兩證型老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包效果評價(jià)

方 銳 胡鏡清 王傳池 楊 燕 葛金文

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310018)

·心、腦血管及代謝性疾病·

兩證型老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包效果評價(jià)

方 銳 胡鏡清1王傳池2楊 燕3葛金文4

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310018)

目的 探討兩證型(血瘀證&痰濕證)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包的有效性及安全性。方法 采用自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對61例兩證型(血瘀證&痰濕證)老年波動(dòng)性高血壓患者實(shí)施干預(yù)服務(wù)包干預(yù)。觀察干預(yù)前、后的血壓變異性、患者自我監(jiān)測血壓、中醫(yī)證候量化積分與杜氏高血壓量表積分等指標(biāo)及干預(yù)期間的不良反應(yīng)，并進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查。結(jié)果 干預(yù)8 w后，61例患者意向性治療(ITT)分析顯示血瘀證及痰濕證患者收縮壓晨峰值(SBPMS)較干預(yù)前顯著下降(P<0.05)，中醫(yī)證候量化積分及杜氏高血壓量表積分較干預(yù)前未見明顯變化(P>0.05)；46例患者方案數(shù)據(jù)(PP)分析顯示血瘀證組患者收縮壓晨峰值(SBPMS)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDBP-SD)及夜間血壓變異系數(shù)(nSBP-CV、nDBP-CV)較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；痰濕證組患者白晝舒張壓平均值(dDBP)、SBPMS、全天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hDBP-SD)及白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDBP-SD)較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)；兩組患者未見明顯不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)無異常。結(jié)論 老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包可以安全有效地改善兩證型(血瘀證&痰濕證)患者血壓變異性。

高血壓；血壓變異性

受年齡的增長及血管硬化等原因影響，老年高血壓常存在著血壓波動(dòng)大、脈壓增大、晨峰高血壓現(xiàn)象及合并病較多等臨床特點(diǎn)〔1〕。近年Lancet、Hypertension及Lancet Neurology等〔2～4〕幾大雜志發(fā)表的多篇文章認(rèn)為血壓變異性(BPV)能夠預(yù)測腦卒中、冠心病等血管意外事件，并且是獨(dú)立于平均血壓之外的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。當(dāng)BPV(或血壓波動(dòng)性)超過正常范圍(動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測正常值為24 h平均值<130/80 mmHg，晝間平均值<135/85 mmHg，夜間平均值<120/70 mmHg，收縮壓晨峰值<55 mmHg)即稱為“波動(dòng)性高血壓”〔5〕，老年波動(dòng)性高血壓的綜合干預(yù)理應(yīng)是根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，在關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，保持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動(dòng)，積極防控靶器官損害及心腦血管事件的發(fā)生。服務(wù)包(service package)起源于商業(yè)服務(wù)管理，是指在特定環(huán)境下提供的一系列產(chǎn)品和服務(wù)的組合，由支持性設(shè)施在內(nèi)的輔助物品實(shí)現(xiàn)的顯性和隱性服務(wù)構(gòu)成的“包”〔6〕。世界銀行于1993年首先在《世界發(fā)展報(bào)告》〔7〕中提出了基于成本-效益分析，針對慢性病、傳染病等的“基本衛(wèi)生服務(wù)包”框架。近年已有政府和學(xué)者開始著手于國家、部分省市級層面的慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的頂層設(shè)計(jì)并形成了指導(dǎo)意見〔8～10〕，但目前關(guān)于老年波動(dòng)性高血壓的社區(qū)干預(yù)服務(wù)包效果評價(jià)的研究少見報(bào)道。

課題組針對老年社區(qū)前期參加健康監(jiān)測的老年高血壓患者存在的BPV異常的問題，研制以科研單位設(shè)計(jì)與指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施為主、患者配合參與的干預(yù)服務(wù)包。在前期研究中，發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年高血壓血瘀證和痰濕證患者較其他證型的心血管預(yù)后差，且合并心腦血管意外事件者較多〔11〕，因此本研究旨在通過自身前后對照試驗(yàn)，觀察兩證型(血瘀證&痰濕證)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年3～6月北京市匯晨老年社區(qū)參加課題組《健康監(jiān)測調(diào)查問卷》，符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)且入組時(shí)BPV異常的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年WHO/國際高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南〔12〕及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)(2011版)》〔13〕的老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲、在未使用降壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可定義為老年高血壓，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也仍診斷為老年高血壓；并且合并BPV異常(收縮壓晨峰值≥55 mmHg，或者動(dòng)態(tài)血壓值為24 h平均值≥130/80 mmHg，白晝平均值≥135/85 mmHg，夜間平均值≥120/70 mmHg)者。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔14〕中血瘀證和高血壓痰濕壅盛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由4位中醫(yī)師同時(shí)對患者的癥狀/體征和舌脈象進(jìn)行中醫(yī)辨證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲，性別不限；②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)或者既往經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為高血壓病者、現(xiàn)仍在服用降壓藥者；③BPV常者；④符合血瘀證、痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑤自愿參加并與研究者合作，并簽署書面知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肌梗死、腦梗死、腦出血等心腦血管疾病急性發(fā)作期者；②合并有肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③患有精神疾病或意識(shí)不清者；④未配合課題組調(diào)查員行中醫(yī)相關(guān)癥狀、舌脈象采集者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑥行動(dòng)嚴(yán)重不便者；⑦未簽署知情同意書者。

1.4 倫理審查及一般資料 本研究于2013年12月通過了中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查(審查批件號2013EC121-01)，所有入組的患者均簽署知情同意書。本試驗(yàn)共有61例患者入組觀察，血瘀證組36例、痰濕證組25例，兩組患者年齡、診室血壓、病程分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。兩組患者均有合并冠心病、糖尿病、高脂血癥及腦梗死等情況，兩組合并病的分布情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者常見合并病分布情況(n)

1.5 試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)時(shí)點(diǎn) 試驗(yàn)采用自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，干預(yù)時(shí)間為8 w(2014年1～3月)。評價(jià)時(shí)點(diǎn)為入組時(shí)(第1周)和第8周末。

1.6 干預(yù)服務(wù)包具體措施 所有入組患者接受“老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包”干預(yù)，即在不改變原服用降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，接受高血壓健康教育(講座或防治手冊)，加服中成藥(血瘀證組加服血府逐瘀丸、痰濕證組加服半夏天麻丸)，患者自我監(jiān)測血壓管理及帶教健身氣功六字訣鍛煉。

1.6.1 健康宣教 所有入組患者接受1次/w 30 min/次的健康小講堂的宣教，具體宣教內(nèi)容包括波動(dòng)性高血壓的含義及其危害、定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及日常自我血壓監(jiān)測管理的必要性、針對性的行為糾正和健康生活方式指導(dǎo)〔遵循《中國高血壓防治指南(2010版)》中防治眩暈(高血壓)的非藥物治療措施〔15〕〕；防治BPV異常的降壓藥物及非藥物治療的選擇；高血壓及其常見合并病的飲食調(diào)養(yǎng)、腧穴按摩保健等。

1.6.2 降壓藥 患者維持原有降壓藥物不改變。

1.6.3 中成藥 血瘀證型患者加服血府逐瘀丸(哈藥集團(tuán)世一堂制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z23020167，9g*10丸?？诜?～2丸/次，2次/d，空腹溫水送服)；痰濕證型患者加服半夏天麻丸〔太極集團(tuán)四川綿陽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20055202，6 g/袋*8袋，口服，6 g(1袋)/次，2次/d，空腹溫水送服〕。

1.6.4 患者自我監(jiān)測血壓管理 每周發(fā)放高血壓患者自我管理血壓記錄表，并培訓(xùn)入組患者正確測量血壓的方法(患者自備有電子血壓計(jì)，課題組成員負(fù)責(zé)對血壓計(jì)校正)，囑咐其每天早晚各測量一次血壓，并將血壓值及每天服用降壓藥物時(shí)間及劑量如實(shí)填入記錄表(尤其是治療的第1周及第8周)。

1.6.5 健身氣功六字訣 每周組織所有參與者進(jìn)行2次，30 min/次的健身氣功六字訣的習(xí)練(噓字功養(yǎng)肝氣、呵字功補(bǔ)心氣、呼字功培脾氣、呬字功補(bǔ)肺氣及吹字功補(bǔ)腎氣)。

1.7 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.7.1 療效性指標(biāo)與安全性指標(biāo) ①主要療效指標(biāo)：血壓變異性相關(guān)指數(shù)〔24 h、白天及夜間血壓平均值(Mean)，收縮壓晨峰值(SBPMS)，動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD)與變異系數(shù)(CV，SD/Mean)〕。②次要療效指標(biāo)：患者自測血壓(每周血壓平均值)、中醫(yī)證候量化積分與杜氏高血壓量表。③ 安全性指標(biāo)：血、尿常規(guī)及肝腎功能。

1.7.2 指標(biāo)檢測方法 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(24 h ABPM)采用美高儀MGY-ABP1型24 h ABPM系統(tǒng)，無創(chuàng)型攜帶式袖帶血壓儀，袖帶縛于患者左上臂，以(7：01 am～22：00 pm)為日間，每30 min測壓1次；以(22：01 pm～次日7：00 am)為夜間，每60 min測壓1次。計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)剔除無效數(shù)據(jù)，記錄結(jié)果必須24 h無中斷和達(dá)到應(yīng)測次數(shù)(可讀數(shù)據(jù))的80%以上為監(jiān)測合格，否則重新測量。前后2次ABPM要求生活作息節(jié)律一致；24 h ABPM儀由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院與望京醫(yī)院心功能室提供。安全性指標(biāo)血、尿常規(guī)檢查、肝腎功能采用德國cobas6000 C501羅氏全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(由迪安診斷技術(shù)股份有限公司獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測)。

1.8 合并用藥與不良事件記錄 治療過程中原則上不得再行服用其他降壓藥物或中藥，治療基礎(chǔ)疾病如腦卒中、糖尿病、冠心病等藥物，長期服用且病情穩(wěn)定者，可繼續(xù)服用，但需記入合并用藥表；基礎(chǔ)病情不穩(wěn)定者，入組時(shí)予以剔除。

與試驗(yàn)藥物肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)的不良事件均應(yīng)判斷為不良反應(yīng)。對于輕度不良反應(yīng)者可忍受且不影響治療的，不需要特別處理，記入不良反應(yīng)記錄表，繼續(xù)觀察；中重度不良反應(yīng)者，難以忍受，需要撤藥或做特殊處理，停止本項(xiàng)研究，記入不良反應(yīng)表。無論不良事件或不良反應(yīng)是否與試驗(yàn)用藥相關(guān)，均應(yīng)在臨床試驗(yàn)觀察表(CRF)中予以記錄，以便分析不良反應(yīng)與試驗(yàn)藥物的相關(guān)性。

1.9 質(zhì)量控制 ①由主要研究者對課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)與記錄方式。②針對24 h ABPM儀器使用及相關(guān)量表填寫的相關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)。③課題組成員應(yīng)按CRF填寫要求，如實(shí)、詳細(xì)填寫，以確保內(nèi)容真實(shí)、可靠；每個(gè)入選研究對象必須完成CRF表。④研究中所有觀察結(jié)果和發(fā)現(xiàn)都應(yīng)加以核實(shí)，以保證數(shù)據(jù)的可靠性，確保研究中各項(xiàng)結(jié)論來源于原始數(shù)據(jù)。⑤提高受試者依從性的措施：課題組成員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行知情同意書，耐心向受試者做好解釋和教育工作，使其充分理解以便于更好地配合研究。⑥ 針對可能發(fā)生的脫落，積極采取措施，嚴(yán)格控制病例脫落率。剔除指入組后有2次及以上未參加健康小課堂者、3次及以上未參加氣功六字訣鍛煉者、服用中成藥藥量不足應(yīng)服藥量的80%以上者，以及中途停止原有降壓方案藥物與加服藥物者。剔除病例應(yīng)說明原因，保留CRF記錄備查。

2 結(jié) 果

2.1 病例脫落情況 入組后，剔除病例3例(因合并病加重加服藥物)，脫落病例12例(其中2例因頭痛加重、胃部不適，6例因中斷取藥，4例未參加末次體檢)，最終完成觀察的合格病例46例；對入組的61例數(shù)據(jù)進(jìn)行ITT分析，對完成觀察的46例數(shù)據(jù)(血瘀證組26例、痰濕證組20例)進(jìn)行PP分析。

2.2 BPV指標(biāo)比較

2.2.1 動(dòng)態(tài)血壓平均值比較 ITT分析示血瘀證及痰濕證患者干預(yù)后SBPMS較干預(yù)前有明顯下降(P<0.05)，兩組患者干預(yù)后24 h、白晝及夜間動(dòng)態(tài)血壓均值較前無明顯變化(P>0.05)；PP分析示兩組患者干預(yù)后24 h、白晝及夜間的收縮壓平均值和舒張壓平均值較干預(yù)前均有一定程度的下降，僅有痰濕證組白晝舒張壓平均值(dDBP)較前有明顯下降 (P<0.05)，其余指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著(P>0.05)；干預(yù)后血瘀證組及痰濕證組的收縮壓晨峰值(SBPMS)較干預(yù)前有顯著性下降(P<0.05)。見表3。

2.2.2 動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較 ITT分析示兩組患者干預(yù)后24 h、白晝及夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差較前無明顯變化(P>0.05)；PP分析示兩組患者干預(yù)后24 h、白晝及夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差較前有下降；經(jīng)配對t檢驗(yàn)，其中血瘀證組夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDBP-SD)較前顯著下降(P<0.05)；而痰濕證組全天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 h DBP-SD)、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDBP-SD)較前有顯著降低(P<0.05)；兩組患者其他動(dòng)態(tài)血壓變異指標(biāo)干預(yù)前、后差異均不明顯(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓平均值比較±s,mmHg)

與血瘀證組治療前比較：1)P<0.05；與痰濕證組治療前比較：2)P<0.05；下表同

表4 兩組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較±s,mmHg)

2.2.3 動(dòng)態(tài)血壓變異系數(shù)比較 ITT分析示兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)血壓變異系數(shù)較前無明顯變化(P>0.05)；PP分析示干預(yù)后兩組患者血壓變異系數(shù)均較前有降低；經(jīng)配對t檢驗(yàn)，血瘀證組夜間血壓變異系數(shù)(nSBP-CV、nDBP-CV)較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)；干預(yù)前后兩組患者其他血壓變異系數(shù)指標(biāo)差異不明顯(P>0.05)。見表5。

2.3 家庭自測血壓均值對比 將兩組患者的第1周和第8周的自測血壓值的平均值進(jìn)行前后對比，ITT分析與PP分析示兩組患者干預(yù)后長時(shí)血壓較前降低；但經(jīng)t檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)家庭自測血壓均值干預(yù)前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表6。

2.4 中醫(yī)證候量化積分及杜氏高血壓生活質(zhì)量量表積分比較 ITT分析示兩組患者干預(yù)后中醫(yī)證候量化積分及杜氏高血壓生活質(zhì)量量表積分較前無明顯變化(P>0.05)；PP分析示兩組患者干預(yù)后中醫(yī)證候量化積分較前均降低；經(jīng)t檢驗(yàn)分析，兩組患者干預(yù)后血瘀證組與痰濕證組積分較干預(yù)前未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表7。杜氏高血壓生活質(zhì)量量表可用于全面評價(jià)高血壓患者的健康狀況，包括生理癥狀、軀體化癥狀及睡眠狀況等11個(gè)維度〔16〕。ITT分析與PP分析示干預(yù)后兩組患者杜氏高血壓量表積分的總分、生理癥狀、軀體癥狀、睡眠狀況分?jǐn)?shù)較干預(yù)前有提高，但其積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而其他維度(性功能失調(diào)、生氣或活力、焦慮、壓抑、強(qiáng)迫狀況、人際關(guān)系敏感、工作狀態(tài)、敵對方面)未發(fā)現(xiàn)變化，故在此不做描述。見表8。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者干預(yù)后安全性指標(biāo)血、尿常規(guī)，肝、腎功能均無異常。干預(yù)實(shí)施期間血瘀證組有1例患者服藥后出現(xiàn)輕度惡心，胃部不適；有1例踝部輕度浮腫，2例患者均可耐受，未停止參與干預(yù)方案。痰濕證組有1例患者服藥出現(xiàn)大便次數(shù)增多，未停藥，1 w以內(nèi)該癥狀自行消失。

表5 兩組患者治療前后動(dòng)態(tài)血壓變異系數(shù)比較±s)

表6 兩組患者家庭自測血壓均值比較±s，mmHg)

表7 兩組患者中醫(yī)證候量化積分前后比較±s)

表8 兩組患者杜氏高血壓生活質(zhì)量量表積分前后比較±s)

3 討 論

3.1 老年波動(dòng)性高血壓/BPV異常的危害及其干預(yù)的意義 引起波動(dòng)性高血壓/BPV異常的機(jī)制目前尚不明確，近年國內(nèi)外研究認(rèn)為BPV異常與體液因子、神經(jīng)反射及血管受體等方面密切相關(guān)〔5〕。高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的“心血管綜合征”，在微循環(huán)障礙與血流動(dòng)力學(xué)異常的情況下，BPV增高造成血管結(jié)構(gòu)異化，血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增生、管壁肥厚，繼而血管壁張力降低，使得管壁脂蛋白沉積，日久損害血管內(nèi)皮功能，同時(shí)脂質(zhì)不斷浸潤血管壁，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，因此高血壓病患者較常見血栓栓塞及血脂升高等靶器官損害與心腦血管事件〔17〕。根據(jù)課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，即便是在一些知曉率較高，治療依從性較好，基礎(chǔ)血壓控制較好的社區(qū)老年高血壓人群中，波動(dòng)性高血壓/BPV異常仍然是醫(yī)患雙方反映的重要問題。這或許是引發(fā)或加重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及靶器官損害的危險(xiǎn)信號。因此本課題初步制定了包含健康教育、藥物治療、患者自我血壓監(jiān)測管理及運(yùn)動(dòng)療法等綜合干預(yù)措施的社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包。

3.2 社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包的作用制 在社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包中，降壓藥鈣離子拮抗劑(CCB)或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、中成藥血府逐瘀丸或半夏白術(shù)天麻湯可以明確降低異常增高的BPV。近年有關(guān)降壓藥物對BPV影響結(jié)果的研究中，關(guān)于CCB及ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多，研究認(rèn)為CCB及ACEI在穩(wěn)壓、改善靶器官損害的同時(shí)顯著降低BPV〔18〕。有研究表明活血化瘀方藥血府逐瘀丸可以降低高血壓病患者異常增高的BPV水平，同時(shí)還可明顯抑制血小板活化水平，改善其導(dǎo)致的血栓前狀態(tài)〔19〕。有學(xué)者提出痰濕不僅是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)還存在于高血壓病的全過程，有臨床研究表明經(jīng)方半夏白術(shù)天麻湯對痰濕型的女性更年期高血壓患者具有降低血脂及異常的BPV等作用〔20〕。

健康宣教、治療性生活方式改變與運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)措施是高血壓預(yù)防的基石。因此在社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包中，健康宣教及適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉是必不可少的。生活方式干預(yù)的主要措施包括減少鈉鹽攝入、限制酒精攝入、保持健康的體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。這些非藥物干預(yù)措施受到全世界各國高血壓防治指南的普遍重視〔21〕。健身氣功六字訣對老年人心血管自主神經(jīng)功能、身體機(jī)能及生存質(zhì)量有一定影響，其可能通過改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、改善血管順應(yīng)性而降低BPV〔22〕。另外家庭血壓監(jiān)測(HBPM)作為長時(shí)血壓變異的參數(shù)為2013 ESH/ESC高血壓管理指南所推崇，認(rèn)為HBPM的管理作用僅次于ABPM〔23〕。

本項(xiàng)研究中，PP分析表明社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包可以一定程度穩(wěn)定晨起血壓和夜間血壓；而對痰濕證主要對SBPMS、dDBP、24 h DBP-SD及dDBP-SD有較好改善，對控制晨峰高血壓及24 h舒張壓有一定意義；另外，兩組患者長時(shí)血壓指標(biāo)HBPM均有所下降，中醫(yī)證候與生活質(zhì)量上也有一定程度的改善。但I(xiàn)TT分析僅顯示患者SBPMS較干預(yù)前明顯下降。綜合ITT分析與PP分析結(jié)果，可認(rèn)為社區(qū)老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)對血壓變異性，特別是對收縮壓晨峰值的干預(yù)效果較為顯著。

3.3 本項(xiàng)研究的局限性 受研究場所與條件的限制，本項(xiàng)研究尚存在諸多不足之處：試驗(yàn)設(shè)計(jì)為自身前后對照試驗(yàn)，同期沒有設(shè)置平行對照組；樣本量較小，觀察時(shí)點(diǎn)較短，脫漏較多；還可能存在伴隨疾病、合并用藥與季節(jié)等混雜偏倚，且未考慮社區(qū)工作人員的執(zhí)行力度，患者治療依從性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等軟指標(biāo)對干預(yù)效果的影響。老年高血壓患者BPV的影響因素較多，其干預(yù)是一個(gè)極為復(fù)雜的問題。因此，老年波動(dòng)性高血壓干預(yù)服務(wù)包具體內(nèi)涵和干預(yù)措施還需進(jìn)一步優(yōu)化，其試驗(yàn)設(shè)計(jì)，操作規(guī)程和質(zhì)量控制仍需完善，評價(jià)方法和指標(biāo)也要根據(jù)臨床療效評價(jià)體系及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行綜合考慮，這些問題都將是本課題后續(xù)關(guān)于服務(wù)包的干預(yù)關(guān)鍵技術(shù)研究的重難點(diǎn)。

1 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2005;26(7)：478-84.

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8 國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》的通知〔EB/OL〕.http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581r/200910/fe1cdd87dcfa4622abca696c712d77e8.shtml.

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10 廣州市人民政府，廣州市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范(試行)的通知〔EB/OL〕.http：//sfzb.gzlo.gov.cn/sfzb/file.do?field=02626FE6914446C193D68FB6CDF44E4E.

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12 Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension〔J〕.Med J Aust，1999;171(9)：458-9.

13 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)(2011版)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2012;4(2)：31-9.

14 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73-5，380.

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22 曹麗鳳.完全呼吸及健身氣功·六字訣鍛煉對心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響〔D〕.濟(jì)南：山東師范大學(xué)，2011.

23 鄭信團(tuán)，凃人順，張國璽，等.六字訣對中老年人機(jī)能的影響的研究〔C〕.廈門：第五次全國中西醫(yī)結(jié)合養(yǎng)生學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2006：190-2.

〔2016-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

科技部國家“十二五”支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2012BAI25B00)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(No.201307003)

胡鏡清(1965-)，男，研究員，博士生導(dǎo)師，主要從事適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式特征的臨床研究方法學(xué)研究。

方 銳(1985-)，男，碩士，主要從事慢病健康管理的風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)評價(jià)研究。

R544

A

1005-9202(2017)02-0325-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.028

1 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

3 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 4 湖南中醫(yī)藥大學(xué)