgroup analysis of LAMP, the sensitivity increased from 93% to 98% (95%CI：97%-99%；I2=2.6%),and the specificity was 68% (95%CI: 55%-80%;I2=38.4%). In the HIV-negative subgroup analysis for Xpert MTB/RIF, the pooled sensitivity and specifi-city were 72% (95%CI: 62%-80%;I2=49.6%) and 99% (95%CI: 97%-99%;I2=64.5%), respectively. Conclusion LAMP, SAT and Xpert MTB/RIF had comparably high levels of sensitivity and specificity for the diagnosis of tuberculosis. However, the results of these tests should be interpreted with caution because each has previously demonstrated significant heterogeneity, which may be related to variation in the smear or HIV status of patients.

Tuberculosis, pulmonary; Diagnosis; Nucleic acid amplification techniques; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.015

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心

張青，Email：zhqi709851@sohu.com

2016-09-27)